腸外營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用

1、 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)支持的合理應(yīng)用 衛(wèi)生部北京醫(yī)院普外科衛(wèi)生部北京醫(yī)院普外科 韋韋 軍軍 民民 二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)的重要成就 抗生素的發(fā)展抗生素的發(fā)展 麻醉技術(shù)的進(jìn)步麻醉技術(shù)的進(jìn)步 重癥監(jiān)護(hù)重癥監(jiān)護(hù) 器官移植器官移植 From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版 營(yíng)養(yǎng)支持營(yíng)養(yǎng)支持 內(nèi)容內(nèi)容 營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率及后果 規(guī)范化的圍手術(shù)期腸外營(yíng)養(yǎng)支持 Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients In a published British study: 46% of ge

2、neral medicine patients 45% of patients with respiratory problems 27% of surgical patients 43% of elderly patients Percentage of malnourished patients at time of admission 中國(guó)老年外科病人中國(guó)老年外科病人 41.6% 中國(guó)大城市醫(yī)院調(diào)查中國(guó)大城市醫(yī)院調(diào)查 10-12% （20052007年年 15098例）例） McWhirter et al. Br Med J 1994 于康，陳偉于康，陳偉. 外科老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)

3、定外科老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定. 營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào), 1999, 21: 212-215. . 住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率住院病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率 Nutritional State AssessmentNutritional State Assessment 國(guó)家國(guó)家病人類型病人類型營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率 英國(guó)英國(guó)普外科病人普外科病人24-4024-40 美國(guó)美國(guó)普外科病人普外科病人4444 荷蘭荷蘭癌癥病人癌癥病人4040 荷蘭荷蘭普外科病人普外科病人5050 丹麥丹麥腹部外科病人腹部外科病人2828 中國(guó)中國(guó)老年外科病人老年外科病人41.641.6 梗黃病人梗黃病人40-6040-

4、60 Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK 于康，陳偉于康，陳偉. 外科老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定外科老年住院患者的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)定. 營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào)營(yíng)養(yǎng)學(xué)報(bào), 1999, 21: 212-215. . Prevalence of Malnutrition in Hospitalized Patients 69% Adequate Nutritional State 21% Moderately Malnourished 10% Seve

5、rely Malnourished Detsky et al. JPEN 1987 營(yíng)養(yǎng)不良的后果營(yíng)養(yǎng)不良的后果 Effects of Malnutrition 重要生命器官功能受損：重要生命器官功能受損： 肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸肌肉，肺，心臟，大腦，胃腸 道，免疫功能道，免疫功能 營(yíng)養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使?fàn)I養(yǎng)不良將使疾病惡化，并使 病程延長(zhǎng)病程延長(zhǎng) 營(yíng)養(yǎng)不良的后果營(yíng)養(yǎng)不良的后果 Effects of Malnutrition 呼吸功能呼吸功能 正常營(yíng)養(yǎng)不良 呼吸肌變薄呼吸肌變薄 營(yíng)養(yǎng)不良的后果營(yíng)養(yǎng)不良的后果 Effects of Malnutrition 心臟功能心臟功能 正常營(yíng)養(yǎng)不良

6、 心肌變薄心肌變薄 營(yíng)養(yǎng)不良及其后果（外科）營(yíng)養(yǎng)不良及其后果（外科） 體重下降 傷口愈合延遲 免疫功能下降 住院時(shí)間延長(zhǎng) 治療費(fèi)用增加 死亡率上升 營(yíng)養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科營(yíng)養(yǎng)不良與并發(fā)癥增加（外科) 營(yíng)養(yǎng)不良病人并發(fā)癥發(fā)生率可增加2-20倍 足部截肢 無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良病人，86%傷口正常愈合 營(yíng)養(yǎng)不良病人，只有20%正常愈合 Dickhaut SC et al. Surg Am 1984 Buzby et al. Am J Surg 1980 Hickman et al. JPEN 1980 Klidjian et al. JPEN 1982 累積死亡率累積死亡率 住院月數(shù)住院月數(shù) Reprin

