高鈉血癥課件

1、成都市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科 1高鈉血癥 高鈉血癥高鈉血癥 2高鈉血癥 1、高鈉血癥的定義、分級、病因 2、高鈉血癥的臨床表現(xiàn) 3、高鈉血癥的治療 3高鈉血癥 高鈉血癥是在各種疾病發(fā)生發(fā) 展的各個階段經(jīng)常伴隨的嚴(yán)重 電解質(zhì)紊亂狀態(tài)，通常指血清 鈉離子濃度高于145mmol/L 4高鈉血癥 在ICUICU病房，高鈉血癥的發(fā)生率 7.31-17.65%，急性腦血管疾病患者 25%可并發(fā)高鈉血癥。 癥狀不一，從輕微到致命 5高鈉血癥 輕度：血漿鈉145-160mmol/L 中度：血漿鈉160-170mmol/L 重度：血漿鈉170mmol/L 分級 6高鈉血癥 1.水?dāng)z入不足導(dǎo)致的高鈉血

2、癥 2.水丟失過多導(dǎo)致的高鈉血癥 3.鈉排泄障礙導(dǎo)致的高鈉血癥 病因 7高鈉血癥 水?dāng)z入不足：如斷水，對重癥或昏迷患者補(bǔ)液不足，口 腔病變、氣管插管妨礙正常進(jìn)水，精神異常缺乏口渴感。 水丟失過多（單純失水或失水大于失鈉） （1）腎性：1.尿崩癥：包括中樞性尿崩癥、腎性尿崩癥 以及尿崩癥伴口渴減退。2.滲透性利尿：葡萄糖、甘露 醇、尿素。3.高鈣血癥、低鉀血癥可造成腎性尿崩癥。4. 急慢性腎衰竭。5.糖尿病酮癥酸中毒及高滲性昏迷，產(chǎn) 生滲透性利尿。6.溶質(zhì)攝入過多，高蛋白含鹽飲食能引 起滲透性利尿。 8高鈉血癥 （2）皮膚，高溫、高熱環(huán)境以及劇烈運(yùn)動。 （3）呼吸道，過度換氣，氣管切開，肺源性失

3、 水。 （4）消化道，胃腸道滲透性水樣腹瀉。 鈉排泄障礙：多見于皮質(zhì)醇增多癥、原發(fā)性醛 固酮增多癥、甘草次酸等潴鈉藥物，可能是因 為皮質(zhì)醇促進(jìn)重吸收鈉。 口渴減退與精氨酸升壓素分泌作用異常。 9高鈉血癥 醫(yī)源性，神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)致下丘腦-神經(jīng)垂體系 統(tǒng)功能受損，誘發(fā)中樞性尿崩癥。在治療原發(fā) 病的時候需要控制顱內(nèi)高壓或保持液體負(fù)平衡， 大量使用脫水劑、利尿劑。心肺復(fù)蘇或代謝性 酸中毒大量使用NaHCO3等含鈉液。糾正心衰或 預(yù)防腦水腫人為限液。膿毒血癥、創(chuàng)傷等病理 狀態(tài)下補(bǔ)液相對不足等。 10高鈉血癥 乏力、頭痛、易激動興奮等，可在較早出現(xiàn)， 而后逐漸出現(xiàn)震顫、抽搐，以至昏迷甚至因腦 組織不可逆性

4、損傷而死亡。合并顱內(nèi)出血者可 有定位癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)檢查可有反射亢進(jìn)，頸 強(qiáng)直等，其他癥狀根據(jù)造成本癥的基本病變等 情況而異，如尿崩癥多尿，皮膚失水過多伴有 發(fā)熱，注射過多氯化鈉及碳酸氫鈉會有高血壓、 呼吸困難、心衰等。 臨床表現(xiàn) 11高鈉血癥 高鈉血癥主要是由于血鈉濃度過高造成的高滲 狀態(tài)，使細(xì)胞內(nèi)水分被析出，從而細(xì)胞脫水， 影響各臟器內(nèi)細(xì)胞的代謝活動及生理功能，尤 其是腦細(xì)胞，收縮的神經(jīng)元會受到牽拉，導(dǎo)致 膜電位改變而至神經(jīng)功能失常 12高鈉血癥 治療 治療首要原則是去除病因 13高鈉血癥 ICU患者病情本身復(fù)雜，且機(jī)體喪失部分自主調(diào) 節(jié)能力，治療高鈉血癥比較困難。所以早期的 預(yù)防和治療比較

