頸部動(dòng)脈超聲篩查規(guī)范衛(wèi)生廳

1、缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范缺血性腦卒中篩查和防控指導(dǎo)規(guī)范 （試行）（試行） v第一部分 缺血性腦卒中篩查規(guī)范 v第二部分 缺血性腦卒中的干預(yù)原則 v第三部分 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及支架技術(shù)規(guī)范 第一部分第一部分 缺血性腦卒中篩查規(guī)范缺血性腦卒中篩查規(guī)范 一、缺血性腦卒中篩查一般要求 （一）缺血性腦卒中相關(guān)危險(xiǎn)因素 （二）篩查內(nèi)容 （三）篩查流程 二、超聲篩查二、超聲篩查 （一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢 查。 （二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查。 （一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查。（一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢查。 1.目的目的 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨

2、下動(dòng)脈超聲檢查可對頸部 血管病變的部位、范圍、嚴(yán)重程度以及顱外動(dòng)脈血流 異常情況作客觀評估。 （1）評估頸部血管正常解剖結(jié)構(gòu)和血流動(dòng)力學(xué)信息， 血管走行是否正常，管腔有無擴(kuò)張、狹窄、扭曲和受 壓。 （2）評估各種原因引起的頸動(dòng)脈狹窄或閉塞性病變導(dǎo) 致的血管結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)變化。如有無內(nèi)-中膜增厚 或斑塊形成、斑塊穩(wěn)定性評估及動(dòng)脈狹窄程度的分級。 （3）評估頸動(dòng)脈狹窄介入治療后支架的位置、擴(kuò)張程度、 殘余狹窄及治療后相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)、血流動(dòng)力學(xué)改變等信 息。 （4）超聲引導(dǎo)下的頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)及術(shù)后動(dòng)脈解剖結(jié) 構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變的隨訪評估。 （5）評價(jià)鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征。 （6）評價(jià)頸部血管的先天

3、性發(fā)育不良。 2、適應(yīng)證、適應(yīng)證 1) 正常人群或腦血管病高危人群（高血壓、糖尿 病、高脂血癥等）的篩查； 2) 對腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、可逆性 神經(jīng)功能缺陷（RIND）、黑朦等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 的病人進(jìn)行評價(jià)； 3) 對無癥狀性頸部血管雜音、伴有心臟雜音患者 進(jìn)行評價(jià)； 4) 對頸部搏動(dòng)性腫塊、懷疑或確定頸部血管疾病患 者進(jìn)行評價(jià)及隨訪。 5) 對實(shí)施頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中、術(shù) 后評價(jià)及隨訪； 6) 對實(shí)施頸部動(dòng)脈、腦血管病變手術(shù)或介入治療患 者進(jìn)行評價(jià)及隨訪； 7) 對不能接受腦血管造影（DSA）的患者，頸動(dòng)脈超 聲檢查是首選方法； 3、禁忌證和局限性、禁忌證和局限性

4、 頸動(dòng)脈超聲檢查通常無禁忌證,但出現(xiàn)以下情況 時(shí)存在一定的局限性: 1) 重癥腦血管??； 2) 不合作患者及不能耐受檢查者； 3) 頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。 4、儀器設(shè)備、儀器設(shè)備 v彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用512MHz線陣探 頭。 v部分患者頸動(dòng)脈分叉位置高、血管位置較深、體 型肥胖或頸部短粗，必要時(shí)可用25MHz凸陣探 頭或58MHz小凸陣探頭或23.5MHz扇形（相 控陣）探頭。 v術(shù)中超聲采用510MHz或更高頻率的線陣探頭。 5、檢查前準(zhǔn)備、檢查前準(zhǔn)備 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查前一 般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前應(yīng)詢問病史，如患者有 無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相

5、關(guān)臨 床癥狀、頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往 相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。 6、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn)、檢查技術(shù)及診斷標(biāo)準(zhǔn) 1) 頸動(dòng)脈超聲檢查步驟：頸動(dòng)脈超聲檢查步驟： 正常頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈的超聲檢查： 采用灰階顯像方式先以橫切面再以縱切面，右側(cè)自無 名動(dòng)脈分叉處、左側(cè)從主動(dòng)脈弓起始處開始，連續(xù)觀 察頸總動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸內(nèi)外動(dòng)脈分叉處、 頸內(nèi)動(dòng)脈（近、中、遠(yuǎn)段）、頸外動(dòng)脈主干及分支。 觀察頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈近段血管壁的 三層結(jié)構(gòu)，包括內(nèi)膜、中膜、外膜，測量內(nèi)中膜厚 度（IMT）。 縱切面分別在頸內(nèi)、外動(dòng)脈水平上下方11.5cm范 圍內(nèi)測量頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段（分叉下方）、頸

