抗生素分類及用藥原則

1、一、抗生素分類及其應(yīng)用 1.阻斷細(xì)胞壁的合成 3. 損傷細(xì)胞漿膜影響通透性 如B內(nèi)酰胺類、萬古、 如多粘菌素、兩性霉素和制 桿菌肽 霉菌素 5.阻斷RNA 2.阻斷核糖體參與蛋白合成 DNA的合成 4.影響葉酸代謝 如氨基糖苷類、四環(huán) 喹諾酮類、利福平 如磺胺類、異菸肼、 素、紅和氯霉素 阿糖腺苷、新生霉素 乙胺丁醇 甲硝唑 抗生素的分類 v -內(nèi)酰胺類（一）內(nèi)酰胺類（一） 青霉素類青霉素類 作用于革蘭陽性球菌和陰性球菌的青霉素作用于革蘭陽性球菌和陰性球菌的青霉素 （青霉素（青霉素G，青霉素，青霉素V） 耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林， 雙氯西林

2、，氟氯西林）雙氯西林，氟氯西林） 廣譜青霉素（氨芐西林，阿莫西林）廣譜青霉素（氨芐西林，阿莫西林） 抗假單胞菌廣譜青霉素（替卡西林，哌拉西抗假單胞菌廣譜青霉素（替卡西林，哌拉西 林）林） 作用于革蘭陰性菌的青霉素（美西林，匹美作用于革蘭陰性菌的青霉素（美西林，匹美 西林，替莫西林）西林，替莫西林） 抗生素的分類（一） 頭孢菌素類 一代頭孢唑啉、頭孢拉定、 頭孢羥氨芐 二代頭孢呋辛、頭孢呋辛酯、 頭孢克洛 頭孢孟多 三代頭孢噻肟、頭孢曲松、 頭孢地嗪、 頭孢他啶、頭孢哌酮 四代頭孢吡肟、頭孢匹羅、 頭孢吡蘭 v -內(nèi)酰胺類（二） v -內(nèi)酰胺類（三） 頭霉素類 頭孢美唑、頭孢西丁 碳青霉烯類 亞

3、胺培南、美諾培南 單環(huán)-內(nèi)酰胺類 氨曲南 -內(nèi)酰胺酶抑制劑 克拉維酸、舒巴坦 v 氨基糖甙類氨基糖甙類 鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、鏈霉素、慶大霉素、卡那霉素、妥布霉素、 阿米卡星、奈替米星阿米卡星、奈替米星 v 喹諾酮類喹諾酮類 諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、司帕沙諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、司帕沙 星、左氟沙星、曲氟沙星星、左氟沙星、曲氟沙星 v 抗生素的分類（二） v大環(huán)內(nèi)酯類大環(huán)內(nèi)酯類 紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素、紅霉素、螺旋霉素、交沙霉素、羅紅霉素、 克拉霉素、阿齊霉素克拉霉素、阿齊霉素 v 多肽類多肽類 多粘菌素、萬古霉素、替考拉寧、桿菌肽多粘菌素、萬古霉素、

4、替考拉寧、桿菌肽 v多肽類多肽類 多粘菌素、萬古霉素、替考拉寧、桿菌多粘菌素、萬古霉素、替考拉寧、桿菌 肽肽 v四環(huán)素類四環(huán)素類 多西環(huán)素、米諾環(huán)素多西環(huán)素、米諾環(huán)素 v氯霉素類氯霉素類 氯霉素、甲砜霉素氯霉素、甲砜霉素 抗生素的分類（三） v磺胺類磺胺類 SMZ、SD、SASP v利福霉素利福霉素 利福平、利福噴丁、利福定利福平、利福噴丁、利福定 v其他其他 莫匹羅星莫匹羅星 抗生素的抗菌譜抗生素的抗菌譜 -內(nèi)酰胺類 v青霉素類青霉素類 青霉素青霉素G 主要針對革蘭陽性菌主要針對革蘭陽性菌 苯唑青霉素苯唑青霉素 主要對產(chǎn)酶金葡菌主要對產(chǎn)酶金葡菌 氨芐青霉素氨芐青霉素 對革蘭陽性和陰性菌均有效

5、對革蘭陽性和陰性菌均有效 氧哌嗪青霉素氧哌嗪青霉素 對綠膿桿菌和厭氧菌有效對綠膿桿菌和厭氧菌有效 替卡西林替卡西林 主要對革蘭陰性菌有效主要對革蘭陰性菌有效 對假單胞菌有良好的抗菌活性對假單胞菌有良好的抗菌活性 -內(nèi)酰胺類 v頭孢菌素類頭孢菌素類 一代頭孢菌素一代頭孢菌素 主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌、其他敏感主要用于產(chǎn)青霉素酶金葡菌、其他敏感 革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌感染革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌感染 二代頭孢菌素二代頭孢菌素 對革蘭陽性菌的作用相當(dāng)于或略遜于第對革蘭陽性菌的作用相當(dāng)于或略遜于第 一代頭孢菌素一代頭孢菌素 對革蘭陰性菌作用明顯比一代頭孢菌素對革蘭陰性菌作用明顯比一代頭孢

