妊娠期高血壓疾病病例

1、妊娠期高血壓疾病 Hypertensive disorders in pregnancy 病例 停經(jīng)33+1周，下肢水腫4周，加重2周。 入院查體：Bp：157/98mmHg，一般情況可，心肺 （），水腫（+）。 產(chǎn)科查體：宮高32cm，腹圍98cm，胎心率140次/分， 無宮縮，胎膜未破。 輔助檢查：B超示：單胎妊娠；尿蛋白：（+）；肝 功：白蛋白 32.8 g/l。 初步診斷：1. 33+1周妊娠G1P0A0L0 頭位 2. 子癇前期（重度） 行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中見羊水清，量約600ml， 以LOA位娩一女嬰，體重1980g，臍帶繞頸1周，扭轉(zhuǎn)數(shù)十 圈，Apgar評分1-10分，5-1

2、0分。 患者夜間出現(xiàn)視物模糊，尿色深茶色 ：156/109mmHg ； ALT16U/L，AST65U/L，尿素氮5.56mmol/L，肌酐 128umol/L，尿酸454 umol/L，尿常規(guī)：尿蛋白（+）， RBC(+)； PLT32109/L。出凝血正常范圍，D-二聚體： 1794ug/L。硫酸鎂靜滴解痙，降壓硝普鈉50mg靜脈泵入， 并予地西泮5mg 靜推鎮(zhèn)靜。 14:30突然出現(xiàn)反應(yīng)淡漠，隨即呼之不應(yīng)，繼而全身抽搐， 立即予口腔置入壓舌板，杜非合劑半量入液持續(xù)靜滴，+ 杜非合劑半量肌注，5%碳酸氫鈉 250ml靜滴，應(yīng)用20%甘 露醇 250ml靜滴。轉(zhuǎn)入ICU 診斷：1. 33+3

3、周妊娠分娩 G1P1L1 LOA 2. 妊娠期高血壓疾病 3.產(chǎn)后子癇 4.急性腎功能不全 5.血小板減少原因待查（Hellp綜合征？） 6.早產(chǎn) 7.臍帶繞頸一周 8. 臍帶扭轉(zhuǎn) 定義 妊娠期高血壓疾病(Hypertensive disorders in pregnancy):包括妊娠誘發(fā)的高血壓及妊娠前即存在的高 血壓疾病。 妊娠期高血壓疾病 一般發(fā)生在妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、 水腫，嚴重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡，既往稱為 妊娠高血壓綜合征，現(xiàn)統(tǒng)稱為子癇前期-子癇。 發(fā)生于妊娠較早期的重度子癇前期稱為早發(fā)性子癇前期， 一般以32或34周為界。 高危因素與病因?qū)W說 低

4、齡與高齡初產(chǎn)婦； 營養(yǎng)不良； 精神高度緊張； 氣溫變化； 體重指數(shù)大于0.24； 子宮張力過大； 慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史； 有高血壓或子癇前期病史。 病因假說 （一）一）胎盤或滋養(yǎng)細胞缺血學說胎盤或滋養(yǎng)細胞缺血學說：異常滋養(yǎng)細胞侵入子：異常滋養(yǎng)細胞侵入子 宮肌層：血管內(nèi)皮損傷宮肌層：血管內(nèi)皮損傷動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化子宮螺旋動脈狹子宮螺旋動脈狹 窄、閉鎖窄、閉鎖胎盤血管灌注減少胎盤血管灌注減少 目前比較公認的學說是胎盤淺表著床或缺陷胎盤機制。目前比較公認的學說是胎盤淺表著床或缺陷胎盤機制。 ( (二二) ) 免疫學說免疫學說：胎盤屏障，母體內(nèi)免疫抑制細胞及免疫：胎盤屏障，母體內(nèi)免

5、疫抑制細胞及免疫 抑制物。抑制物。 （三）（三）血管內(nèi)皮損傷學說血管內(nèi)皮損傷學說；前列環(huán)素和血栓素；前列環(huán)素和血栓素A2A2的比例下的比例下 降降 血管緊張素血管緊張素的敏感性升高的敏感性升高血壓升高血壓升高 病因假說 ( (四）四）遺傳學說遺傳學說： ( (五）五）營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良：鈣、鎂、鋅、硒。維：鈣、鎂、鋅、硒。維E E和維和維C C ( (六六) ) 胰島素抵抗胰島素抵抗 病理生理 基本病理生理變化基本病理生理變化為：為： 全身小動脈痙攣、血管內(nèi)皮損傷全身小動脈痙攣、血管內(nèi)皮損傷： 腦、腎、心血管、肝、凝血功能、內(nèi)分秘和代謝、胎盤腦、腎、心血管、肝、凝血功能、內(nèi)分秘和代謝、胎盤 對母

