臨床合理輸血考核制度及考核標(biāo)準(zhǔn)考核表

1、普洱市人民醫(yī)院XX區(qū)人民醫(yī)院臨床合理輸血考核制度1根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范建立健全各種工作制度，要求各 級(jí)工作人員了解和掌握，臨床輸血管理委員會(huì)授權(quán)各部門或科室定期對(duì)臨床用血情況進(jìn)行質(zhì)量檢查， 檢查結(jié)果納入醫(yī)療質(zhì)量通報(bào)，定期公布。2各用血科室輸血管理員每月負(fù)責(zé)對(duì)本科室醫(yī)師臨床用血情況進(jìn)行考核、評(píng)價(jià)，針對(duì)存在的問題 進(jìn)行分析，制定整改措施，考核結(jié)果與醫(yī)師個(gè)人業(yè)績(jī)考核掛鉤。3、輸血科負(fù)責(zé)臨床使用全血、成份血的審核和發(fā)放，以年度為單位制定臨床用血計(jì)劃、臨床成份 輸血目標(biāo)，每月、每季度、每年對(duì)臨床用血情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析并上報(bào)輸血管理委員會(huì)。4、醫(yī)務(wù)科定期按科室隨機(jī)抽取輸血病歷，對(duì)成

2、份輸血情況、輸血符合率、輸血前評(píng)估及輸血后療 效評(píng)價(jià)、大量輸血等進(jìn)行分析，分析結(jié)果全院公示，對(duì)血液制品使用不當(dāng)?shù)呐R床科室提出指導(dǎo)性建議。5、 臨床輸血管理委員會(huì)定期對(duì)臨床輸血工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查結(jié)果計(jì)入科室和用于個(gè)人業(yè)績(jī)考 核與用血權(quán)限的認(rèn)定，連續(xù)三次考核不合格者取消申請(qǐng)用血資格，由醫(yī)務(wù)科和所在科室負(fù)責(zé)對(duì)其進(jìn)行 相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)考試合格后重新獲取用血權(quán)限。6、 開展臨床輸血的教育和培訓(xùn)，每年組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范 等相關(guān)法律法規(guī)的培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)生法規(guī)知曉情況進(jìn)行考核，重點(diǎn)考核醫(yī)生對(duì)成份輸血指征、各種成份血 的作用和適應(yīng)癥的掌握情況，考試成績(jī)計(jì)入醫(yī)務(wù)人員年度考評(píng)。7、全院年度成

3、份血使用率98%,輸血適應(yīng)癥合格率90%&考核項(xiàng)目、考核內(nèi)容、考核辦法、考核標(biāo)準(zhǔn)見附件。臨床合理輸血考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核辦法輸血 申請(qǐng)前輸血 前檢查項(xiàng) 目ABO血型、Rh(D)血型、不規(guī)則抗體篩查、肝功、乙 肝病毒、丙肝病毒抗體、梅毒抗體、艾滋病毒抗體檢查是 否齊全。檢查病歷醫(yī) 囑，相關(guān)報(bào)告單， 抽查輸血科保存 的輸血申請(qǐng)單臨床 合理用血臨床醫(yī)師是否嚴(yán)格執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，掌握 成份輸血指征和各種成份血的作用和適應(yīng)證；檢查是否有過度申請(qǐng)，血液浪費(fèi)現(xiàn)象；是否有用血漿代替蛋白或擴(kuò)充血容量的現(xiàn)象；抽查輸血病 歷，由輸血管理 委員會(huì)成立的專 家組根據(jù)輸血指 南進(jìn)行評(píng)定患、者知情同意病人或其直

4、系親屬在臨床輸血治療同意書上是否 全名簽字；病人臨床輸血治療同意書是否入病歷保存。抽查輸血病歷輸血申請(qǐng)輸血 科血液申 請(qǐng)、貯存血液入庫前是否按規(guī)定核對(duì)、登記、貯存。貯血設(shè)施 是否按規(guī)定進(jìn)行溫度監(jiān)測(cè)、消毒、微生物檢驗(yàn)?，F(xiàn)場(chǎng)查看， 查看輸血科相關(guān) 記錄申請(qǐng)單填寫臨床輸血申請(qǐng)單項(xiàng)目填寫是否完整、準(zhǔn)確；是否按規(guī)定米集受血者血樣并按規(guī)定送交輸血科備血；是否符合臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理抽查臨床輸血申請(qǐng)單血液領(lǐng)取取血核對(duì)臨床用血科室應(yīng)當(dāng)由專人憑取血單領(lǐng)取臨床用血。領(lǐng)血時(shí)要認(rèn)真執(zhí)行核對(duì)，核查合格后，雙方簽字。抽查輸血科 交叉配血報(bào)告單血液輸注核對(duì)制度輸血開始前是否按要求核查交叉配血報(bào)告單，是否檢 查血液外觀、包裝