6、菌素 強，而遜于三代頭孢菌素強，而遜于三代頭孢菌素 -內(nèi)酰胺類 v頭孢菌素類頭孢菌素類 三代頭孢菌素三代頭孢菌素 對革蘭陰性腸桿菌科有強大抗菌活性對革蘭陰性腸桿菌科有強大抗菌活性 對革蘭陰性菌產(chǎn)生的對革蘭陰性菌產(chǎn)生的 -內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定 四代頭孢菌素四代頭孢菌素 對酶穩(wěn)定，不易被破壞對酶穩(wěn)定，不易被破壞 對細(xì)菌細(xì)胞壁的穿透性更強，和對細(xì)菌細(xì)胞壁的穿透性更強，和PBP的親的親 和力更高和力更高 對染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的對染色體及質(zhì)粒介導(dǎo)的 -內(nèi)酰胺酶的耐受內(nèi)酰胺酶的耐受 性好性好 殺菌作用更迅速殺菌作用更迅速 -內(nèi)酰胺類 v頭霉素類頭霉素類 有有A，B和和C三型，以頭霉素三型，以頭霉

7、素C的抗菌作用的抗菌作用 最強最強 頭霉素頭霉素C的抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的活性的抗菌譜廣，對革蘭陰性菌的活性 較強，對較強，對 -內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較多數(shù)頭孢內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性較多數(shù)頭孢 菌素為強菌素為強 -內(nèi)酰胺類 v碳青霉烯類碳青霉烯類 對革蘭陽性和陰性菌、需氧菌、厭氧菌均對革蘭陽性和陰性菌、需氧菌、厭氧菌均 有很強抗菌活性有很強抗菌活性 對對 -內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定 -內(nèi)酰胺類 v單環(huán)單環(huán) -內(nèi)酰胺類抗生素內(nèi)酰胺類抗生素 氨曲南氨曲南 抗菌譜窄，僅對革蘭陰性菌有較強抗菌活抗菌譜窄，僅對革蘭陰性菌有較強抗菌活 性性 -內(nèi)酰胺類 v -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 克拉維酸克拉維酸 廣譜抗

8、生素，穩(wěn)定性較差廣譜抗生素，穩(wěn)定性較差 對金葡菌產(chǎn)生的對金葡菌產(chǎn)生的 -內(nèi)酰胺酶和廣泛存在于內(nèi)酰胺酶和廣泛存在于 腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、奇異變形桿菌腸桿菌科細(xì)菌、流感桿菌、奇異變形桿菌 等所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的等所產(chǎn)生的染色體介導(dǎo)的 -內(nèi)酰胺酶有快內(nèi)酰胺酶有快 速抑酶作用速抑酶作用 舒巴坦舒巴坦 半合成半合成 -內(nèi)酰胺酶抑制劑內(nèi)酰胺酶抑制劑 對金葡菌和多數(shù)革蘭陰性菌產(chǎn)生的對金葡菌和多數(shù)革蘭陰性菌產(chǎn)生的 -內(nèi)酰內(nèi)酰 胺酶有不可逆的抑制作用胺酶有不可逆的抑制作用 氨基糖甙類 v對需氧革蘭陰性桿菌有強大抗菌活性對需氧革蘭陰性桿菌有強大抗菌活性 v部分品種對綠膿桿菌有效部分品種對綠膿桿菌有效 v對革蘭

9、陰性球菌作用較差對革蘭陰性球菌作用較差 v對革蘭陽性球菌，不產(chǎn)酶金葡菌有作用對革蘭陽性球菌，不產(chǎn)酶金葡菌有作用 v具有抗菌后效應(yīng)具有抗菌后效應(yīng) 喹諾酮類抗生素 v對革蘭陰性菌、陽性菌、支原體、沙眼衣原體對革蘭陰性菌、陽性菌、支原體、沙眼衣原體 及分支桿菌均有效及分支桿菌均有效 第一代第一代主要用于泌尿道感染主要用于泌尿道感染 如：萘丁酸如：萘丁酸 、吡哌酸、吡哌酸 第二代第二代適用于腸道的革蘭陰性菌感染適用于腸道的革蘭陰性菌感染 如：諾氟沙星、如：諾氟沙星、 氧氟沙星氧氟沙星 、環(huán)丙沙星、環(huán)丙沙星 第三代第三代對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性加強對肺炎球菌等革蘭陽性菌活性加強 如：司巴沙星如：司巴沙