7、ted from: American Journal of Medicine (Cederholm T, Jgrn C, Hellstrm K. Outcome of Protein-Energy Malnutrition in Elderly Medical Patients, 1995;98:67-74) with permission from Excerpta Medica Inc. Copyright 1995. % 死亡率死亡率 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足的后果術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不足的后果 Pikul J., et al. Transplantation. 1993; 57(3):469472 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)營(yíng)

8、養(yǎng)狀態(tài)人數(shù)人數(shù) ICU機(jī)械通氣機(jī)械通氣住院住院死亡率死亡率氣管切開氣管切開 (天天)(天天)(天天)(%)(%) 正常正常143 22 231 2400 輕微不良輕微不良139 108 1033 13815 中等不良中等不良2329 4028 4071 361722 嚴(yán)重不良嚴(yán)重不良18 44 3641 3782 402867 營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn) 住院費(fèi)用住院費(fèi)用 每個(gè)病人花費(fèi)每個(gè)病人花費(fèi) (美元美元) Pneumonia Intestinal Surgery Complications Reilly J et al. JPEN 1988 住院時(shí)間住院時(shí)間 營(yíng)養(yǎng)不良增加住院時(shí)間和花費(fèi)營(yíng)養(yǎng)

9、不良增加住院時(shí)間和花費(fèi) 重度重度 輕度輕度 正常正常 營(yíng)養(yǎng)狀態(tài) 天數(shù) Robinson et al. JPEN 1987 規(guī)規(guī) 范范 化化 的的 腸腸 外外 營(yíng)營(yíng) 養(yǎng)養(yǎng) 支支 持持 The ”Kabi family” On TPN since 1986 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況 1952年法國(guó)的外科醫(yī)生年法國(guó)的外科醫(yī)生Robert Aubaniac首先報(bào)首先報(bào) 告了經(jīng)告了經(jīng)鎖骨下靜脈上腔靜脈鎖骨下靜脈上腔靜脈內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液，內(nèi)置管進(jìn)行靜脈輸液， 解決了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑問(wèn)題解決了應(yīng)用高滲糖的胃腸外營(yíng)養(yǎng)的途徑問(wèn)題。 1959年美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院，布里根醫(yī)院外科的年美

10、國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院，布里根醫(yī)院外科的 Francis Moore首先提出了熱量與氮的合適輸入首先提出了熱量與氮的合適輸入 比值為比值為628J（150Kcal)：1 理論理論 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況 1961年瑞典的年瑞典的Karolinska醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科的 Arvid wretlind首先制造及安全地應(yīng)用靜脈首先制造及安全地應(yīng)用靜脈脂肪脂肪 乳劑乳劑于臨床于臨床。 19671968年，美國(guó)費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院年，美國(guó)費(fèi)城醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 的的Stanley dudrick Wilmore,Hanrry vars與與 Jonathan Roads等完成了從

11、動(dòng)物到臨床的應(yīng)用等完成了從動(dòng)物到臨床的應(yīng)用 研究，均證實(shí)了胃腸外營(yíng)養(yǎng)的有效性，引起了全研究，均證實(shí)了胃腸外營(yíng)養(yǎng)的有效性，引起了全 世界的重視。世界的重視。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況腸外營(yíng)養(yǎng)支持的發(fā)展概況 70年代后期國(guó)內(nèi)開始報(bào)告應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，隨著年代后期國(guó)內(nèi)開始報(bào)告應(yīng)用胃腸外營(yíng)養(yǎng)，隨著 國(guó)內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)制劑國(guó)內(nèi)已全國(guó)內(nèi)醫(yī)藥工業(yè)的發(fā)展，標(biāo)準(zhǔn)的營(yíng)養(yǎng)制劑國(guó)內(nèi)已全 部能夠制造，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療開始普及到基層部能夠制造，臨床營(yíng)養(yǎng)支持治療開始普及到基層 醫(yī)院。醫(yī)院。 80年代末到年代末到90年代初，過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)供給的危害年代初，過(guò)高的營(yíng)養(yǎng)供給的危害 已被認(rèn)識(shí)到，已被認(rèn)識(shí)到，“高營(yíng)養(yǎng)高營(yíng)養(yǎng)”一詞

