臨床測量課件

1、臨臨 床床 測測 量量 內(nèi)容內(nèi)容 一、范圍與內(nèi)容一、范圍與內(nèi)容 二、測量方法二、測量方法 三、臨床軟測量指標(biāo)量化三、臨床軟測量指標(biāo)量化 四、臨床測量正常值范圍的確定四、臨床測量正常值范圍的確定 五、臨床測量誤差及控制方法五、臨床測量誤差及控制方法 重 點 1 1 臨床測量軟測量指標(biāo)量化方法臨床測量軟測量指標(biāo)量化方法 2 2 正常值范圍確定方法正常值范圍確定方法 3 3 臨床測量誤差及其控制方法臨床測量誤差及其控制方法 定義定義:對被研究的個體、群體健康及疾病狀對被研究的個體、群體健康及疾病狀 態(tài)相關(guān)指標(biāo)態(tài)相關(guān)指標(biāo)數(shù)量化或分類。數(shù)量化或分類。 意義意義: 1. D.M.E的重要內(nèi)容的重要內(nèi)容 2

2、.科研質(zhì)量的關(guān)鍵科研質(zhì)量的關(guān)鍵 3.與研究生論文質(zhì)量密切相關(guān)與研究生論文質(zhì)量密切相關(guān) 一一. 范圍與內(nèi)容范圍與內(nèi)容 （一）臨床測量是臨床科研的基礎(chǔ)（一）臨床測量是臨床科研的基礎(chǔ) （二）臨床測量（二）臨床測量貫穿于貫穿于臨床科研各環(huán)節(jié)臨床科研各環(huán)節(jié) （三）臨床測量（三）臨床測量包括包括群體、個體、微觀測量群體、個體、微觀測量 個體測量個體測量 臨床檢查、體格檢查、生理測量、心理測量等臨床檢查、體格檢查、生理測量、心理測量等 微觀測量微觀測量 病理與生化常規(guī)檢查、血清學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢測。病理與生化常規(guī)檢查、血清學(xué)、細(xì)菌學(xué)檢測。 一級測量一級測量 群體測量：群體測量： 病因的測量：危險因素的暴露率、病因

3、的測量：危險因素的暴露率、OROR值值 疾病發(fā)生頻率的測量：發(fā)病率、患病率、感染率疾病發(fā)生頻率的測量：發(fā)病率、患病率、感染率 疾病狀態(tài)的測量：疾病的分期、嚴(yán)重程度疾病狀態(tài)的測量：疾病的分期、嚴(yán)重程度 疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與干預(yù)效應(yīng)的測量：治愈率、有效率、生存率、疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸與干預(yù)效應(yīng)的測量：治愈率、有效率、生存率、 病死率病死率 評價診斷方法指標(biāo)的測量：靈敏度、特異度評價診斷方法指標(biāo)的測量：靈敏度、特異度 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的測量：疾病預(yù)防、診斷、治療的成本或效益。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的測量：疾病預(yù)防、診斷、治療的成本或效益。 二級測量二級測量 （一）（一）詢問詢問 1. 對暴露危險因素的測量對暴露危險因素

4、的測量 2. 對臨床癥狀的測量對臨床癥狀的測量 3.心理測量心理測量 （二）（二）查體查體: 物理診斷法物理診斷法, 對臨床體征的測量對臨床體征的測量 （三）（三）儀器儀器:影像學(xué)、造影、心電圖等影像學(xué)、造影、心電圖等 （四）（四）實驗室實驗室:微生物、血清學(xué)、分子生物微生物、血清學(xué)、分子生物 二、臨床測量手段二、臨床測量手段 （一）什么是（一）什么是軟指標(biāo)軟指標(biāo)? 臨床上許多癥狀缺乏客觀定性與定量的方臨床上許多癥狀缺乏客觀定性與定量的方 法法 如如 疼痛疼痛 頭昏頭昏 精神不振精神不振 惡心惡心 失眠失眠 乏力乏力 腹脹腹脹 幻聽幻聽 呼吸困難呼吸困難 三、臨床軟測量指標(biāo)量化處理方法三、臨床