10、星 、妥舒沙星、妥舒沙星 、加替沙星、加替沙星 第四代第四代對革蘭陽性菌和厭氧菌有強大活性對革蘭陽性菌和厭氧菌有強大活性 如：莫西沙星、如：莫西沙星、 克林沙星克林沙星 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素 v主要對革蘭陽性菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、 鏈球菌等具有強大抗菌活性 v對革蘭陰性菌如流感桿菌、腦膜炎球菌、淋 球菌等敏感，對軍團菌和彎曲菌高度敏感 多肽類 v多粘菌素多粘菌素B、E 對革蘭陰性桿菌有強大抗菌作用對革蘭陰性桿菌有強大抗菌作用 對陽性菌無作用對陽性菌無作用 v萬古霉素、去甲萬古霉素萬古霉素、去甲萬古霉素 窄譜殺菌劑窄譜殺菌劑 對革蘭陽性球菌有強大抗菌活性，是對革蘭陽性球菌有強大抗菌活性，是MRS

11、A、 MRSE的首選藥物的首選藥物 v替考拉寧（壁霉素）替考拉寧（壁霉素） 抗菌譜與萬古霉素相似，抗菌活性強于萬抗菌譜與萬古霉素相似，抗菌活性強于萬 古霉素古霉素 甲硝唑 v對革蘭陽性和陰性厭氧菌有極強的殺菌活 v抗厭氧菌作用僅次于亞胺培南 v厭氧菌對該品不易產(chǎn)生耐藥性 四環(huán)素類 v對革蘭陽性菌和陰性菌有效 包括：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、流感桿 菌、淋球菌、腦膜炎球菌、大腸桿菌、布氏 桿菌、破傷風(fēng)桿菌和炭疽桿菌 v對立克次體、支原體、衣原體等敏感 氯霉素 v廣譜抑菌劑 v對革蘭陰性菌作用較陽性菌強 v腸桿菌科細(xì)菌均對氯霉素較為敏感 v革蘭陽性菌如白喉桿菌、李斯德菌屬等大多 敏感 v而部分金

12、葡菌及表皮葡萄球菌已相當(dāng)耐藥。 林可霉素和克林霉素 v抗菌譜與大環(huán)內(nèi)酯類相似 對各種厭氧菌包括消化球菌、消化鏈球菌、 真桿菌、丙酸桿菌等具良好抗菌活性 v對人型支原體和沙眼衣原體敏感 外用抗生素莫匹羅星（百多邦 ） v莫匹羅星作用在莫匹羅星作用在細(xì)菌細(xì)菌體內(nèi)的體內(nèi)的異亮氨酸異亮氨酸t(yī)RNA 合成酶合成酶與與異亮氨酸異亮氨酸的結(jié)合點上，從而阻礙的結(jié)合點上，從而阻礙氨基氨基 酸酸的合成，也消耗了細(xì)胞內(nèi)的的合成，也消耗了細(xì)胞內(nèi)的tRNA，使，使RNA 的合成及的合成及蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)的合成過程中止。的合成過程中止。 v革蘭氏陽性球菌引起的皮膚軟組織的感染，如革蘭氏陽性球菌引起的皮膚軟組織的感染，如 膿皰

13、瘡、癤、毛囊炎等原發(fā)性感染以及濕疹、膿皰瘡、癤、毛囊炎等原發(fā)性感染以及濕疹、 皮炎、潰瘍、外傷等皮膚病的繼發(fā)感染。皮炎、潰瘍、外傷等皮膚病的繼發(fā)感染。 適應(yīng)癥適應(yīng)癥 v用于膿痤瘡、癤病、毛囊炎等原發(fā)性皮膚感染， 及濕疹合并感染、潰瘍合并感染、創(chuàng)傷合并感 染等繼發(fā)性感染。 v用量用法用量用法 v外涂：每日次，日內(nèi)為療程。必要時， 可重復(fù)療程，患處可用敷料包扎或覆蓋。 v注意事項注意事項 v1.偶見燒灼感、熱刺激及瘙癢等，一般不需停 藥。 v2.有中度或嚴(yán)重腎損害者、孕婦慎用。 v3.勿用于眼內(nèi)或鼻內(nèi)，誤入眼內(nèi)需用水沖洗。 莫匹羅星的主要抗菌譜 抗菌活性很低抗菌活性很低 皮膚正常常駐菌皮膚正常常駐

14、菌 中度敏感中度敏感 其它陽性菌及陰性菌其它陽性菌及陰性菌 0.12 0.12 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌 0.12 0.12 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌 0.12 0.12 化膿鏈球菌化膿鏈球菌 0.120.12 溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌 0.50 0.50 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 0.50 0.50 包括耐甲氧西林菌株包括耐甲氧西林菌株MRSA MRSA 0.250.25 金黃色葡萄球菌（金黃色葡萄球菌（SASA） 最低抑菌濃度最低抑菌濃度( ( g/mlg/ml) 菌株菌株 二、合理應(yīng)用抗生素的原則 主要內(nèi)容主要內(nèi)容: 1. 不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀 2. 合理應(yīng)用抗菌