12、一詞 不在被應(yīng)用，提出不在被應(yīng)用，提出 了了營(yíng)養(yǎng)支持到營(yíng)養(yǎng)支持到代謝支持以及代謝調(diào)理代謝支持以及代謝調(diào)理等新的概念。等新的概念。 著名的著名的Dudrick和和Wilmore犬犬 營(yíng)養(yǎng)與臨床結(jié)局當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論營(yíng)養(yǎng)與臨床結(jié)局當(dāng)前證據(jù)得到的結(jié)論 重度營(yíng)養(yǎng)不良患者PN可以減少術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率； 輕度或沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)不良患者PN可能增加感染并發(fā)癥發(fā)生率； 可能增加醫(yī)療費(fèi)用（ 營(yíng)養(yǎng)藥費(fèi)、感染相關(guān)費(fèi)用等）。 The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total pare

13、nteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):970-1001. Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published da

14、ta and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156. Indications: Parenteral Nutrition Non-functional gastrointestinal tract Inability to use the gastrointestinal tract intestinal obstruction peritonitis intractable vomiting severe diarrhea high-output enterocutaneous f

15、istula short bowel syndrome severe malabsorption. Need for bowel rest Palliative use in terminal patients is controversial. ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA 圍手術(shù)期PN推薦意見（自CSPEN） 1.圍手術(shù)期患者按照NRS2002評(píng)分大于或等于3分即有營(yíng)養(yǎng) 不良風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療（A）； 2.腸外營(yíng)養(yǎng)支持絕非急診處理措施，應(yīng)在患者生命體征平穩(wěn) 后方可按適應(yīng)證規(guī)范和使用規(guī)范進(jìn)行（A）； 推薦意見

16、 3. 圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，由于各種 原因?qū)е逻B續(xù)原因?qū)е逻B續(xù)5-10天無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患天無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食達(dá)到營(yíng)養(yǎng)需要量的患 者，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（者，應(yīng)給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持（A）。）。 4. 中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前術(shù)前給予給予7-10天的營(yíng)養(yǎng)支持；天的營(yíng)養(yǎng)支持； （A） 5. 術(shù)后術(shù)后PN支持支持：(1) 術(shù)前接受術(shù)前接受TPN支持者；（支持者；（2）顯著營(yíng)養(yǎng)）顯著營(yíng)養(yǎng) 不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持者；（不良的大手術(shù)病人，術(shù)前未給予營(yíng)養(yǎng)支持者；（3）任）任 何手術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)何手

17、術(shù)或手術(shù)并發(fā)癥估計(jì)1周或周或1周以上不能正常進(jìn)食者周以上不能正常進(jìn)食者 (A） 推薦意見 6. 圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持 的患者，可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素：的患者，可添加特殊營(yíng)養(yǎng)素：谷氨酰胺（谷氨酰胺（A）； 7. 圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持圍手術(shù)期有營(yíng)養(yǎng)不良或有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)需要腸外營(yíng)養(yǎng)支持 的患者，的患者， 尤其是危重患者，可添加富含尤其是危重患者，可添加富含-3脂肪酸的脂脂肪酸的脂 肪乳（肪乳（A）；）； 推薦意見 8. 大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì)大多數(shù)無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，

