靜脈血栓夏歷

1、下肢靜脈血栓下肢靜脈血栓 venous thrombosis 病例介紹 患者周月華，女，患者周月華，女，6868歲，歲，3 3 月月5 5日日2121:30:30洗澡時突發(fā)左下洗澡時突發(fā)左下 肢腫痛，活動受限，難以忍肢腫痛，活動受限，難以忍 受于受于3 3月月6 6日日1 1：3030來診。來診。 病例介紹 查體：查體： T：37.5，P：87次次/分，分，R：18次次/分，分，BP：167/84mmHg 心肺腹查體無異常。心肺腹查體無異常。 左下肢皮膚散在瘀斑樣改變，腫脹壓痛，張力高、皮溫不低。左下肢皮膚散在瘀斑樣改變，腫脹壓痛，張力高、皮溫不低。 足背動脈波動弱，未見明顯異常。足背動脈波動

2、弱，未見明顯異常。 病例介紹 肢體肢體 腿圍腿圍 左下肢左下肢 右下肢右下肢 髕骨上 5949 髕骨下 38.533 踝關(guān)節(jié) 23.522 病例介紹 既往史：既往史： 高血壓病史高血壓病史10年，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史年，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病史10年年 病例介紹 輔助檢查：輔助檢查： 血常規(guī)：白細胞血常規(guī)：白細胞 H 16.94109/L、中性粒細胞、中性粒細胞 H 0.710 血生化：鉀血生化：鉀3.00mmol/L、葡萄糖、葡萄糖13.59mmol/L 、肝腎功能未見異常。、肝腎功能未見異常。 凝血功能：血漿凝血功能：血漿D-二聚體二聚體3.346g/mL （正常值（正常值00.5g/mL） 下肢動靜

3、脈超聲示：下肢動脈粥樣硬化。左側(cè)髂外靜脈、股總靜脈、股淺下肢動靜脈超聲示：下肢動脈粥樣硬化。左側(cè)髂外靜脈、股總靜脈、股淺 靜脈及大隱靜脈近心端血栓形成。靜脈及大隱靜脈近心端血栓形成。 病例介紹 初步診斷：初步診斷： 下肢靜脈血栓 定義 治療 護理 下肢靜脈血栓 靜脈血栓初了解 靜脈血栓（venous thrombosis） 指在靜脈血流遲緩，血液高凝狀態(tài) 及血管內(nèi)膜損傷條件下，靜脈發(fā)生 急性非化膿性炎癥，并繼發(fā)血栓形 成的疾病。絕大多數(shù)靜脈血栓形成 發(fā)生在盆腔及下肢的深靜脈。 靜脈血栓初了解 癥狀：患肢的腫脹、疼痛，尤其是活動后患肢腫脹疼痛更加明顯，有些患者 因此而不敢下地活動。 若血栓蔓延整

4、個下肢深靜脈系統(tǒng)，使下肢深靜脈完全處于阻塞狀態(tài)，患肢張 力增高，小腿凹陷性浮腫顯著，腓腸肌飽滿，緊韌。 靜脈血栓初了解 若發(fā)病急驟，下肢廣泛粗腫，劇痛，股三角、腘窩、小腿均有明顯壓痛 ，常伴有發(fā)熱、脈率加快和患肢皮溫增高，又稱股白腫。 臨床上有極少數(shù)患者，下肢深靜脈及分支靜脈廣泛血栓形成，靜脈壓力 極高，對下肢靜脈回流造成嚴重的障礙，對下肢動脈造成壓迫，肢體動 脈強烈痙攣，導(dǎo)致肢體供血不足，稱為股青腫。 血液滯緩 靜脈壁的損傷 高凝狀態(tài) 發(fā)病病因 血液滯緩 見于長期臥床，手術(shù)以及肢體制動的病人。血流 速度減慢后，可使血液中的細胞成份停駐于血管壁： 首先是白細胞、然后是血小板，可以在血流的周圍層

5、 集聚；血小板沉積在血管內(nèi)膜上，可以構(gòu)成血栓形成 的核心。 靜脈壁的損傷 足以釀成靜脈壁損傷者，均有利于凝血致活酶的形成和血小板集聚，促使血栓形成 1、化學(xué)性損傷 經(jīng)淺靜脈注射有激惹性的溶液后，容易引起條索狀血栓性淺靜脈炎； 2、 機械性損傷 靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片均可誘致靜脈血栓形成； 3、 感染性損傷 化膿性血栓性靜脈炎可因靜脈周圍的感染灶所引起； 高凝狀態(tài) 妊娠、產(chǎn)后、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤等。由于血小板計妊娠、產(chǎn)后、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤等。由于血小板計 數(shù)升高，凝血因子含量升高，抗凝血因子活性降低而形數(shù)升高，凝血因子含量升高，抗凝血因子活性降低而形 成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。成血管內(nèi)異常