15、藥物的概念合理應(yīng)用抗菌藥物的概念 3. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 4. 抗菌藥物的合理選用抗菌藥物的合理選用 5.5.各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項各類抗菌藥物的適應(yīng)證和注意事項 v抗菌藥物的開發(fā)與應(yīng)用是抗菌藥物的開發(fā)與應(yīng)用是20世紀(jì)醫(yī)藥領(lǐng)域最偉世紀(jì)醫(yī)藥領(lǐng)域最偉 大的成就之一，在治療感染性疾病中的重要作大的成就之一，在治療感染性疾病中的重要作 用更是功不可沒。但是俗話說用更是功不可沒。但是俗話說“是藥三分毒是藥三分毒”， 抗菌藥物也一樣是一把雙刃劍，它在殺滅細(xì)菌抗菌藥物也一樣是一把雙刃劍，它在殺滅細(xì)菌 的同時也給我們帶來了困惑甚至災(zāi)難，它的濫的同時也給我們帶來了困惑甚至

16、災(zāi)難，它的濫 用是造成院內(nèi)感染的重要根源，是不合理用藥用是造成院內(nèi)感染的重要根源，是不合理用藥 造成藥源性疾病、甚至致人死亡主要原因之一。造成藥源性疾病、甚至致人死亡主要原因之一。 v因此，如何更有效地發(fā)揮抗菌藥物的治療作用，因此，如何更有效地發(fā)揮抗菌藥物的治療作用， 最大限度地防止或減少不良反應(yīng)及耐藥性的產(chǎn)生，最大限度地防止或減少不良反應(yīng)及耐藥性的產(chǎn)生， 提高合理應(yīng)用抗菌藥物的水平，已成為臨床用藥提高合理應(yīng)用抗菌藥物的水平，已成為臨床用藥 的關(guān)鍵問題。的關(guān)鍵問題。 1.不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀不合理應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)狀 v我國目前己成為世界上不合理使用抗菌藥物較為我國目前己成為世界上不合理使用

17、抗菌藥物較為 嚴(yán)重的國家之一，主要表現(xiàn)為：嚴(yán)重的國家之一，主要表現(xiàn)為： v（）、選用對病原體感染無效或療效不強的藥（）、選用對病原體感染無效或療效不強的藥 物；物； v（）、藥物劑量不足或過大；對濃度依賴的抗（）、藥物劑量不足或過大；對濃度依賴的抗 菌藥物必須給予有效的劑量才能達(dá)到殺菌作用；菌藥物必須給予有效的劑量才能達(dá)到殺菌作用； v（）、用于抗菌藥物對之無效的病毒感染；如上（）、用于抗菌藥物對之無效的病毒感染；如上 呼吸道感染和嬰幼兒秋季腹瀉，均為呼吸道感染和嬰幼兒秋季腹瀉，均為 病毒感染，卻在大量常規(guī)地應(yīng)用著抗菌藥物；病毒感染，卻在大量常規(guī)地應(yīng)用著抗菌藥物； v（）、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)

18、用藥；（）、細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性后繼續(xù)用藥； （）、過早停藥或感染控制已多日而不）、過早停藥或感染控制已多日而不 及時停藥；及時停藥； （）、產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其（）、產(chǎn)生耐藥菌二重感染時未改用其 他有效藥物；他有效藥物； （）、給藥途徑或給藥時間不恰當(dāng)；對（）、給藥途徑或給藥時間不恰當(dāng)；對 一些時間依賴性的抗菌藥物必須嚴(yán)格按照一些時間依賴性的抗菌藥物必須嚴(yán)格按照 其半衰期，確定給藥時間，維持有效的血其半衰期，確定給藥時間，維持有效的血 藥濃度才能達(dá)到最大的殺菌效果；藥濃度才能達(dá)到最大的殺菌效果； v（）、發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥；（）、發(fā)生嚴(yán)重毒性或過敏反應(yīng)仍繼續(xù)用藥； v（）、不

19、適當(dāng)?shù)目咕幬锖嫌茫唬ǎ?、不適當(dāng)?shù)目咕幬锖嫌茫?v（）、過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必（）、過分依賴抗菌藥物的防治作用而忽略必 須的外科處理和綜合治療措施；須的外科處理和綜合治療措施； v（）、無指征或指征不強的預(yù)防用藥（）、無指征或指征不強的預(yù)防用藥。 v造成抗菌藥物濫用和細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重的主造成抗菌藥物濫用和細(xì)菌耐藥性日趨嚴(yán)重的主 要原因包括：要原因包括： v（）、來自醫(yī)生的原因：這里面有醫(yī)生水平（）、來自醫(yī)生的原因：這里面有醫(yī)生水平 局限的因素，也包括來自患者的壓力（病人要局限的因素，也包括來自患者的壓力（病人要 求使用、并且用新的、價格高的抗菌藥物等）；求使用、并且用新的、價格