18、術(shù)后接受單純的糖電解質(zhì) 輸液治療已經(jīng)足夠。無(wú)須給予營(yíng)養(yǎng)支持（輸液治療已經(jīng)足夠。無(wú)須給予營(yíng)養(yǎng)支持（A）；）； 9. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分3-4分的腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后分的腹部擇期手術(shù)患者術(shù)后低氮低熱卡低氮低熱卡 的腸外營(yíng)養(yǎng)的腸外營(yíng)養(yǎng)能降低高血糖、全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率，能降低高血糖、全身炎性反應(yīng)綜合征的發(fā)生率， 縮短術(shù)后住院日（縮短術(shù)后住院日（B）。）。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)腸外營(yíng)養(yǎng)支持的要點(diǎn)（根據(jù)指南而來(lái)）（根據(jù)指南而來(lái)） 1. 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 3 的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)；的患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)； 2. “全合一全合一”是腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式；是腸外營(yíng)養(yǎng)的推薦模式； 不推薦單瓶脂肪乳或氨

19、基酸的輸注；不推薦單瓶脂肪乳或氨基酸的輸注； 3. 采用雙能源方式供能；采用雙能源方式供能； 脂肪供熱以提供脂肪供熱以提供3050的熱量為宜；的熱量為宜； 4. PICC是腸外營(yíng)養(yǎng)推薦的輸注途徑；是腸外營(yíng)養(yǎng)推薦的輸注途徑； 5. 重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。重視谷氨酰胺和魚油等的藥理作用。 腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的禁忌癥腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療的禁忌癥 胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或胃腸道功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或5天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者。天內(nèi)胃腸功能恢復(fù)者。 不可治愈、無(wú)存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。不可治愈、無(wú)存活希望、臨終不可逆的腦死亡者。 嚴(yán)重的心血管功能障礙或代謝紊亂需要控制的患者。嚴(yán)重的心血管功

20、能障礙或代謝紊亂需要控制的患者。 Nutritional Requirements Carbohydrates Stable patient: 50% 65% of calories（05gkg d 200-300g d ) Diabetes mellitus, hyperglycemia, COPD, hypercapnia, may benefit from carbohydrates (about 30% of calories) lipids (about 50% of calories) 腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成 脂肪脂肪供能值高，供能值高，1g脂肪代謝后可產(chǎn)生脂肪代謝后

21、可產(chǎn)生9.1kcal熱熱 量，容易滿足高分解代謝病人對(duì)能量的需求。量，容易滿足高分解代謝病人對(duì)能量的需求。 滲透性小，應(yīng)用濃度高而對(duì)血管內(nèi)膜的刺激小，滲透性小，應(yīng)用濃度高而對(duì)血管內(nèi)膜的刺激小， 1030%制劑，可周圍靜脈給藥，使病人的水平制劑，可周圍靜脈給藥，使病人的水平 衡代謝器官功能負(fù)擔(dān)減輕，尤其適于心、肺、腎衡代謝器官功能負(fù)擔(dān)減輕，尤其適于心、肺、腎 功能和有腹水的病人功能和有腹水的病人。 脂肪乳劑脂肪乳劑 長(zhǎng)鏈脂肪酸（長(zhǎng)鏈脂肪酸（LCT）：）：1620碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油碳原子，提供能量和必須脂肪酸（亞油 酸、亞麻酸），進(jìn)入線粒體氧化需肉毒鹼輔助。酸、亞麻酸），進(jìn)入線粒體

22、氧化需肉毒鹼輔助。 創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。創(chuàng)傷及高代謝狀態(tài)下內(nèi)源性肉毒鹼減少。 中鏈脂肪酸（中鏈脂肪酸（MCT）：）：612碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引碳原子，快速氧化成酮體供能，很少引 起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積?？焖俅罅枯斎牒?，中鏈游離脂肪酸升高起器官和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)沉積?？焖俅罅枯斎牒螅墟溣坞x脂肪酸升高 穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上穿透血腦屏障，引起神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)。臨床上LCT/MCT物理混合物理混合 中中-長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。長(zhǎng)鏈脂肪乳劑。 結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、-3-3-脂肪乳、含脂肪乳、含vit-Evit-E 脂肪乳劑、橄欖油脂肪乳脂肪乳劑、橄欖油