5、重要。在ICU中，高鈉血癥常并 于發(fā)其他疾病，如燒傷、顱腦損傷、COPD，肝 移植，腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)等，因此在治療這 些疾病使應(yīng)注意防止電解質(zhì)紊亂。 14高鈉血癥 對出現(xiàn)癥狀的患者應(yīng)及時處理，如停用含鈉液。 不能經(jīng)口飲水者可安置胃管，積極控制原發(fā)病， 控制感染、降溫、控制血糖。水腫期過后停用 高滲性脫水劑及利尿劑。防止進(jìn)一步發(fā)展而并 發(fā)更嚴(yán)重的疾病。 15高鈉血癥 失水過多性高鈉血癥，主要是糾正失水，失水 量可按下列計算： 男性：缺水量=0.6體重1-(正常血鈉濃度）/ （病人測得血鈉濃度） 女性：缺水量=0.5體重1-(正常血鈉濃度）/ （病人測得血鈉濃度） 體重為發(fā)病前原來的體重 16高

6、鈉血癥 如不知道患者原來體重可按下公式 男性：所需補(bǔ)充水量=4現(xiàn)有體重欲降 低的鈉量 女性：所需補(bǔ)充水量=4現(xiàn)有體重欲降 低的鈉量 17高鈉血癥 常見的治療手段包括擴(kuò)容補(bǔ)液、限制鈉離子攝入、清 水鼻飼、連續(xù)血液凈化治療等，擴(kuò)容補(bǔ)液可有效促使 患者的血容量得到補(bǔ)充，有利于促使患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境 得到改善 ；限制鈉離子攝入可使外源性鈉離子的攝入 減少，進(jìn)而減少血液中鈉離子濃度，維持鈉離子出入 平衡 ；清水鼻飼可為機(jī)體補(bǔ)充適當(dāng)?shù)乃郑光c離子 得到稀釋，整體濃度下降 ；連續(xù)血液凈化可清除患者 血液中的毒素和代謝產(chǎn)物，尤其適用于腎臟功能受損 的 ICU 患者，可有效糾正機(jī)體內(nèi)水電解質(zhì) 紊亂。 18高鈉血癥

7、 如果一味限制鈉鹽攝入，增加水的攝入量以求 快速糾正高鈉狀態(tài)，可能會引起腦細(xì)胞迅速吸 收水分，細(xì)胞內(nèi)水分的聚集速度超過消散速度， 引起腦細(xì)胞水腫和神經(jīng)功能損傷。治療慢性高 鈉血癥時，降低血鈉濃度的速度最大不超過 0.5mmol/l.h，每天不超過12mmol/l.d 19高鈉血癥 討論 為什么我們ICU高鈉血癥發(fā)病率要高 20高鈉血癥 1.年齡增加也是高鈉血癥發(fā)生、發(fā)展的危險因素 2.腦外的病人多（丘腦臨近第三腦室，病灶積液 或直接侵襲丘腦下部垂體，使垂體釋放生長激素、 甲狀腺激素、腎上腺皮質(zhì)激素等激素分泌過多， 促進(jìn)潴鈉排鉀。甘露醇7天使用高鈉血癥的發(fā)病率 為21%） 21高鈉血癥 3.ICU患者多存在不同程度的意識障礙或帶有 氣管插管，喪失了經(jīng)口攝入水這一自主調(diào)節(jié) 機(jī)制，水電解質(zhì)平穩(wěn)完全依賴醫(yī)師的管理