5、軟測量指標(biāo)量化處理方法 （二）（二）軟測量指標(biāo)缺點軟測量指標(biāo)缺點 1. 人為誤差太大人為誤差太大 2. 影響診斷、治療、臨床管理與影響診斷、治療、臨床管理與 臨床科研質(zhì)量臨床科研質(zhì)量 3. 資料不便比較資料不便比較 問卷問卷 指標(biāo)經(jīng)過一定的分級后指標(biāo)經(jīng)過一定的分級后, 經(jīng)數(shù)量化、權(quán)經(jīng)數(shù)量化、權(quán) 重、標(biāo)準(zhǔn)化得出的指數(shù)重、標(biāo)準(zhǔn)化得出的指數(shù), 用用指數(shù)指數(shù)代表個體代表個體 或群體健康狀態(tài)或總水平?；蛉后w健康狀態(tài)或總水平。 （三）（三）量化方法量化方法 2. 量化步驟與方法：量化步驟與方法： 分解分解 分級分級 指派分?jǐn)?shù)指派分?jǐn)?shù) 權(quán)重權(quán)重 聚集聚集 得出得出總分總分 1)分解分解 根據(jù)外顯特征分解出多

6、個測量指標(biāo)根據(jù)外顯特征分解出多個測量指標(biāo) 2)分級分級 2級級: 陰性、陽性；有陰性、陽性；有,無無,輕輕,重重; 3級：輕、中、重；級：輕、中、重； 4級：不痛、輕微痛、痛、嚴(yán)重痛級：不痛、輕微痛、痛、嚴(yán)重痛 權(quán)重處理權(quán)重處理 根據(jù)單項的重要性，對總體的貢獻(xiàn)大小進(jìn)行分根據(jù)單項的重要性，對總體的貢獻(xiàn)大小進(jìn)行分 別權(quán)重處理再合并總分別權(quán)重處理再合并總分 生存能力的量化生存能力的量化 例：項目權(quán)重例：項目權(quán)重 反映類型得分反映類型得分 吃飯吃飯=3 獨立完成獨立完成=4 梳頭梳頭=1 接受照看接受照看=3 刷牙刷牙=1 不能執(zhí)行不能執(zhí)行=0 活動活動 執(zhí)行情況執(zhí)行情況 得分得分 病人病人甲甲 吃飯

7、吃飯 獨立完成獨立完成 4 梳頭梳頭 接受幫助接受幫助 2 刷牙刷牙 獨立完成獨立完成 4 指數(shù)得分指數(shù)得分10 病人病人乙乙 吃飯吃飯 接受幫助接受幫助 2 梳頭梳頭 獨立完成獨立完成 4 刷牙刷牙 獨立完成獨立完成 4 指數(shù)得分指數(shù)得分10 不加權(quán)處理不加權(quán)處理 ：甲乙病人均為：甲乙病人均為10分分 加權(quán)處理后：加權(quán)處理后：18；14 例例1：癥狀的量化：癥狀的量化： （1）疼痛的測量）疼痛的測量 疼疼 痛痛 分解分解 部位部位 強度強度 誘發(fā)因素誘發(fā)因素 緩解因素緩解因素 口述分級評分法口述分級評分法（5點）點） 1.輕微痛輕微痛 1分分 2.引起不適感的痛引起不適感的痛 2分分 3.具

8、有窘迫感的痛具有窘迫感的痛 3分分 4.嚴(yán)重痛嚴(yán)重痛 4分分 5.劇烈痛劇烈痛 5分分 行為疼痛分級法行為疼痛分級法（6點）點） 1.無疼痛無疼痛 0分分 2.有疼痛，但可被輕易忽視有疼痛，但可被輕易忽視 1分分 3.有疼痛，無法忽視，不干擾日常生活有疼痛，無法忽視，不干擾日常生活 2分分 4.有疼痛，無法忽視，干擾注意力有疼痛，無法忽視，干擾注意力 3分分 5.有疼痛，無法忽視，所有日?；顒佣际苡绊懹刑弁?，無法忽視，所有日?；顒佣际苡绊?4分分 但能完成基本生理需求，如進(jìn)食、排便等但能完成基本生理需求，如進(jìn)食、排便等 6.劇烈疼痛劇烈疼痛, 無法忽視無法忽視, 需休息或臥床休息需休息或臥床休

9、息 5分分 10cm線定點法線定點法（線性視覺模擬評分法）（線性視覺模擬評分法） A B 0cm 7.7cm 10cm （2）哮喘程度的測量）哮喘程度的測量 0分分 5分分 10分分 最舒服最舒服 中等中等 最嚴(yán)重最嚴(yán)重 試驗前后逐日記分值，試驗前后逐日記分值， 產(chǎn)生動態(tài)分值作為評價依據(jù)產(chǎn)生動態(tài)分值作為評價依據(jù) 例例2：體征量化：體征量化 WHO高血壓量化標(biāo)準(zhǔn)高血壓量化標(biāo)準(zhǔn) 收縮壓收縮壓(mmHg) 舒張壓（舒張壓（mmHg） 理想血壓理想血壓 120 80 正常血壓正常血壓 130 5 0.162 吃早餐吃早餐：每天吃：每天吃 0.116 很少很少 0.163 吃零食吃零食：偶爾：偶爾 0.