6、總動(dòng)脈球部 （分叉部）、頸內(nèi)動(dòng)脈近段（分叉上方）直徑、動(dòng)脈 內(nèi)-中膜厚度（IMT）；觀察有無動(dòng)脈硬化斑塊。 采用彩色多普勒血流顯像（CDFI）觀察上述動(dòng)脈血 流充盈狀態(tài)。 采用脈沖多普勒超聲測量頸總動(dòng)脈 （近段、遠(yuǎn)段）、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈（近段、遠(yuǎn) 段）、頸外動(dòng)脈的峰值、舒張末期血流速度并計(jì)算頸 內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈(或狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈)流速比值， 分析血流頻譜特征并鑒別頸內(nèi)、外動(dòng)脈。（表1） 表1 頸內(nèi)、外動(dòng)脈的鑒別 頸內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈 頸外動(dòng)脈頸外動(dòng)脈 內(nèi)內(nèi) 徑徑 較粗 較細(xì) 解解 剖剖 特特 征征 無分支 多個(gè)分支 檢檢 測測 位位 置置 后外側(cè) 前內(nèi)側(cè) 頻頻 譜譜 形形 態(tài)態(tài) 低阻力型 高

7、阻力型 顳淺動(dòng)脈叩擊試驗(yàn)顳淺動(dòng)脈叩擊試驗(yàn) 無變化傳導(dǎo) 震顫性血流波形 2) 2) 椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟 椎動(dòng)脈的檢測應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2 段）、枕段（V3段），觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像，測 量V1段（特別是開口處）、V2段（C2C6）血管直 徑。 以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1V3全程 血流充盈狀態(tài)及走形。 以脈沖多普勒超聲檢測V1、V2、V3血流頻譜及測量 V1、V2的峰值及舒張末期流速。 3) 3) 鎖骨下動(dòng)脈的超聲檢查步驟鎖骨下動(dòng)脈的超聲檢查步驟 以灰階顯像從無名動(dòng)脈上行或從頸總動(dòng)脈下行觀察 左、右側(cè)鎖骨下動(dòng)脈血管結(jié)構(gòu)，測量相關(guān)血管內(nèi)徑。 以CD

8、FI觀察鎖骨下動(dòng)脈血流充盈情況。 以脈沖多普勒超聲檢測鎖骨下動(dòng)脈的血流頻譜，測 量收縮期峰值及舒張末期血流速度，血管狹窄時(shí)要 注意鑒別狹窄的位置與椎動(dòng)脈開口位置的關(guān)系。 4) 4) 頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn) IMT及斑塊的界定 頸動(dòng)脈內(nèi)-中膜厚度1.0mm為內(nèi) 膜增厚，局限性內(nèi)-中膜厚度1.5mm定義為斑塊。 斑塊的評價(jià) 根據(jù)斑塊聲學(xué)特征：均質(zhì)回聲斑塊：分低回聲、等 回聲及強(qiáng)回聲斑塊；不均質(zhì)回聲斑塊：斑塊內(nèi)部包含 強(qiáng)、中、低回聲。 根據(jù)斑塊形態(tài)學(xué)特征：規(guī)則型：如扁平斑塊，基底 較寬，表面纖維帽光滑，回聲均勻，形態(tài)規(guī)則；不規(guī) 則型：如潰瘍斑塊，表面不光滑，局部血流充盈缺損， 形成 “

9、火山口”征。 目前國際采用的頸動(dòng)脈狹窄標(biāo)準(zhǔn)是2003美國放射年會 超聲會議公布的標(biāo)準(zhǔn)（表2） 表表2 2 頸動(dòng)脈狹窄超聲評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)頸動(dòng)脈狹窄超聲評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 狹窄程度 PSV（cm/s） EDV（cm/s） PSVICA/PSVCCA 正常或50% 125 40 2.0 50%69% 125 ,230 40,100 2.0,4.0 70%99% 230 100 4.0 閉塞 無血流信號 無血流信號 無血流信號 美國放射學(xué)會專家組二維和多普勒超聲診斷美國放射學(xué)會專家組二維和多普勒超聲診斷ICAICA狹窄標(biāo)準(zhǔn)狹窄標(biāo)準(zhǔn) 狹窄程度 主要參數(shù) 次要參數(shù) PSVICA（cm/s） 斑塊評估 * PSVICA/P

10、SVCCA EDVICA（cm/s） 正常 125 無 2.0 40 50% 125 50 2.0 40 50%69% 125230 50 2.04.0 40100 70%，但不到接近閉塞 230 50 4.0 100 接近閉塞 高、低或探測不到 可見 不定 不定 完全閉塞 探測不到 可見斑塊，探查不到管腔 無 無 注：*斑塊評估： 用二維和彩色多普勒圖像測量直徑狹窄率； PSVICA ： 頸內(nèi)動(dòng)脈收縮期峰值流速； EDVICA ： 頸內(nèi)動(dòng)脈舒張末期流速； PSVICA/PSVCCA ： 頸內(nèi)動(dòng)脈與頸總動(dòng)脈收縮峰值流速比 5 5）常見頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變）常見頸部動(dòng)脈狹窄和閉塞性病變 頸內(nèi)

