顱內(nèi)高壓的護(hù)理

1、 定義定義 v顱內(nèi)壓增高：顱腔內(nèi)容物體積增加或顱內(nèi)壓增高：顱腔內(nèi)容物體積增加或 顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘繉?dǎo)顱腔容積減少超過顱腔可代償?shù)娜萘繉?dǎo) 致顱內(nèi)壓持續(xù)高于致顱內(nèi)壓持續(xù)高于1.96KPa1.96KPa（200mmH200mmH2 2O)O)， 并出現(xiàn)并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫三大三大 病征等一系列生命體征的改變病征等一系列生命體征的改變 顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的原因 顱內(nèi)壓增高的原因顱內(nèi)壓增高的原因 Diagram 側(cè)臥位腰椎側(cè)臥位腰椎 穿刺監(jiān)測穿刺監(jiān)測 監(jiān)測方法監(jiān)測方法 腦室內(nèi)顱壓腦室內(nèi)顱壓 監(jiān)測監(jiān)測 腦室內(nèi)顱壓監(jiān)測腦室內(nèi)顱壓監(jiān)測 側(cè)臥位腰椎穿刺側(cè)臥

2、位腰椎穿刺 顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓增高的病理生理 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)靜脈壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高 腦組織移位腦組織移位 腦疝腦疝 腦干受壓腦干受壓 腦水腫腦水腫 死亡死亡 腦血流量減少腦血流量減少 腦組織缺血缺氧腦組織缺血缺氧 呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓“三主癥三主癥” 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫 v生命體征的變化生命體征的變化 v意識障礙意識障礙 u顱內(nèi)壓增高使顱內(nèi)壓增高使 腦膜血管和神腦膜血管和神 經(jīng)受到刺激和經(jīng)受到刺激和 牽拉，表現(xiàn)為牽拉，表現(xiàn)為 持續(xù)性持續(xù)性頭痛，頭痛， 并有并有陣發(fā)性加陣發(fā)性加

3、劇劇，以晨起時(shí)，以晨起時(shí) 頭痛為主頭痛為主 頭痛頭痛 v迷走神經(jīng)激惹迷走神經(jīng)激惹 嘔吐多呈嘔吐多呈噴射狀噴射狀 常出現(xiàn)于劇烈頭常出現(xiàn)于劇烈頭 痛時(shí)痛時(shí) 嘔吐嘔吐 v 視神經(jīng)受壓，眼底靜視神經(jīng)受壓，眼底靜 脈回流受阻脈回流受阻 視盤充血、邊緣模糊、視盤充血、邊緣模糊、 中央凹陷變淺或消失中央凹陷變淺或消失 視網(wǎng)膜靜脈怒張、迂視網(wǎng)膜靜脈怒張、迂 曲、撥動(dòng)消失，動(dòng)、曲、撥動(dòng)消失，動(dòng)、 靜脈比例失調(diào)靜脈比例失調(diào) 嚴(yán)重時(shí)乳頭周圍可見嚴(yán)重時(shí)乳頭周圍可見 火焰狀出血火焰狀出血 視盤水腫視盤水腫 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) u顱內(nèi)壓增高患者還可有展神經(jīng)麻痹、復(fù) 視、黑朦、智力減退、表情淡漠、血壓 升高、脈搏徐緩，兒童顱

4、高壓常有頭圍 增大、顱縫分離、頭皮靜脈擴(kuò)張、前囟 門隆起張力增高等。 其他臨床表現(xiàn)其他臨床表現(xiàn) 一過性黑朦、 頭暈、猝倒 復(fù)視嬰幼兒前囟膨隆、骨縫分離、 頭皮靜脈怒張 生命體征的變化生命體征的變化 血壓血壓 脈搏脈搏呼吸呼吸 升高升高 緩脈緩脈 深慢深慢 Cushing綜合征：血壓升高（收縮壓增高、脈壓綜合征：血壓升高（收縮壓增高、脈壓 增大）；脈搏緩慢、宏大；呼吸深慢增大）；脈搏緩慢、宏大；呼吸深慢 下降下降 休克休克 淺、慢而不規(guī)則呼吸淺、慢而不規(guī)則呼吸 可突然停止可突然停止 意識障礙意識障礙 昏迷昏迷 模糊模糊 嗜睡嗜睡 輔助檢查輔助檢查 X線檢查線檢查 CT或或MRI檢查檢查 腰穿 頭