6、兒的影響 對對母親母親的影響：的影響： 心力衰竭、肺水腫、腦水腫、胎盤早剝、凝血功能障礙、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、胎盤早剝、凝血功能障礙、 急性腎衰竭、急性腎衰竭、HELLPHELLP綜合癥、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血液循環(huán)衰綜合癥、產(chǎn)后出血及產(chǎn)后血液循環(huán)衰 竭等竭等 對對胎兒胎兒的影響：的影響： 胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎或新生兒窒息及死亡，或胎兒生長受限、胎兒窘迫、死胎或新生兒窒息及死亡，或 導致醫(yī)源性早產(chǎn)。導致醫(yī)源性早產(chǎn)。 分類和臨床表現(xiàn)分類和臨床表現(xiàn) P94見表10-1 分為5類： 1 妊娠期高血壓（gestational hypertension)： 妊娠期首次出現(xiàn)Bp18.7/12.0k

7、Pa(140/90mmHg) 無蛋白尿； 血壓在產(chǎn)后12周內(nèi)恢復(fù)正常； 少數(shù)患者可伴有上腹不適或血小板減少。 只有在產(chǎn)后才能做出最后診斷； 分類和臨床表現(xiàn)分類和臨床表現(xiàn) 2 子癇前期(preeclampsia) 輕度：妊娠20周后Bp18.7/12.0kPa(140/90mmHg) ， 蛋白尿0.3g/24h或1 。 可伴有上腹不適、頭痛 分類和臨床表現(xiàn)分類和臨床表現(xiàn) 重度：Bp21.3/14.7kPa(160/110mmHg); 蛋白尿2.0g/24h或2 ； 血清肌酐106.08mol/L(1.2mg/dl); 血小板100 109/L； 微血管溶血； 轉(zhuǎn)氨酶升高； 持續(xù)頭疼或其他腦功能或

8、視覺功能障礙； 持續(xù)上腹部疼痛 分類和臨床表現(xiàn)分類和臨床表現(xiàn) 3 子癇：子癇前期婦女發(fā)生抽搐而不能歸結(jié)為其他原因 分類和臨床表現(xiàn)分類和臨床表現(xiàn) 4 慢性高血壓并發(fā)子癇前期： 妊娠20周之前無蛋白尿的高血壓婦女，新出現(xiàn)蛋白尿 0.3g/24h； 妊娠20周之前有高血壓和蛋白尿的婦女，突然出現(xiàn)蛋白 尿增加; 或血壓升高或血小板100 10/L； 分類和臨床表現(xiàn)分類和臨床表現(xiàn) 5 慢性高血壓： 妊娠前或妊娠20周前發(fā)現(xiàn)Bp18.7/12.0kPa(140/90) 或妊娠20周后發(fā)現(xiàn)高血壓，產(chǎn)后超過12周依然存在。 診斷診斷 病史：病史： 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：高血壓、蛋白尿高血壓、蛋白尿、水腫、自覺癥

9、狀、子癇。、水腫、自覺癥狀、子癇。 輔助檢查：血液檢查、尿液檢查、肝腎功能測定、眼底檢輔助檢查：血液檢查、尿液檢查、肝腎功能測定、眼底檢 查、其他檢查（心電圖、超聲心動圖、查、其他檢查（心電圖、超聲心動圖、B B超、超、NSTNST、羊水檢、羊水檢 查）查） 鑒別診斷鑒別診斷 慢性高血壓 慢性腎炎 腦溢血 糖尿病酮癥酸中毒 或高滲性昏迷、低血糖昏迷 治療(一) 輕度子癇前期和妊娠期高血壓輕度子癇前期和妊娠期高血壓： 可門診治療或住院治療。可門診治療或住院治療。 (1) (1) 休息休息: :左側(cè)臥位左側(cè)臥位 (2) (2) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜: :地西潘地西潘 (3) (3) 密切監(jiān)護母兒狀態(tài)密切監(jiān)護母

10、兒狀態(tài): :體重體重, ,血壓血壓, ,尿蛋白尿蛋白, ,胎心監(jiān)護胎心監(jiān)護 (4) (4) 間斷吸氧間斷吸氧 (5) (5) 飲食飲食: : 治療(二) 輕度子癇前期和妊娠期高血壓輕度子癇前期和妊娠期高血壓出現(xiàn)下列情況應(yīng)出現(xiàn)下列情況應(yīng)終止妊娠終止妊娠： 1 1、孕周、孕周3737周，宮頸周，宮頸BishopBishop評分評分66分；分； 2 2、孕周、孕周3737周，宮頸周，宮頸BishopBishop評分評分6 6分，促宮頸成熟后終止分，促宮頸成熟后終止 妊娠；妊娠； 3 3、孕周、孕周3434周，胎兒監(jiān)護異常或合并周，胎兒監(jiān)護異?；蚝喜GRFGR等。等。 重度子癇前期的治療 住院治療住