11、動(dòng)脈狹窄、閉塞頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄、閉塞 v檢測確定動(dòng)脈硬化斑塊病變的位置、形態(tài)、 大小、回聲特性；采用灰階超聲測量病變血 管殘余及原始管徑及面積。測量狹窄近段、 狹窄段、狹窄遠(yuǎn)段（通常距狹窄段34cm處 最低血流速度為取值結(jié)果）的峰值、舒張末 期血流速度，計(jì)算狹窄段/狹窄近段（或遠(yuǎn)段） 比值。同側(cè)頸外動(dòng)脈峰值、舒張末期血流速 度與管徑的測量。鑒別血栓或斑塊造成的血 管閉塞或狹窄。 椎動(dòng)脈狹窄和閉塞椎動(dòng)脈狹窄和閉塞 狹窄程度分類：椎動(dòng)脈狹窄目前國內(nèi)外尚無 統(tǒng)一的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，表3為參考標(biāo)準(zhǔn)： 表表3 3 椎動(dòng)脈起始段狹窄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)椎動(dòng)脈起始段狹窄評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 狹窄程度 PSV（cm/s） EDV（cm/s） P

12、SV起始段/PSV椎間隙段 正常或50% 170 34 2.5 50%69% 170,200 34,60 2.5,4.1 70%99% 200 60 4.1 閉塞 無血流信號 無血流信號 無血流信號 鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞鎖骨下動(dòng)脈狹窄和閉塞 狹窄與竊血程度分類： vA: 狹窄小于50% 局部血流速度稍高于健側(cè)，但頻譜 形態(tài)正常。當(dāng)狹窄率接近50%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈收縮期 加速度時(shí)間相對延長，收縮峰出現(xiàn)小切跡頻譜特征， 為隱匿型竊血（級竊血）。 vB: 狹窄50%69% 狹窄段血流速度高于健側(cè)，頻譜 改變。同側(cè)椎動(dòng)脈表現(xiàn)為收縮期達(dá)峰時(shí)間延長，伴切 跡加深或收縮期逆轉(zhuǎn)的低速血流信號，出現(xiàn)不典型振 蕩型

13、血流頻譜，為部分型竊血（級竊血）。健側(cè)椎 動(dòng)脈血流速度相對升高。 vC: 狹窄70%99% 一般情況下狹窄程度90%時(shí)，狹 窄段血流速度明顯升高，頻譜改變?；紓?cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn) 典型的振蕩型血流頻譜，同樣可以確定為部分型竊血。 當(dāng)狹窄90%時(shí)，患側(cè)椎動(dòng)脈以逆轉(zhuǎn)的正向血流信號 為主，舒張期負(fù)向血流信號微弱，接近完全型竊血。 vD: 鎖骨下動(dòng)脈閉塞或狹窄90%（開口處） 血管腔 內(nèi)充填均質(zhì)或不均質(zhì)回聲斑塊或血栓，觀察不到清晰 的血流信號或血流信號消失，開口以遠(yuǎn)探及低速低阻 力類似顱內(nèi)動(dòng)脈血流信號?；紓?cè)椎動(dòng)脈血流方向完全 逆轉(zhuǎn)，為完全型竊血（級竊血）。 7 7、 操作注意事項(xiàng)操作注意事項(xiàng) 注意儀器的調(diào)節(jié)，

14、包括聚焦、灰階及彩色 多普勒增益、脈沖重復(fù)頻率、濾波等。多普勒超 聲檢測血流速度時(shí)一定要注意聲束與血流之間的 角度60o ，注意重度狹窄與閉塞的鑒別。對于 重度狹窄或可疑閉塞的血管病變，可采用能量多 普勒超聲檢測微弱血流信號。 8 8、報(bào)告基本內(nèi)容和要求、報(bào)告基本內(nèi)容和要求 應(yīng)包括超聲描述、超聲診斷和可能的建 議三部分，前兩者為必須內(nèi)容。以頸動(dòng)脈粥 樣硬化為例具體闡述如下： v超聲描述超聲描述： 常規(guī)超聲描述：應(yīng)包括病變的位置、大小、 范圍、數(shù)量（如內(nèi)-中膜厚度、斑塊等）、病變 程度（有無狹窄；狹窄程度；有無閉塞及側(cè)支 循環(huán)情況）及相關(guān)信息。 v超聲診斷超聲診斷：包括定位、定性、定量（狹窄程