20、高的抗菌藥物等）； 還有對治療效果的擔(dān)憂（怕發(fā)生感染而預(yù)防性還有對治療效果的擔(dān)憂（怕發(fā)生感染而預(yù)防性 地應(yīng)用抗菌藥物）；以及經(jīng)濟上的考慮等，于地應(yīng)用抗菌藥物）；以及經(jīng)濟上的考慮等，于 是出現(xiàn)濫用抗菌藥物和過度處方現(xiàn)象。是出現(xiàn)濫用抗菌藥物和過度處方現(xiàn)象。 v（）、來自患者的因素：聽信廣告吃藥，自己購（）、來自患者的因素：聽信廣告吃藥，自己購 買藥品，不按醫(yī)囑用藥，要求醫(yī)生用新藥等現(xiàn)象非買藥品，不按醫(yī)囑用藥，要求醫(yī)生用新藥等現(xiàn)象非 常普遍；常普遍； （）、在我國農(nóng)牧業(yè)、漁業(yè)中廣泛濫用抗菌藥物（）、在我國農(nóng)牧業(yè)、漁業(yè)中廣泛濫用抗菌藥物 也是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生和加劇的因素之一。也是導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生和

21、加劇的因素之一。 2.2.合理應(yīng)用抗菌藥物的概念合理應(yīng)用抗菌藥物的概念 v年，提出合理用藥標(biāo)準(zhǔn)是：年，提出合理用藥標(biāo)準(zhǔn)是： v（）、處方的藥應(yīng)為適宜的藥物；（）、（）、處方的藥應(yīng)為適宜的藥物；（）、 在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥品在適宜的時間，以公眾能支付的價格保證藥品 供應(yīng)；供應(yīng)； v（）、正確地調(diào)劑處方；（）、正確地調(diào)劑處方； v（）、以準(zhǔn)確的劑量、正確的用法和用藥日（）、以準(zhǔn)確的劑量、正確的用法和用藥日 數(shù)服用藥品；數(shù)服用藥品； v（）、確保藥物質(zhì)量安全有效。（）、確保藥物質(zhì)量安全有效。 3.3.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 v指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則規(guī)定，對抗菌藥

22、物實行分級管理，規(guī)定，對抗菌藥物實行分級管理， 要求根據(jù)抗菌藥物的療效、安全性和適應(yīng)癥將要求根據(jù)抗菌藥物的療效、安全性和適應(yīng)癥將 抗菌藥物分為非限制使用類、限制使用類及特抗菌藥物分為非限制使用類、限制使用類及特 殊使用類三類。殊使用類三類。 v非限制使用抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證實非限制使用抗菌藥物是指經(jīng)長期臨床應(yīng)用證實 安全、有效、價格相對較低的抗菌藥物；安全、有效、價格相對較低的抗菌藥物； v限制使用抗菌藥物是指需要根據(jù)患者狀況、人限制使用抗菌藥物是指需要根據(jù)患者狀況、人 群、適應(yīng)癥或藥品處方量等進行限制使用的抗群、適應(yīng)癥或藥品處方量等進行限制使用的抗 菌藥物；菌藥物； v特殊使用類抗菌

23、藥物是指不良反應(yīng)明顯、不宜特殊使用類抗菌藥物是指不良反應(yīng)明顯、不宜 隨意使用或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn)隨意使用或臨床需要倍加保護以免細(xì)菌過快產(chǎn) 生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物、新上市的生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物、新上市的 抗菌藥物、其療效或安全性任何一方面的臨床抗菌藥物、其療效或安全性任何一方面的臨床 資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者、藥品價資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物者、藥品價 格昂貴。對上述三類抗菌藥物進行不同處方管格昂貴。對上述三類抗菌藥物進行不同處方管 理。 4.4.抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則抗菌藥物治療性應(yīng)用基本原則 v、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌、診斷為細(xì)菌性

24、感染者，方有指征應(yīng)用抗菌 藥物，根據(jù)患者癥狀、體征及血、尿常規(guī)等檢藥物，根據(jù)患者癥狀、體征及血、尿常規(guī)等檢 查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌感染者以及經(jīng)病原檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌感染者以及經(jīng)病原檢 查確診為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；查確診為細(xì)菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物； 由真菌、結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、立由真菌、結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、立 克次體及部分原蟲等到病原微生物所致的感染克次體及部分原蟲等到病原微生物所致的感染 亦有指征應(yīng)用抗菌藥物，缺乏細(xì)菌及上述病原亦有指征應(yīng)用抗菌藥物，缺乏細(xì)菌及上述病原 微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病

25、毒感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。毒感染者，均無指征應(yīng)用抗菌藥物。 v、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細(xì)菌藥物 敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物，確立正確病原學(xué)診斷敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物，確立正確病原學(xué)診斷 是合理選用抗菌藥物的先決重要條件是合理選用抗菌藥物的先決重要條件。 v、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特、按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特 點選擇用藥：根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥點選擇用藥：根據(jù)抗菌藥物的藥效學(xué)和人體藥 代動力學(xué)的特點，按臨床適應(yīng)癥正確選用抗菌代動力學(xué)的特點，按臨床適應(yīng)癥正確選用抗菌 藥物藥物 v、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情