6、凝結(jié)形成血栓。 PS 任何一個單一因素往往都不足以 致病，必須是各種因素的組合， 尤其是血流緩慢和高凝狀態(tài)，才 可能引起血栓形成。而其中尤以 血液高凝狀態(tài)最為重要 靜脈血栓初了解 靜脈血栓初了解 靜脈血栓有三種類型： 紅血栓最為常見，組成比較均勻，血小板和白 細胞散在性分布在紅細胞和纖維素的膠狀塊內(nèi)； 白血栓基本由纖維素、白細胞和成層的血小板 組成，只有極少量紅細胞； 混合血栓由白血栓組成頭部，板層狀的紅血栓 和白血栓構(gòu)成體部、紅血栓或板層狀的血栓構(gòu)成尾 部。 血栓的分型 根據(jù)血栓發(fā)生的部位、病程及臨床分型分為以下三類： 1、中央型：血栓發(fā)生于髂-股靜脈，左側(cè)多于右側(cè)。起病急，髂窩 、股三角疼

7、痛，下肢腫脹明顯，皮溫以及體溫高。 2、周圍型：包括股靜脈及小腿深靜脈血栓的形成。前者表現(xiàn)為大腿 腫痛而下肢腫脹不嚴重；后者表現(xiàn)為小腿劇痛，患者不能著地踏平 ，行走時加重，Homans征陽性。 3、混合型：全下肢深靜脈血栓。表現(xiàn)為全下肢明顯腫脹、劇痛、壓 痛，常有體溫升高和脈率加快，任何形式的活動可使疼痛加重。 血栓的分型 靜脈血栓初了解 動脈血栓： 本病也常表現(xiàn)為單側(cè)下肢的突發(fā)疼痛，與下肢靜脈血栓有相 似之處。 1 動脈血栓肢體溫度低,靜脈血栓溫度一般正?；蛘呱愿?。 2 動脈血栓患者背動脈，脛后動脈搏動消失,而靜脈有搏動。 3 肢體腫脹程度不一樣，動脈栓幾乎無，而靜脈嚴重 靜脈血栓初了解 左

8、下肢血栓形成遠遠高于右下肢 解剖上左髂靜脈受右髂動脈騎跨、擠壓 而形成了凹。此處可造成血流淤滯。其 遠側(cè)血液回流相對地比較緩慢,遇到合適 的外壓條件，血液回流不暢，血管內(nèi)膜 損害，血小板等物質(zhì)沉積，導(dǎo)致血栓形 成。 診斷 根據(jù)1995年中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會制訂的標(biāo) 準如下。 1.急性期： (1)發(fā)病急驟，患肢脹痛或劇痛，股三角區(qū)或小腿有明顯壓痛。 (2)患肢廣泛性腫脹。 (3)患肢皮膚呈暗紅色，溫度升高。 (4)患肢廣泛性淺靜脈怒張。 (5)Homans征、Neuhof征陽性。 診斷 2.慢性期(深靜脈血栓形成后綜合征)：慢性期具有下肢靜脈回流障 礙和后期靜脈血液逆流，淺靜

9、脈怒張和曲張，活動后肢體凹陷性 腫脹、脹痛，出現(xiàn)營養(yǎng)障礙改變;皮膚色素沉著，淤血性皮炎，淤 血性潰瘍等。 診斷 3.超聲多普勒、靜脈血流圖和靜脈造影等可以確診。 4.排除急性動脈栓塞，急性淋巴管炎、丹毒，原發(fā)性 盆腔腫瘤，小腿損傷性血腫，小腿纖維組織等疾病。 診斷 協(xié)助檢查： 1.多普勒超聲：靈敏度高，準確度高 2.B超： 3.血漿D-二聚體測定 3.靜脈造影：可直接顯示下肢靜脈狀態(tài)。缺點:有創(chuàng)且 有并發(fā)癥 診斷 治療 1，抗凝：抑制血栓蔓延，利于血栓自溶，降低PE發(fā)生率 藥物：普通肝素，低分子肝素，維 生素K拮抗劑（法華林）等 推薦：急性期推薦：急性期DVT，建議使用維生素，建議使用維生素K

10、拮抗劑聯(lián)合低分子肝素治拮抗劑聯(lián)合低分子肝素治 療，使療，使INR（國際標(biāo)準化比值）達標(biāo)，維持在（國際標(biāo)準化比值）達標(biāo)，維持在2.0-3.0。 治療 2，溶栓治療溶栓治療 溶栓藥物： 尿激酶最為常用，對于急性DVT起效快，溶栓效果好 重組組織型纖維酶原激活劑，溶栓效果好，出血率低 手術(shù)取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除靜脈梗阻。 推薦：出現(xiàn)股青腫時，應(yīng)立即手術(shù)取栓。對于發(fā)病7 d以內(nèi)的中央型或混 合型DVT患者，全身情況良好，無重要臟器功能障礙也可行手術(shù)取栓。 治療 3其他治療 (1)靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。 (2)物理治療：加壓彈力襪等 對于慢性期患者，建議服用靜脈血管活