5、，血袋標(biāo)簽記錄；輸血情況是否詳細(xì)記 入病例；現(xiàn)場(chǎng)檢杳， 詢問病人或家 屬；抽查護(hù)理輸 血記錄輸血 病程記錄檢查輸血病程記錄中是否包括以下內(nèi)容：輸血原因、 輸注成分、血型和數(shù)量、輸注過程觀察情況、有無輸血不 良反應(yīng)等。醫(yī)療、護(hù)理、輸血科輸血記錄是否一致察看病歷， 看輸血科記錄輸血 反應(yīng)的處 理輸血反應(yīng)是否有記錄；出現(xiàn)輸血反應(yīng)的病人，是否填 寫輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，病歷首頁是否有記錄察看病歷， 看輸血科記錄臨床合理輸血考核標(biāo)準(zhǔn)考核項(xiàng)目考核內(nèi)容考核辦法操作規(guī)范輸血 器是否符 合標(biāo)準(zhǔn)；嚴(yán) 格執(zhí)行臨 床輸血技 規(guī)范，嚴(yán) 禁在血袋 中添加任 何藥物。檢查輸血器是否三證齊全，檢查相關(guān)記錄操作規(guī)范輸血完畢血袋回

6、收輸血完畢后血袋是否及時(shí)送回輸血科察看護(hù)理輸 血記錄和輸血科血袋回收記 錄療效評(píng)價(jià)輸血后是否進(jìn)行輸注后效果評(píng)價(jià)，如果無效有無分析 處理及是否及時(shí)上報(bào)輸血科查看病歷和相關(guān)化驗(yàn)結(jié)果特殊用血大量輸血臨床一次用血、備血量超過1600毫升時(shí)是否履行報(bào)批 手續(xù)察看用血病 歷和輸血科存檔Rh(D)陰性及小 袋血是否提前向輸血科申請(qǐng)，以便于血液中心能夠有足夠 的時(shí)間調(diào)集相合的血液。察看相應(yīng)病 歷和輸血科存檔急診輸血是否按醫(yī)院規(guī)定和流程處理查看急診輸血記錄不相 合血液輸 注特殊情況下，進(jìn)行不相合血液輸注時(shí)是否履行了規(guī)定察看相應(yīng)病的程序歷和輸血科存檔察看輸血患手術(shù)室內(nèi)的自 身輸血是否符合規(guī)定；者病歷和麻醉科自體相

7、關(guān)記錄輸血對(duì)平診患者和擇期手術(shù)患者，經(jīng)治醫(yī)師是否積極動(dòng)員現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查符 合自體輸血條件 的患者患者自體輸血，或者動(dòng)貝患者親友無償獻(xiàn)血；科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況、對(duì)科室輸血管理存在查看科內(nèi)反科內(nèi)質(zhì)量的問題有沒有評(píng)價(jià)及改進(jìn)措施，有沒有將醫(yī)師合理用血的饋、輸血自查資管理自查評(píng)價(jià)用于個(gè)人業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理?？苾?nèi)自查料內(nèi)容是否完善。臨床合理輸血檢查表單考核項(xiàng)目具體內(nèi)容存在缺陷申請(qǐng)單項(xiàng)目填寫是否完整、準(zhǔn)確，是否按授權(quán) 進(jìn)行申請(qǐng)輸血前檢驗(yàn)輸血前檢查是否按規(guī)定進(jìn)行有沒有缺項(xiàng)輸血知情同有沒有輸血知情同意書，知情同意書填意寫是否規(guī)范、完整、準(zhǔn)確臨床合理用輸血適應(yīng)癥掌握程度，是否有過度申請(qǐng)、血血液浪費(fèi)的情況

8、取血是否及時(shí)，取血時(shí)是否攜帶血液轉(zhuǎn)血液領(lǐng)取運(yùn)箱和取血單，是否按規(guī)定進(jìn)行核對(duì)，記錄單有沒有簽字，有沒有取血時(shí)間血液輸注輸注前核對(duì)，血液輸注是否及時(shí)，輸注 時(shí)限、輸血前核對(duì)，護(hù)理輸血記錄是否規(guī)范、 完整。輸血病程記錄是否包括：輸血原因、輸注成分、血型 和數(shù)量、輸注過程觀察情況，輸血不良反應(yīng) 的處理。有沒有輸血前評(píng)估，有沒有輸血后 效果評(píng)價(jià)，有沒有不同輸血方式的選擇和記 錄，輸血記錄各方是否一致血袋輸注后血袋是否及時(shí)送回輸血科輸血耗材的處理和記錄，輸血科血袋處理特殊輸血大量輸血、緊急輸血、非同型血液輸注、Rh陰性輸血是否履行規(guī)定的流程等臨床合理輸血檢查表單考核項(xiàng)目具體內(nèi)容存在缺陷科室輸血管理科室每月對(duì)醫(yī)師合理用血情況、對(duì)科室 輸血管理存在的冋題有沒有評(píng)價(jià)及改進(jìn)措 施，有沒有將醫(yī)師合理用血的評(píng)價(jià)用于個(gè)人 業(yè)績(jī)考核與用血權(quán)限的認(rèn)定管理。醫(yī)生訪談?shì)斞m應(yīng)癥的了解；輸血前評(píng)估和輸血后效果評(píng)價(jià)，輸血不良反應(yīng)的識(shí)別、處理，特殊用血的流程等