26、、病原、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原 菌種類及抗菌藥物特點制定：菌種類及抗菌藥物特點制定： v）、品種選擇，根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選擇）、品種選擇，根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選擇 抗菌藥物；抗菌藥物； v）、給藥劑量：治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)）、給藥劑量：治療重癥感染和抗菌藥物不易達(dá) 到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量到的部位的感染，抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量 的高限），治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥的高限），治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥 物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量 （治療劑量低限）；（治療劑量低限）；

27、 v）、給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，）、給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者， 應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，重癥感染、全應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，重癥感染、全 身性感染患者初始應(yīng)靜脈給藥，以確保療效，病身性感染患者初始應(yīng)靜脈給藥，以確保療效，病 情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥；抗菌藥物情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥；抗菌藥物 的局部應(yīng)用宜盡量避免；的局部應(yīng)用宜盡量避免； v）、給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥）、給藥次數(shù)：為保證藥物在體內(nèi)能發(fā)揮最大藥 效，殺滅感染病灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效，殺滅感染病灶病原菌，應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥 效動力學(xué)相結(jié)合的原則給藥，青霉素

28、、頭孢菌素類效動力學(xué)相結(jié)合的原則給藥，青霉素、頭孢菌素類 和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林等消除半衰期和其他內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林等消除半衰期 短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類 及頭孢曲松等可一日給藥一次（重癥感染除外）及頭孢曲松等可一日給藥一次（重癥感染除外） 5）、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異）、療程：抗菌藥物療程因感染不同而異,一般一般 用至體溫正常、癥狀消退后用至體溫正常、癥狀消退后7296小時。但敗小時。但敗 血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、深部真血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化腦、傷寒、深部真 菌感染及結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治

29、愈菌感染及結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈, 并防止復(fù)發(fā)。并防止復(fù)發(fā)。 6）、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物）、抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：單一藥物 可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況 時有指征聯(lián)合用藥。時有指征聯(lián)合用藥。 a、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷的嚴(yán)、病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷的嚴(yán) 重感染。重感染。 b、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感 染，染，2種或種或2種以上病原菌感染。種以上病原菌感染。 c、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或、

30、單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或 敗血癥等重癥感染。敗血癥等重癥感染。 v、需長程治療，但病原菌對某些抗菌藥物產(chǎn)生、需長程治療，但病原菌對某些抗菌藥物產(chǎn)生 耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌?。荒退幮缘母腥荆缃Y(jié)核病、深部真菌??； v、具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合、具有協(xié)同抗菌作用的藥物可聯(lián)合應(yīng)用，聯(lián)合 用藥可減少毒性大的抗菌藥物的劑量，從而減少用藥可減少毒性大的抗菌藥物的劑量，從而減少 其毒性反應(yīng)，此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良其毒性反應(yīng)，此外必須注意聯(lián)合用藥后藥物不良 反應(yīng)將增多。反應(yīng)將增多。 v指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則明確了抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的基本明確了抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的基本 原

31、則，分別規(guī)定了內(nèi)、兒和外科手術(shù)預(yù)防用藥原則，分別規(guī)定了內(nèi)、兒和外科手術(shù)預(yù)防用藥 的基本原則、藥物選擇和給藥方法，明確了特的基本原則、藥物選擇和給藥方法，明確了特 殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用原則，還明殊病理、生理狀況下抗菌藥物應(yīng)用原則，還明 示了各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項，規(guī)定示了各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項，規(guī)定 了各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療原則了各類細(xì)菌性感染的治療原則和病原治療原則 等。等。 5.5.抗菌藥物的合理選用抗菌藥物的合理選用 v合理使用抗菌藥物遵循以下原則：合理使用抗菌藥物遵循以下原則： v(1)選擇有效藥物：首先要掌握不同抗菌藥物的選擇有效藥物：首先要掌握不

32、同抗菌藥物的 抗菌譜，務(wù)必使選用藥物的抗菌譜與所感染的抗菌譜，務(wù)必使選用藥物的抗菌譜與所感染的 微生物相適應(yīng)。這里要考慮細(xì)菌對藥物的耐藥微生物相適應(yīng)。這里要考慮細(xì)菌對藥物的耐藥 性，還要考慮各種藥物的吸收、分布等特性。性，還要考慮各種藥物的吸收、分布等特性。 * * v（2）應(yīng)用方法合理：選定藥物后，要根據(jù)其）應(yīng)用方法合理：選定藥物后，要根據(jù)其 藥物代謝動力學(xué)性質(zhì)確定給藥方案。藥物代謝動力學(xué)性質(zhì)確定給藥方案。 （3）防止不良反應(yīng)：）防止不良反應(yīng)： v a、不適當(dāng)?shù)卦龃髣┝炕蛟黾咏o藥次數(shù)，均可、不適當(dāng)?shù)卦龃髣┝炕蛟黾咏o藥次數(shù)，均可 導(dǎo)致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)；導(dǎo)致藥物蓄積而產(chǎn)生不良反應(yīng)； v b