11、性藥物，并長期使用彈 力襪；有條件者，可使用肢體循環(huán)促進裝置輔助治療。 病例介紹 患者治療方案：患者治療方案： 1.臥床，抬高患肢超過心臟水平直至水腫及壓痛消失； 2.抗凝，將肝素調(diào)整為低分子肝素鈣，監(jiān)測APTT； 3.活血化瘀； 4.抗感染、護胃、補鉀等對癥支持治療。 繼續(xù)觀察左下肢皮膚顏色、皮溫、感覺、運動、腿圍變化。 并發(fā)癥 1，肺栓塞肺栓塞(PE) 肺栓塞典型癥狀： 呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。 對突然發(fā)生的呼吸困難、紫紺， 高度提示肺栓塞，應(yīng)立即使患者 平臥，避免做深呼吸、咳嗽、劇 烈翻動，同時給予高濃度氧氣吸 入，積極配合搶救。 并發(fā)癥 2，出血 溶栓治療中最主要的并發(fā)癥是出血，特

12、別應(yīng)警惕胃腸道顱內(nèi)出血， 因此溶栓治療前應(yīng)檢查血型血紅蛋白血小板及凝血功能 3，血栓形成后綜合征 在血栓的機化過程中靜脈瓣膜遭受破壞,甚至消失或者黏附于管壁,導(dǎo) 致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全,即靜脈血栓形成后綜合征 護理 1.觀察： 皮膚顏色及有無破潰； 腿部有無條索狀物有無靜脈曲張等； 注意患肢溫度、皮溫及腫脹程度。 護理 急性期每日測量并記錄患肢不同平 面的周徑，并與前日記錄和健側(cè)周 徑相比較，以判斷治療效果。 測量位置： 髕骨上20cm 髕骨下15cm 護理 2.急性期患者應(yīng)絕對臥床1014天，患 肢抬高并制動 ，高于心臟水平2030cm ，膝關(guān)節(jié)屈曲15度，待血栓機化粘附于 靜脈內(nèi)壁，以

13、防栓子脫落引起肺栓塞。 注意避免膝下墊枕，以免影響小腿靜脈 回流。 護理 3，用藥護理： 每次使用抗凝藥物前，注意有無出血傾向，如牙齦出血，針眼在按壓時 間過后是否仍有出血。要特別注意有無頭痛、嘔吐、意識障礙、肢體癱 瘓麻木等顱內(nèi)出血跡象。 溶栓藥物的化學(xué)性質(zhì)大多不穩(wěn)定，溶解后于常溫狀態(tài)下很容易失去活性， 因此應(yīng)現(xiàn)用現(xiàn)配。 穿刺患肢淺靜脈，用彈力繃帶加壓包扎阻斷淺靜脈血流后，用輸液泵持 續(xù)滴注溶栓藥物，可使溶栓劑流經(jīng)血栓表面，效果更好。 4.遵醫(yī)囑定期復(fù)查血凝血。 5.皮膚護理：觀察患者皮膚顏色。有無紅腫破潰，與健側(cè)進行比較。翻 身時注意動作要輕。切忌按摩。 6.改變 不良生活方式，如吸煙、久

14、蹲等。飲食宜清淡，忌食油膩、辛辣 等食物，進低脂且富含纖維素的飲食，保持大便通暢，減少用力排便而 致腹壓增高，影響下肢靜脈回流。 7.做好病人和家屬的心理護理及健康宣教。 護理 THANKS 病例介紹 患者周月華，女，患者周月華，女，6868歲，歲，3 3 月月5 5日日2121:30:30洗澡時突發(fā)左下洗澡時突發(fā)左下 肢腫痛，活動受限，難以忍肢腫痛，活動受限，難以忍 受于受于3 3月月6 6日日1 1：3030來診。來診。 血液滯緩 見于長期臥床，手術(shù)以及肢體制動的病人。血流 速度減慢后，可使血液中的細胞成份停駐于血管壁： 首先是白細胞、然后是血小板，可以在血流的周圍層 集聚；血小板沉積在血管內(nèi)膜上，可以構(gòu)成血栓形成 的核心。 高凝狀態(tài) 妊娠、產(chǎn)后、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤等。由于血小板計妊娠、產(chǎn)后、術(shù)后、創(chuàng)傷、腫瘤等。由于血小板計 數(shù)升高，凝血因子含量升高，抗凝血因子活性降低而形數(shù)升高，凝血因子含量升高，抗凝血因子活性降低而形 成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。成血管內(nèi)異常凝結(jié)形成血栓。 診斷 協(xié)助檢查： 1.多普勒超聲：靈敏度高，準確度高 2.B超： 3.血漿D-二聚體測定 3.靜脈造影：可直接顯示下肢靜脈狀態(tài)。缺點:有創(chuàng)且 有并發(fā)癥 并發(fā)癥 1，肺栓塞肺栓塞(PE) 肺栓塞典型癥狀： 呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。 對突然