15、度）、診斷結(jié)論。 （二）經(jīng)顱多普勒超聲（二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCDTCD）常規(guī)篩查）常規(guī)篩查 （5 5）鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征）鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征 v 雙側(cè)椎動(dòng)脈流速不對稱，患側(cè)椎動(dòng)脈流速低于健側(cè)。 v 雙側(cè)椎動(dòng)脈血流頻譜不對稱?；紓?cè)椎動(dòng)脈出現(xiàn)收縮期 切跡（隱匿型竊血，級）；患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向部分 逆轉(zhuǎn)，血流頻譜呈現(xiàn)雙向“振蕩型”改變（部分型竊血， 級）；患側(cè)椎動(dòng)脈血流方向完全逆轉(zhuǎn)，頻譜呈單向 “脈沖型”改變（完全型竊血，級）。 v 健側(cè)椎動(dòng)脈血流速度相對升高（代償），基底動(dòng) 脈血流速度與健側(cè)椎動(dòng)脈流速高低一致。 v 患側(cè)上肢動(dòng)脈流速減低，失去周圍動(dòng)脈血流頻譜 特征，呈相對低搏動(dòng)性血流特征。

16、v 患側(cè)鎖骨下動(dòng)脈流速異常升高（狹窄特征）或近 段血流信號探測不到，遠(yuǎn)段流速減低伴低搏動(dòng)性改變 （鎖骨下動(dòng)脈閉塞）。 v 隱匿型鎖骨下動(dòng)脈竊血患者經(jīng)束臂試驗(yàn)（患側(cè)上 肢袖帶加壓試驗(yàn)前后，椎動(dòng)脈血流方向出現(xiàn)部分逆轉(zhuǎn) 改變）可證實(shí)竊血改變，稱束臂試驗(yàn)陽性。 （7 7）鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞時(shí)竊血程）鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄或閉塞時(shí)竊血程 度和路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn)度和路徑的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)鎖骨下動(dòng)脈狹窄同側(cè)VA血流頻譜和方向的改變，鎖骨 下動(dòng)脈竊血程度可劃分為： v I級竊血（VA收縮期有切跡）； v II級竊血（VA雙向血流即收縮期逆轉(zhuǎn)舒張期正常）； v III級竊血或完全型竊血（椎動(dòng)脈血流完全逆轉(zhuǎn)）。

17、改變不明顯時(shí)可行束臂試驗(yàn)。 二、超聲篩查二、超聲篩查 （一）頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈多普勒超聲檢 查。 （二）經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）常規(guī)篩查。 3、禁忌證和局限性、禁忌證和局限性 頸動(dòng)脈超聲檢查通常無禁忌證,但出現(xiàn)以下情況 時(shí)存在一定的局限性: 1) 重癥腦血管?。?2) 不合作患者及不能耐受檢查者； 3) 頸部術(shù)后傷口敷料等影響超聲檢測。 4、儀器設(shè)備、儀器設(shè)備 v彩色多普勒超聲儀。常規(guī)采用512MHz線陣探 頭。 v部分患者頸動(dòng)脈分叉位置高、血管位置較深、體 型肥胖或頸部短粗，必要時(shí)可用25MHz凸陣探 頭或58MHz小凸陣探頭或23.5MHz扇形（相 控陣）探頭。 v術(shù)中超聲采用51

18、0MHz或更高頻率的線陣探頭。 5、檢查前準(zhǔn)備、檢查前準(zhǔn)備 頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈超聲檢查前一 般無需特殊準(zhǔn)備。檢查前應(yīng)詢問病史，如患者有 無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、腦缺血及頸動(dòng)脈疾病的相關(guān)臨 床癥狀、頸動(dòng)脈支架或內(nèi)膜剝脫術(shù)病史以及既往 相關(guān)的影像學(xué)檢查資料。 2) 2) 椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟椎動(dòng)脈的超聲檢查步驟 椎動(dòng)脈的檢測應(yīng)包括頸段（V1段）、椎間段（V2 段）、枕段（V3段），觀察椎動(dòng)脈的灰階圖像，測 量V1段（特別是開口處）、V2段（C2C6）血管直 徑。 以CDFI或能量多普勒顯像觀察椎動(dòng)脈從V1V3全程 血流充盈狀態(tài)及走形。 以脈沖多普勒超聲檢測V1、V2、V3血流頻譜及測量 V1、V2的峰值及舒張末期流速。 美國放射學(xué)會專家組二維和多普勒超聲診斷美國放射學(xué)會專家組二維和多普勒超聲診斷ICAICA狹窄標(biāo)準(zhǔn)狹窄標(biāo)準(zhǔn) 狹窄程度 主要參數(shù) 次要參數(shù) PSVI