5、顱頭顱X線平片可線平片可 發(fā)現(xiàn)蝶鞍，尤其發(fā)現(xiàn)蝶鞍，尤其 是鞍背及前、后是鞍背及前、后 床突骨質(zhì)破壞或床突骨質(zhì)破壞或 吸收吸收;顱骨彌漫性顱骨彌漫性 稀疏變薄稀疏變薄;腦回壓腦回壓 跡增多和加深跡增多和加深 顱內(nèi)占位顱內(nèi)占位性病性病 變變 明確診斷明確診斷 有促使腦疝發(fā)有促使腦疝發(fā) 生的危險(xiǎn)，必生的危險(xiǎn)，必 要情況下，應(yīng)要情況下，應(yīng) 在給予脫水劑在給予脫水劑 后進(jìn)行腰穿密后進(jìn)行腰穿密 閉測壓為妥閉測壓為妥 一般處理方法一般處理方法 生命生命 體征體征 的監(jiān)的監(jiān) 護(hù)護(hù) 保持保持 呼吸呼吸 道通道通 暢暢 補(bǔ)液補(bǔ)液 維持維持 酸堿酸堿 平衡平衡 檢查檢查 去除去除 病因病因 脫水脫水 激素激素 冬眠

6、冬眠 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 氧療氧療 （一）、非手術(shù)治療（一）、非手術(shù)治療 v冬眠低溫療法：降溫1/h為宜，一般35d v 降溫原則：先藥后物 v 復(fù)溫原則：先物后藥-“先用后?！?治療原則治療原則 處理原發(fā)病如對占位性病變手術(shù)切除， 腦積水采用腦脊液分流術(shù)等。 對病因未查明或一時(shí)不能解除病因 者應(yīng)采用降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫的措 施：如脫水治療、激素治療、冬眠低溫 治療等 護(hù)理診斷護(hù)理診斷 u頭痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 u體溫過高 與體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂有關(guān)。 u思維過程改變 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 u營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與嘔吐、 長期不能進(jìn)食有關(guān)。 u清理呼吸道無效 與意識障礙有關(guān)。 u潛在并發(fā)癥：腦疝，忌

7、腰穿 護(hù)理措施護(hù)理措施 u一般護(hù)理 、體位 ：床頭抬高1530，以 利V回流，減輕腦水腫 、吸氧 、飲食與補(bǔ)液 4、休息：忌排便用力、低頭 護(hù)理措施護(hù)理措施 u嚴(yán)密觀察病情 u u 密切觀察病人生命體征的變化、意 識狀態(tài)、瞳孔的改變、有無“三主征” 的出現(xiàn)。有條件者可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)。 護(hù)理措施護(hù)理措施 u1、降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫 （1）脫水治療 （2）控制引流速度和量：500mL/d； 有阻塞擠出忌鹽水沖洗；無菌操作：換 引流袋先夾閉防空氣、腦脊液逆流和逆 行感染。 （3）激素應(yīng)用 （4）冬眠低溫療法或亞低溫療法 （5）輔助過度換氣 2.疼痛疼痛 與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。與顱內(nèi)壓增高有關(guān)。 （1）護(hù)

8、理目標(biāo)：通過脫水治療，降低顱內(nèi)壓，使病人 的頭痛癥狀減輕。 （2）護(hù)理措施 1）傾聽病人的主述，評估疼痛原因及疼痛的程度。 2）甘露醇20%、250ml、30min,每日4次，靜脈快速滴 注，用藥后觀察療效。 3）白蛋白10g，每日2次。 （3）護(hù)理評價(jià)：病人在剛使用脫水藥物的1h內(nèi)疼痛略 有緩解，但隨后疼痛癥狀又逐漸加重。 3.知識缺乏（家屬）知識缺乏（家屬） 與病與病 情發(fā)生、發(fā)展、需手術(shù)治情發(fā)生、發(fā)展、需手術(shù)治 療有關(guān)。療有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：家屬能理解病情的發(fā)生，發(fā)展及手術(shù) 的重要性，并能描述術(shù)后一般恢復(fù)過程。 （2）護(hù)理措施 1）評估家屬對疾病發(fā)生，發(fā)展等知識的了解情況。 2）告訴

9、家屬監(jiān)測設(shè)備及頻繁評估檢查的必要性。 3）簡單介紹各種藥物的作用。 4）介紹目前病人的病情，手術(shù)的必要性及術(shù)中，術(shù) 后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，術(shù)后的一般恢復(fù)過程及康復(fù)所 需的時(shí)間。 （3）護(hù)理評價(jià)：家屬能理解手術(shù)的重要性，積極配 合術(shù)前的各項(xiàng)檢查和準(zhǔn)備工作，在全麻下行硬腦膜下 血腫清除術(shù)。 4.有受傷的可能有受傷的可能 與病人意與病人意 識障礙逐漸加重有關(guān)。識障礙逐漸加重有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：病人無意外事故發(fā)生。 （2）護(hù)理措施 1）給予有護(hù)架的病床，防止病人發(fā)生墜床事故。 2）對病人的四肢給以保護(hù)性約束，但昏迷躁動(dòng)者忌 強(qiáng)制約束 3）將病人的頭偏向一邊以防病人頻繁嘔吐導(dǎo)致誤吸。 4）向家屬說明給