33、、不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥，同類藥物聯(lián)合應(yīng)用，、不適當(dāng)?shù)芈?lián)合用藥，同類藥物聯(lián)合應(yīng)用， 除抗菌作用增強以外，毒性也是增加的；除抗菌作用增強以外，毒性也是增加的； v c、不合理的給藥方法，不合理的給藥方法可導(dǎo)、不合理的給藥方法，不合理的給藥方法可導(dǎo) 致不良反應(yīng)的產(chǎn)生；致不良反應(yīng)的產(chǎn)生； v d、過敏反應(yīng)。、過敏反應(yīng)。 v（4）避免引起病原菌的耐藥性。）避免引起病原菌的耐藥性。 v在合理選用抗菌藥物時還應(yīng)注意特殊人群如兒童在合理選用抗菌藥物時還應(yīng)注意特殊人群如兒童 （新生兒、幼兒、未成年人）孕婦、哺乳期婦女、（新生兒、幼兒、未成年人）孕婦、哺乳期婦女、 老人及肝腎功能不全的患者老人及肝腎功能不全的患者 v

34、抗菌藥物根據(jù)其對細(xì)菌的作用分為四大類：抗菌藥物根據(jù)其對細(xì)菌的作用分為四大類： 類為繁殖期殺菌劑如青霉素、頭孢類等；類為繁殖期殺菌劑如青霉素、頭孢類等；類類 為靜止期殺菌劑如氨基糖苷類等；為靜止期殺菌劑如氨基糖苷類等；類為快效類為快效 抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等；抑菌劑如四環(huán)素類、氯霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類等； 類為慢效抑菌劑如磺胺藥。類為慢效抑菌劑如磺胺藥。 v聯(lián)合用藥結(jié)果：聯(lián)合用藥結(jié)果： v(1)協(xié)同；協(xié)同； v(2)拮抗；拮抗； v(3)無關(guān)或相加；無關(guān)或相加； v(4)相加或協(xié)同；相加或協(xié)同； v(5)無關(guān)或相加；無關(guān)或相加； v(6)相加。相加。 v抗菌藥物根據(jù)其結(jié)構(gòu)、來源等又

35、分為青霉素類、抗菌藥物根據(jù)其結(jié)構(gòu)、來源等又分為青霉素類、 頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)頭孢菌素類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán) 素類、磺胺類、喹諾酮類、抗結(jié)核病、抗病毒、素類、磺胺類、喹諾酮類、抗結(jié)核病、抗病毒、 抗真菌等二十多類?？拐婢榷囝悺?7.各類抗菌藥物的適應(yīng)癥和注意事項 青霉素類抗生素 v本類藥物可分為：本類藥物可分為： v（）主要作用于革蘭氏陽性細(xì)菌的藥物，如青（）主要作用于革蘭氏陽性細(xì)菌的藥物，如青 霉素、芐星青霉素等；霉素、芐星青霉素等； v（）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西（）耐青霉素酶青霉素，如苯唑西林、氯唑西 林等；林等； v（）廣譜青霉素，這類藥

36、物抗菌譜除革蘭氏陽（）廣譜青霉素，這類藥物抗菌譜除革蘭氏陽 性細(xì)菌外，還包括：、對部分腸桿菌有抗菌活性細(xì)菌外，還包括：、對部分腸桿菌有抗菌活 性，如氨芐西林、阿莫西林；、對多數(shù)革蘭氏性，如氨芐西林、阿莫西林；、對多數(shù)革蘭氏 陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具抗菌活性者，如哌 拉西林、阿洛西林、美洛西林。拉西林、阿洛西林、美洛西林。 v一、適應(yīng)癥：一、適應(yīng)癥： v1.1.青霉素類：適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、青霉素類：適用于溶血性鏈球菌、肺炎鏈球菌、 對青霉素敏感的金葡菌等革蘭氏陽性球菌所致的對青霉素敏感的金葡菌等革蘭氏陽性球菌所致的 感染，包括敗血癥、肺炎

37、、腦膜炎、咽炎、扁桃感染，包括敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃 體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可治療草綠體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等，也可治療草綠 色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、炭疽、色鏈球菌和腸球菌心內(nèi)膜炎，以及破傷風(fēng)、炭疽、 白喉等。青霉素的應(yīng)用非常廣泛，近幾年在我院白喉等。青霉素的應(yīng)用非常廣泛，近幾年在我院 用量銳減，并不是療效不好，有時是沒有按照時用量銳減，并不是療效不好，有時是沒有按照時 間給藥，達(dá)不到有效濃度。間給藥，達(dá)不到有效濃度。 v2、耐酶青霉素類：抗菌譜與青霉素相似但作、耐酶青霉素類：抗菌譜與青霉素相似但作 用較弱，對青霉素酶穩(wěn)定。主要適用于產(chǎn)青霉用較弱，對青霉素