23、脂肪乳 、 SMOF。 腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成 氨基酸：氨基酸：機(jī)體的氨基酸可分為兩類：機(jī)體的氨基酸可分為兩類： 必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇；必須氨基酸：異亮；亮；賴；纈；蛋；苯丙；蘇； 色氨酸色氨酸 非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯；非必須氨基酸：精；組；甘；丙；天門冬；脯； 絲；鉻；胱；半胱氨基酸等絲；鉻；胱；半胱氨基酸等 氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；氨基酸的模式：有雞蛋；大豆；FAO；人乳等模；人乳等模 式。式。 谷氨酰胺谷氨酰胺 是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量是人體內(nèi)最豐富的游離氨基酸，腸粘膜和免疫細(xì)胞的能量 來(lái)源，具有促進(jìn)氮平

24、衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位來(lái)源，具有促進(jìn)氮平衡，保持腸粘膜完整，防止細(xì)菌移位 和腸毒素入血。和腸毒素入血。 正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)，分解代謝狀態(tài)下，正常狀態(tài)下，具有非必須氨基酸特點(diǎn)，分解代謝狀態(tài)下， 是一種必須氨基酸。是一種必須氨基酸。 維生素和微量元素 在長(zhǎng)期完全靜脈營(yíng)養(yǎng)狀況下，如無(wú)維生素的補(bǔ)充，在長(zhǎng)期完全靜脈營(yíng)養(yǎng)狀況下，如無(wú)維生素的補(bǔ)充，23周周 后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下，的危重病人，后即可出現(xiàn)維生素缺乏癥。處于應(yīng)激狀態(tài)下，的危重病人， 對(duì)維生素的需要量可能顯著增加。對(duì)維生素的需要量可能顯著增加。 生物體內(nèi)的元素含量占體重生物體內(nèi)的元素含量占體重0.01%以下

25、者稱為微量元素。以下者稱為微量元素。 雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響雖然需要量少，但具有重要的生理功能，可影響RNA， DNA，的合成，抗體的生成，的合成，抗體的生成腸外營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)1個(gè)月個(gè)月以上的必以上的必 須給予補(bǔ)充須給予補(bǔ)充 營(yíng)養(yǎng)液配方的確定營(yíng)養(yǎng)液配方的確定 營(yíng)養(yǎng)支持治療的原則營(yíng)養(yǎng)支持治療的原則 營(yíng)養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖，脂肪，氨基酸混合組成營(yíng)養(yǎng)支持的底物應(yīng)由糖，脂肪，氨基酸混合組成 應(yīng)采用雙能源供給熱量，應(yīng)采用雙能源供給熱量，3050%的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪的非蛋白質(zhì)熱量由脂肪 供給供給 熱熱/氮比應(yīng)在氮比應(yīng)在100150kcal/1g范圍內(nèi)范圍內(nèi) 應(yīng)根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)底

26、物的變化（個(gè)體化）應(yīng)根據(jù)不同疾病及狀態(tài)調(diào)整營(yíng)養(yǎng)底物的變化（個(gè)體化） 根據(jù)情況不同加入促進(jìn)底物利用的胰島素、根據(jù)情況不同加入促進(jìn)底物利用的胰島素、rhGH等等 營(yíng)養(yǎng)液配方的確定營(yíng)養(yǎng)液配方的確定 完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的熱完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的熱/氮氮/天需要量天需要量 患者狀態(tài)患者狀態(tài) 熱量（熱量（kcal/kg/d) 氮量氮量 (g/kg/d) 基本需要基本需要 2025 0.10.15 中度應(yīng)激中度應(yīng)激 2530 0.150.2 重度應(yīng)激重度應(yīng)激 3045 0.20.25 腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥腸外營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥 損傷并發(fā)癥損傷并發(fā)癥-血?dú)庑丶吧窠?jīng)血管損傷等并發(fā)癥。血?dú)庑丶吧窠?jīng)血管損傷等并發(fā)癥。 感染并發(fā)癥感染并