10、予病人保護(hù)性約束的必要性，以配 合治療。 （3）護(hù)理評價(jià)：家屬和護(hù)理人員協(xié)力，保證病人的 安全。 （二）手術(shù)后護(hù)理（二）手術(shù)后護(hù)理 1低效型呼吸形態(tài)低效型呼吸形態(tài) 與病人全麻術(shù)后、昏迷等有關(guān)。與病人全麻術(shù)后、昏迷等有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：病人無肺炎及肺不張發(fā)生，保持呼吸 道通順，護(hù)膝平穩(wěn)。 （2）護(hù)理措施 1）將病人頭部抬高30，頭偏向一邊，保持舒適體 位。 2）氣管插管內(nèi)用生理鹽水持續(xù)濕化，保證痰液有效 咳出。 3）每2h翻身、拍背。 4）氣管插管拔除后予超生霧化吸入，20min/次 ，每 日2次，并加強(qiáng)吸痰。 5）給予低濃度、低流量持續(xù)吸氧，監(jiān)測血氧飽和度 和血?dú)夥治觥?（3）護(hù)理評價(jià)：病

11、人未發(fā)生肺炎及肺不張，術(shù)后第 2d拔除氣管插管。 2有顱內(nèi)壓增高，腦疝發(fā)生的可能有顱內(nèi)壓增高，腦疝發(fā)生的可能 與病與病 人神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術(shù)后出血和腦水腫有關(guān)。人神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術(shù)后出血和腦水腫有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)：予適當(dāng)?shù)闹委熀妥o(hù)理，安全度過腦水 腫期，防止腦疝發(fā)生。 （2）護(hù)理措施 1）給予安靜、舒適、安全的環(huán)境。 2）正確使用脫水藥物，同時(shí)控制每日入水量。 3）保證抗癲癇藥物的使用，防止癲癇的發(fā)生而加重 腦水腫。 4）嚴(yán)密觀察病人的心率，血壓、瞳孔、意識的變化 情況。 5）不隨意搬動(dòng)病人頭部，以防血腫再次產(chǎn)生。 6）保持硬腦膜外引流管的通暢，觀察引流的色、質(zhì)、 量及流出的速度。 7）保持氣

12、道通常，予吸氧。 （3）護(hù)理評價(jià)：病人在病程中未出現(xiàn)嚴(yán)重的顱內(nèi)壓 增高、無腦疝的形成。 3有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) 與手術(shù)及術(shù)后放置各與手術(shù)及術(shù)后放置各 種導(dǎo)管以及長期臥床有關(guān)。種導(dǎo)管以及長期臥床有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)；病人體溫正常，無肺炎、傷口感染、 尿路感染等并發(fā)癥。 （2）護(hù)理措施 1）觀察病人體溫的變化，病人術(shù)后第1天體溫39攝氏 度，給予物理降溫，急查血常規(guī)見白細(xì)胞升高，根據(jù) 醫(yī)囑，及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。 2）加強(qiáng)口腔護(hù)理，觀察有無口腔粘膜潰破。 3）加強(qiáng)翻身、拍背、防止肺炎發(fā)生。 4）注意保護(hù)病人頭部兩側(cè)的手術(shù)切口，每2小時(shí)1次 改變頭部位置，受壓部位給予氣圈保護(hù)，保持傷口干 燥，每日

13、更換敷料。觀察病人頭頂部血腫的吸收情況， 防止皮膚破損及局部感染。 5）合理使用抗生素。 6）保持引流管的通暢，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則。 （3）護(hù)理評價(jià)；術(shù)后第2天，病人的體溫有所降低， 為38攝氏度，術(shù)后第3天，病人的體溫為37。5攝氏 度，術(shù)后第4天后病人體溫平穩(wěn)，未發(fā)生肺炎、傷口 感染以及尿路感染。 4有皮膚完整性受損的危有皮膚完整性受損的危 險(xiǎn)期險(xiǎn)期 與病人手術(shù)后臥床、與病人手術(shù)后臥床、 出汗較多有關(guān)。出汗較多有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)；病人皮膚清潔，感覺舒適，未出現(xiàn)皮 膚破損等并發(fā)癥。 （2）護(hù)理措施 1）保持床單位的清潔干燥，每日更換床單1次。 2）每日用熱水擦洗2次，并予皮膚皺折處涂以