10、119 每天每天 0.143 睡眠睡眠：6小時小時 0.156 7-8小時小時 0.111 9小時小時 0.139 例例5 : 病理測量的量化病理測量的量化 （1）胃粘膜胃粘膜內(nèi)窺鏡活檢分級標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)窺鏡活檢分級標(biāo)準(zhǔn) 分級分級 分值分值 病理類型病理類型 診斷診斷 級級 1.5 正常、無異型正常、無異型 正常正常 級級 2.5 輕度異型增生輕度異型增生 良性良性 級級 3.5 中度異型增生中度異型增生 臨界臨界 級級 4.5 重度異型增生重度異型增生 可疑癌變可疑癌變 級級 4.5 癌變癌變 癌癌 粘膜粘膜厚度厚度 固有腺體橫斷面固有腺體橫斷面數(shù)量數(shù)量 固有腺體面積所占固有腺體面積所占比值比值 鑒

11、別診斷鑒別診斷萎縮性胃炎萎縮性胃炎與與淺表性胃炎淺表性胃炎 （2）用顯微鏡目鏡測微尺和形態(tài)計量法測量）用顯微鏡目鏡測微尺和形態(tài)計量法測量 例例6:疾病嚴(yán)重程度量化方法疾病嚴(yán)重程度量化方法 （一）量化意義（一）量化意義 1.判斷病人預(yù)后判斷病人預(yù)后 2. 臨床治療實踐的依據(jù)臨床治療實踐的依據(jù) 3.提高醫(yī)療質(zhì)量評價科學(xué)性提高醫(yī)療質(zhì)量評價科學(xué)性 4.提高效率評價可比性提高效率評價可比性 （四）量化方法（四）量化方法 1.臨床臨床分期分期 糖尿病的臨床分期糖尿病的臨床分期 高血壓的分期高血壓的分期 嚴(yán)重腫瘤的嚴(yán)重腫瘤的TNM分期分期 2.臨床臨床分型分型 冠心病冠心病5種臨床類型種臨床類型 乙型病毒性

12、肝炎分型乙型病毒性肝炎分型 3.臨床臨床分級分級 急性心梗急性心梗Killip分級分級 4.嚴(yán)重度嚴(yán)重度評分評分 急性生理功能評分系統(tǒng)急性生理功能評分系統(tǒng) 慢性健康狀況評分系統(tǒng)慢性健康狀況評分系統(tǒng) 急性呼吸窘迫綜合征評分急性呼吸窘迫綜合征評分 多系統(tǒng)功能不全評價多系統(tǒng)功能不全評價 昏迷程度評分昏迷程度評分 損傷程度評分損傷程度評分 5.計算機病情計算機病情指數(shù)指數(shù) 一種復(fù)雜的嚴(yán)重度表達(dá)系統(tǒng)一種復(fù)雜的嚴(yán)重度表達(dá)系統(tǒng) 抗高血壓藥療效標(biāo)準(zhǔn)抗高血壓藥療效標(biāo)準(zhǔn) 分級分級標(biāo)標(biāo) 準(zhǔn)準(zhǔn) 顯效顯效舒張壓下降舒張壓下降10mmHg，并降至正常；，并降至正常； 或下降或下降20mmHg以上；以上； 有效有效舒張壓下

13、降未達(dá)到舒張壓下降未達(dá)到10mmHg，但降，但降 至正常，或下降至正常，或下降10-19mmHg； 無效無效未達(dá)到上述水平者未達(dá)到上述水平者 例例7:療效判定標(biāo)準(zhǔn)量化療效判定標(biāo)準(zhǔn)量化 1. 主觀因素主觀因素引起的偏倚引起的偏倚 不配合不配合 例例: 性病性病 隱瞞治療史隱瞞治療史 治療治療 取悅醫(yī)生取悅醫(yī)生 選拔體檢選拔體檢 縮小不適率縮小不適率 有意有意 傷殘時鑒定性傷殘時鑒定性 夸大其詞夸大其詞, 老兵復(fù)員老兵復(fù)員 希查出毛病希查出毛病 五、臨床測量誤差及其控制方法五、臨床測量誤差及其控制方法 （一）被測量者誤差（一）被測量者誤差 2.生物學(xué)變異生物學(xué)變異 時間上時間上: 代表一瞬間代表一