38、酶穩(wěn)定。主要適用于產(chǎn)青霉 素酶的葡萄球菌（耐甲氧西林除外）感染。素酶的葡萄球菌（耐甲氧西林除外）感染。 v3 3、廣譜青霉素類：抗菌譜較廣，對部分革蘭氏陰、廣譜青霉素類：抗菌譜較廣，對部分革蘭氏陰 性桿菌有抗菌活性，對革蘭氏陽性球菌作用與青霉性桿菌有抗菌活性，對革蘭氏陽性球菌作用與青霉 素相仿。氨芐西林為腸球菌感染首選，哌拉西林、素相仿。氨芐西林為腸球菌感染首選，哌拉西林、 阿洛西林、美洛西林對革蘭氏陰性桿菌的抗菌譜較阿洛西林、美洛西林對革蘭氏陰性桿菌的抗菌譜較 氨芐西林為廣，抗菌作用也增強。本類藥物均可被氨芐西林為廣，抗菌作用也增強。本類藥物均可被 細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶水解。細(xì)菌產(chǎn)生的青霉素酶

39、水解。 二、注意事項 v1、用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問青霉素過敏史、用青霉素類藥物前必須詳細(xì)詢問青霉素過敏史、 并先做青霉素皮試，一旦發(fā)生過敏性休克，必須并先做青霉素皮試，一旦發(fā)生過敏性休克，必須 就地?fù)尵?，立即給病人注射腎上腺素，并給予吸就地?fù)尵?，立即給病人注射腎上腺素，并給予吸 氧，應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。氧，應(yīng)用升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等抗休克治療。 v2、老年患者和腎功能減退的病人大劑量應(yīng)用時易、老年患者和腎功能減退的病人大劑量應(yīng)用時易 發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。 v3 3、青霉素類不能用于鞘內(nèi)注射，鉀鹽不可靜脈注、青霉素類不能用于鞘內(nèi)注射，鉀鹽不可靜

40、脈注 射。在堿性溶液中易失活。射。在堿性溶液中易失活。 頭孢菌素類抗生素頭孢菌素類抗生素 見附表見附表1 附表附表1 藥物分類及藥物分類及 代表藥物代表藥物 抗革蘭氏抗革蘭氏 陽性球菌陽性球菌 抗革蘭氏陰抗革蘭氏陰 性桿菌性桿菌 主要適應(yīng)癥主要適應(yīng)癥 腎臟腎臟 毒性毒性 頭孢一代：頭孢頭孢一代：頭孢 唑啉、頭孢拉定、唑啉、頭孢拉定、 頭孢氨芐、頭孢頭孢氨芐、頭孢 硫脒、頭孢羥氨硫脒、頭孢羥氨 芐等芐等 針劑用于甲氧西林敏感葡萄球菌、針劑用于甲氧西林敏感葡萄球菌、 溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的溶血性鏈球菌和肺炎鏈球菌所致的 上、下呼吸道感染等上、下呼吸道感染等 有一定有一定 腎毒性腎毒性 頭孢

41、二代：頭孢頭孢二代：頭孢 呋辛、頭孢丙烯、呋辛、頭孢丙烯、 頭孢克洛、頭孢頭孢克洛、頭孢 替安等替安等 用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、用于治療甲氧西林敏感葡萄球菌、 鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭氏陽鏈球菌屬、肺炎鏈球菌等革蘭氏陽 性球菌，及流感嗜血桿菌、大腸埃性球菌，及流感嗜血桿菌、大腸埃 希菌等所致的感染希菌等所致的感染 較第一較第一 代弱代弱 頭孢三代：頭孢頭孢三代：頭孢 曲松、頭孢哌酮、曲松、頭孢哌酮、 頭孢噻肟、頭孢頭孢噻肟、頭孢 他定、頭孢泊肟他定、頭孢泊肟 酯等酯等 適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭氏適用于敏感腸桿菌科細(xì)菌等革蘭氏 陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，頭孢他定、陰性桿菌所致嚴(yán)重感染，頭孢他定、 頭孢哌酮還可用于銅綠假單胞菌所頭孢哌酮還可用于銅綠假單胞菌所 致的各種感染致的各種感染 無腎臟無腎臟 毒性毒性 頭孢四代：頭孢頭孢四代：頭孢 吡肟、頭孢匹胺吡肟、頭孢匹胺 等等 除與第三代抗菌譜及適應(yīng)癥相同外，除與第三代抗菌譜及適應(yīng)癥相同外， 還可用于耐頭孢的產(chǎn)氣腸桿菌、陰還可用于耐頭孢的產(chǎn)氣腸桿菌、陰 溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染溝腸桿菌、沙雷菌屬等細(xì)菌感染 v注：所有頭孢菌