11、院治療 原則原則: : 解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容，必要時利尿，密解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理擴容，必要時利尿，密 切監(jiān)測母兒狀態(tài)切監(jiān)測母兒狀態(tài), ,適時終止妊娠。適時終止妊娠。 重度子癇前期的治療 (一一) ) 休息休息: :左側(cè)臥位左側(cè)臥位 ( (二二) ) 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜: : 1) 1)地西潘地西潘 2)2)冬眠藥物冬眠藥物: :哌替啶哌替啶+ +異丙嗪異丙嗪 哌替啶哌替啶+ +異丙嗪異丙嗪+ +氯丙嗪氯丙嗪 1/31/3緩慢緩慢 靜脈推注靜脈推注 3 3）其他鎮(zhèn)靜藥物：）其他鎮(zhèn)靜藥物： 重度子癇前期的治療 （三）三）解痙解痙：首選：首選硫酸鎂硫酸鎂： 1 1、作用機制：、作用機制： 1 1）鎂離

12、子作用于神經(jīng)肌肉接頭，抑制神經(jīng)末稍釋放乙）鎂離子作用于神經(jīng)肌肉接頭，抑制神經(jīng)末稍釋放乙 酰膽堿，酰膽堿，松弛骨骼肌松弛骨骼?。?2 2）鎂離子降低腦細胞耗氧量，）鎂離子降低腦細胞耗氧量，改善腦缺氧改善腦缺氧；鎂離子刺；鎂離子刺 激血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低血激血管內(nèi)皮細胞合成前列環(huán)素，抑制內(nèi)皮素合成，降低血 管對加壓物質(zhì)的反應(yīng)，從而管對加壓物質(zhì)的反應(yīng)，從而緩解血管痙攣緩解血管痙攣； 3 3）鎂離子使血管平滑肌內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除）鎂離子使血管平滑肌內(nèi)鈣離子水平下降，從而解除 血管痙攣、血管痙攣、減少血管內(nèi)皮細胞損傷減少血管內(nèi)皮細胞損傷； 4 4）鎂離子可提高孕婦及胎兒

13、血紅蛋白與氧親和力，）鎂離子可提高孕婦及胎兒血紅蛋白與氧親和力，改改 善氧代謝善氧代謝。 硫酸鎂 2 2 用藥指征用藥指征：治療，預(yù)防和控制子癇發(fā)作：治療，預(yù)防和控制子癇發(fā)作 3 3 用藥方法用藥方法：肌注及靜脈：肌注及靜脈 25% 25%硫酸鎂硫酸鎂20ml+5%20ml+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml緩慢靜脈注入。繼緩慢靜脈注入。繼25%25%硫硫 酸鎂酸鎂60ml+5%60ml+5%葡萄糖葡萄糖500ml500ml。滴速。滴速1-2g/h1-2g/h，每日的總量，每日的總量25-25- 30g30g。監(jiān)測鎂離子濃度。監(jiān)測鎂離子濃度。 4 4 毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)：膝反射消失，全身肌張力減退

14、，呼吸抑制。：膝反射消失，全身肌張力減退，呼吸抑制。 5 5 注意事項注意事項：膝反射存在，呼吸、尿量、鈣劑。：膝反射存在，呼吸、尿量、鈣劑。 重度子癇前期的治療重度子癇前期的治療 （四）四）降壓降壓： 1 1、原則：、原則：對胎兒無毒副作用。不影響心排出量、腎血漿對胎兒無毒副作用。不影響心排出量、腎血漿 流量及子宮胎盤灌注量流量及子宮胎盤灌注量。 2 2、當、當收縮壓收縮壓160mmHg160mmHg、舒張壓、舒張壓 110mmHg 110mmHg或平均動脈或平均動脈 壓壓 140mmHg140mmHg時時 重度子癇前期的治療重度子癇前期的治療 3 3、降壓藥物：、降壓藥物： 1 1） 肼苯

15、噠嗪肼苯噠嗪：周圍血管擴張劑，副作用小，降壓快。：周圍血管擴張劑，副作用小，降壓快。 2 2） 拉貝洛爾拉貝洛爾：、能腎上腺素受體阻滯劑。能腎上腺素受體阻滯劑。 不影響腎及子宮胎盤灌注量不影響腎及子宮胎盤灌注量，并可對抗血小板凝集，并可對抗血小板凝集， 促胎兒肺成熟。促胎兒肺成熟。100mg100mg，2 2次次/ /日。日。 3 3） 硝苯地平硝苯地平：鈣離子通道阻滯劑。降壓迅速，：鈣離子通道阻滯劑。降壓迅速，10mg10mg，3 3 次次/ / 日。日。 4 4） 尼莫地平尼莫地平：鈣離子通道阻滯劑。選擇性的擴張腦血：鈣離子通道阻滯劑。選擇性的擴張腦血 管。管。 20mg20mg，2-32