14、瞬間 例例: 體溫體溫 血壓血壓 空間上空間上: 極小部分極小部分 例例: 肝活檢肝活檢 1/101/10萬萬1/2001/200肝視野肝視野 血血 尿尿 糞標(biāo)本糞標(biāo)本 個體差異個體差異 控制措施控制措施: 重復(fù)重復(fù) 樣本加大樣本加大 1.水平與經(jīng)驗水平與經(jīng)驗 不一致不一致 專業(yè)不一致專業(yè)不一致 理解不一致理解不一致 2.生物感覺生物感覺差異差異 視、觸、味、聽、嗅視、觸、味、聽、嗅 上午上午: 精力充沛精力充沛 下午下午: 疲倦疲倦 （二）測量者誤差（二）測量者誤差 不一致性不一致性 3.預(yù)期偏倚預(yù)期偏倚 例例:扁桃體測量扁桃體測量 389 174 45% 215 99 46% 116 51

15、 44% 控制措施控制措施: 提高水平提高水平 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 盲法測量盲法測量 例：例：不一致性不一致性 例例1：3個美國放射科專家對個美國放射科專家對89 張胸片讀片張胸片讀片 挑選質(zhì)量好的挑選質(zhì)量好的89張胸片張胸片 活動性肺結(jié)核活動性肺結(jié)核 A醫(yī)生醫(yī)生 1次次 20 2次次 17 B醫(yī)生醫(yī)生 1次次 26 2次次 23 C醫(yī)生醫(yī)生 1次次 18 2次次 20 1.測量測量環(huán)境不良環(huán)境不良 光線：自然光不足光線：自然光不足 黃疸黃疸 日光燈日光燈 嘈雜嘈雜: : 聽診聽診 2. 2. 測量方法不佳測量方法不佳 敏感度、敏感度、特異度特異度 3.3.測量樣品處理不當(dāng)測量樣品處理不當(dāng) 僅瞬

16、間僅瞬間 局部局部 （三）測量過程誤差（三）測量過程誤差 4.測量儀器、試劑影響測量儀器、試劑影響 儀器儀器：血壓計：血壓計: 汞柱式汞柱式 、盒式、電子、盒式、電子 水銀槽：高、低水銀槽：高、低 束臂帶：寬、窄束臂帶：寬、窄 刻刻 度：清楚度：清楚 試劑試劑：不同批號：不同批號 不同廠家不同廠家 要求要求：采樣正確、統(tǒng)一儀器：采樣正確、統(tǒng)一儀器 統(tǒng)一試劑、批號、廠家統(tǒng)一試劑、批號、廠家 標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)準(zhǔn)化 嚴(yán)格的質(zhì)控措施嚴(yán)格的質(zhì)控措施 重復(fù)的測量重復(fù)的測量 盲法測量盲法測量 . 臨床常規(guī)資料中的測量誤差臨床常規(guī)資料中的測量誤差 內(nèi)容內(nèi)容:病歷病歷 化驗室記錄化驗室記錄 登記表登記表 體檢表等體檢表

17、等 誤差來源誤差來源 （1）測量測量資料出于不同醫(yī)生之手資料出于不同醫(yī)生之手,水平不一水平不一 （2）不是事先設(shè)計不是事先設(shè)計、無統(tǒng)一的測量方法、無統(tǒng)一的測量方法、 判定標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)判定標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn) 可比性差可比性差 （3）資料不全資料不全 控制措施控制措施: （1）有目的，有計劃的）有目的，有計劃的前瞻性研究前瞻性研究措施，措施， 對擬要收集的資料對擬要收集的資料,要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方法。要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)方法。 （2）抓）抓病歷質(zhì)量病歷質(zhì)量, 使重要的信息不漏使重要的信息不漏 小小 結(jié)結(jié) 1.1.臨床測量的定義、方法臨床測量的定義、方法 2.2.臨床軟測量指標(biāo)的量化方法臨床軟測量指標(biāo)的量化方法 3.3.臨床正常值范圍的確定方法臨床正常值范圍的確定方法 統(tǒng)計學(xué)界限