27、發(fā)癥-局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管敗血癥等局部蜂窩組織炎和導(dǎo)管敗血癥等 并發(fā)癥。并發(fā)癥。 代謝并發(fā)癥代謝并發(fā)癥-糖，脂肪，氨基酸等代謝異常；糖，脂肪，氨基酸等代謝異常； 酸堿平衡紊亂；臟器損害等。酸堿平衡紊亂；臟器損害等。 胃腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑胃腸外營(yíng)養(yǎng)的輸入途徑 根據(jù)病情和輸入營(yíng)養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)根據(jù)病情和輸入營(yíng)養(yǎng)液的種類，輸入途徑有經(jīng)中中 心靜脈心靜脈和和外周靜脈輸入外周靜脈輸入。 中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（中心靜脈輸入可采用中心靜脈插管（CVC）和經(jīng)）和經(jīng) 外周至中心靜脈插管（外周至中心靜脈插管（PICC）。）。 外周靜脈輸入可采用留置套管針于周圍靜脈，但外周靜脈輸入可采用留置套管針

28、于周圍靜脈，但 輸入的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓輸入的營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)為低濃度和低滲透壓。 腸外營(yíng)養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN） 與中心靜脈導(dǎo)管 腸外營(yíng)養(yǎng)（腸外營(yíng)養(yǎng)（Pareteral Nutrition, PN）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng)）是危重癥、嚴(yán)重創(chuàng) 傷和營(yíng)養(yǎng)不良的重要治療手段；傷和營(yíng)養(yǎng)不良的重要治療手段； 腸外營(yíng)養(yǎng)混合液（腸外營(yíng)養(yǎng)混合液（All In One）的滲透壓高達(dá)）的滲透壓高達(dá)1000 1500mOsm/L； PN的治療時(shí)間一般在的治療時(shí)間一般在7天以上，或長(zhǎng)期；天以上，或長(zhǎng)期； 許多藥物的血管有刺激。許多藥物的血管有刺激。 中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn)中心靜脈導(dǎo)管的優(yōu)點(diǎn) 高滲透壓

29、和非血管相容性藥物的輸注；高滲透壓和非血管相容性藥物的輸注； 避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適；避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適； 保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓；保護(hù)外周靜脈，避免靜脈炎和靜脈血栓； 可非手術(shù)置管；可非手術(shù)置管； 長(zhǎng)時(shí)間留置；長(zhǎng)時(shí)間留置； 部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)；部分可進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)； 減少護(hù)理工作；減少護(hù)理工作； 中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 插管并發(fā)癥：插管并發(fā)癥： 血胸和氣胸；血胸和氣胸； 血腫：動(dòng)脈和靜脈損傷；血腫：動(dòng)脈和靜脈損傷； 神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)；神經(jīng)損傷：臂叢神經(jīng)； 胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見；胸導(dǎo)管損傷：左側(cè)易見； 縱隔損傷：積液，血腫；縱隔損傷：積液，血腫； 空氣栓塞；空氣栓塞； 位置異常：頸內(nèi)、對(duì)側(cè)；位置異常：頸內(nèi)、對(duì)側(cè)； 心率失常。心率失常。 中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥 2. 導(dǎo)管感染并發(fā)癥：13 穿刺點(diǎn)局部感染，細(xì)菌沿導(dǎo)管入血； 營(yíng)養(yǎng)液污染； 細(xì)菌易位。 3. 導(dǎo)管置留期并發(fā)癥； 靜脈血栓（材料相關(guān)）； 空氣栓塞。 導(dǎo)管感染并發(fā)癥導(dǎo)管感染并發(fā)癥 電鏡掃描圖 顯示大量葡 萄球菌粘附 在PUR導(dǎo)管 外表面. 導(dǎo)管 經(jīng)過(guò)48 小時(shí) 的葡萄球菌 培養(yǎng)粘液培 育. PICC PICC的全稱： 外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 P