16、-3次次/ /日：日：20-40mg+5%20-40mg+5%葡萄糖葡萄糖250ml250ml靜滴，靜滴，1 1 次次/ /日。日。 重度子癇前期的治療重度子癇前期的治療 5) 5) 酚妥拉明酚妥拉明： 受體阻滯劑。受體阻滯劑。是是子癇前期心臟病病人的首子癇前期心臟病病人的首 選。選。 6)6)甲基多巴甲基多巴: :興奮血管運動中樞的興奮血管運動中樞的受體。受體。 7 7）硝普納硝普納：藥物迅速進入胎盤藥物迅速進入胎盤。50mg+5%50mg+5%葡萄糖葡萄糖1000ml1000ml靜滴。靜滴。 8 8）腎素血管緊張素類藥物腎素血管緊張素類藥物：可導致胎兒畸形、胎兒生長受可導致胎兒畸形、胎兒生

17、長受 限等，妊娠期禁用限等，妊娠期禁用。 （五）（五） 擴容：現(xiàn)一般不主張用。擴容：現(xiàn)一般不主張用。 1 1 指征指征: : 血細胞比容血細胞比容0.350.35，全血粘度，全血粘度3.63.6，血粘度，血粘度1.61.6， 尿相對密度尿相對密度1.0201.020， 嚴重的嚴重的低蛋白血癥、貧血者低蛋白血癥、貧血者。 2 2 選用選用人血白蛋白人血白蛋白、血漿、全血。、血漿、全血。 重度子癇前期的治療重度子癇前期的治療 （六）（六） 利尿：利尿： 1 1 僅限于僅限于全身水腫、心力衰竭、肺水腫、腦水腫全身水腫、心力衰竭、肺水腫、腦水腫及血容量及血容量 過高伴潛在肺水腫者。過高伴潛在肺水腫者。

18、 2 2 呋噻米呋噻米、甘露醇、甘露醇 重度子癇前期的治療 （七）（七） 適時終止妊娠：適時終止妊娠： 重度子癇前期重度子癇前期終止妊娠指征終止妊娠指征： 1 1、經(jīng)積極治療、經(jīng)積極治療24-4824-48小時小時無明顯好轉(zhuǎn)；無明顯好轉(zhuǎn)； 2 2、胎齡、胎齡 3434周周，治療好轉(zhuǎn)；，治療好轉(zhuǎn)； 3 3、胎齡、胎齡3434周，周，胎盤功能減退胎盤功能減退，胎兒已成熟；，胎兒已成熟； 4 4、胎盤功能減退，胎肺未成熟，用地塞米松、胎盤功能減退，胎肺未成熟，用地塞米松促胎肺成熟促胎肺成熟 后后終止妊娠；終止妊娠； 5 5、子癇控制后、子癇控制后2 2小時小時。 重度子癇前期的治療 重度子癇前期終止

19、妊娠重度子癇前期終止妊娠方式方式： 引產(chǎn)：引產(chǎn)： 剖宮產(chǎn)：剖宮產(chǎn)： 子癇的處理子癇的處理 1 1 處理原則處理原則： 控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，控制抽搐后終控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，控制抽搐后終 止妊娠。止妊娠。 1 1）控制抽搐控制抽搐： a a 25%25%硫酸鎂硫酸鎂20ml+5%20ml+5%葡萄糖葡萄糖20ml20ml緩慢靜脈注入。繼滴速緩慢靜脈注入。繼滴速 2-3g/h2-3g/h，同時鎮(zhèn)靜藥物；，同時鎮(zhèn)靜藥物； b 20% b 20%甘露醇甘露醇250ml250ml快速滴入?？焖俚稳?。 子癇的處理子癇的處理 2) 2) 降壓降壓 3 3）糾正缺氧和酸中毒糾正缺氧和酸中毒：吸氧，碳酸氫鈉。：吸氧，碳酸氫鈉。 4 4）終止妊娠終止妊娠 2 2 護理：護理： 3 3 密切觀察病情變化密切觀察病情變化 慢性高血壓及慢性高血壓合并子癇癇前期 易發(fā)因素：易發(fā)因素： 易并發(fā)胎盤早剝，高血壓性心臟病、腎功衰竭等易并發(fā)胎盤早剝，高血壓性心臟病、腎功衰竭等 孕前及早孕期評估孕前及早孕期評估： 終止妊娠的指證終止妊娠的指證：當當收縮壓收縮壓200mmHg200mmHg、舒張壓、舒張壓 110mmHg110mmHg，F(xiàn)UGRFUGR，并發(fā)重度，并發(fā)重度子癇前期或子癇，胎盤早 剝，高血壓腦病、心力