14、撲粉。 3）予氣墊床，枕部及骶尾部墊氣圈，加強(qiáng)翻身，骨 突處予紅花油按摩。 4）保持較好的溫濕度，室溫在20攝氏度左右。 5）觀察皮膚情況，特別是雙側(cè)手術(shù)傷口的保護(hù)，防 止頭頂部頭皮血腫處皮膚破損。 （3）護(hù)理評價(jià)；病人皮膚清潔、干燥、未出現(xiàn)皮膚 感染及壓瘡等并發(fā)癥，手術(shù)傷口I/甲愈合。 5自理缺陷害自理缺陷害 與病人手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后早期昏與病人手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后早期昏 迷，中期及后期身體虛弱，無法進(jìn)行日常生活自迷，中期及后期身體虛弱，無法進(jìn)行日常生活自 理有關(guān)。理有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)；病人在護(hù)士及家屬的協(xié)助下，達(dá)到部 分至全部生活自理。 （2）護(hù)理措施 1）手術(shù)后初期，病人昏迷，提供病人全部

15、補(bǔ)償護(hù)理系 統(tǒng)，做好皮膚、頭發(fā)、口腔護(hù)理及各種引流管的護(hù)理， 加強(qiáng)翻身拍背，給予流質(zhì)飲食。 2）了解病人每日活動(dòng)及自理能力受限程度。 3）術(shù)后2小時(shí)拔除氣管插管后，病人神志轉(zhuǎn)清，向病 人及家屬說明早期活動(dòng)的重要性，并幫助病人活動(dòng)膝 關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、握拳等，盡早恢復(fù)功能。術(shù)后第4天， 協(xié)助病人從床上坐起，術(shù)后第6天協(xié)助病人下床活動(dòng)。 （3）護(hù)理評價(jià)；術(shù)后不同時(shí)期，根據(jù)病人的病情， 采用不同的護(hù)理系統(tǒng)，為病人提供護(hù)理，出院時(shí)，病 人生活基本自理。 6疼痛疼痛 與氣管插管拔除與氣管插管拔除 后咽喉疼痛及術(shù)后傷口疼后咽喉疼痛及術(shù)后傷口疼 痛有關(guān)。痛有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo)；病人疼痛減輕，耐受程度提高，能掌

16、 握一些減輕疼痛的技巧。 （2）護(hù)理措施 1）傾聽病人主訴，評估疼痛原因及疼痛程度。 2）保持室溫20攝氏度，濕度5060，環(huán)境安靜 舒適。 3）術(shù)后第3天起進(jìn)食微冷、軟、滑的流質(zhì)飲食，以及 清涼喉片，以減輕咽喉部疼痛。 4）每日2次霧化吸入，連續(xù)3天，使咽喉部紅腫盡快 消退。 5）避免壓迫頭部傷口，受壓部位予氣圈減壓，以減 輕傷口壓痛。 6）各類操作盡量輕柔。 （3）護(hù)理評價(jià)：病人能耐受傷口疼痛。 7知識缺乏與術(shù)后康復(fù)知知識缺乏與術(shù)后康復(fù)知 識缺乏有關(guān)。識缺乏有關(guān)。 （1）護(hù)理目標(biāo) ：病人能了解康復(fù)知識的內(nèi)容，并能 主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。 （2）護(hù)理措施 1）與病人交談，了解病人的心理顧慮，鼓勵(lì)

17、病人樹立 戰(zhàn)勝疾病的信心，保持愉快的心情。 2）鼓勵(lì)并指導(dǎo)病人進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，先在床上活動(dòng)， 協(xié)助下床活動(dòng)，以后可進(jìn)行一些力所能及的家務(wù)及體 育活動(dòng)，如掃地、燒水、打太極拳、散步等。 3）給予均衡飲食，同時(shí)注意飲食的色、香、味以增 進(jìn)食欲。 4）囑病人繼續(xù)服用抗癲癇藥物，定期門診隨訪，并 告之病人?？崎T診時(shí)間，以免病人來回奔波。 （3）護(hù)理評價(jià)：病人能按照指導(dǎo)進(jìn)行康復(fù)鍛煉。 拔管指征：一般引流12W 術(shù)后34d 拔管之前應(yīng)行顱CT檢查，夾閉，期間觀 察生命體征、瞳孔和神志等變化 拔管時(shí)，須先夾閉引流管，防管內(nèi)液逆 流引起顱內(nèi)感染。 Diagram 側(cè)臥位腰椎側(cè)臥位腰椎 穿刺監(jiān)測穿刺監(jiān)測 監(jiān)測方法監(jiān)測方法 腦室內(nèi)顱壓腦室內(nèi)顱壓 監(jiān)測監(jiān)測 腦室內(nèi)顱壓監(jiān)測腦室內(nèi)顱壓監(jiān)測 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) v顱內(nèi)高壓顱內(nèi)高壓“三主癥三主癥” 頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤水腫 v生命體征的變化生命體征的變化 v意識障礙意識障礙 u顱內(nèi)壓增高使顱內(nèi)壓增高使 腦膜血