外科急腹癥的診治思路適合培訓(xùn)課

1、外科急腹癥的診治思路外科急腹癥的診治思路 內(nèi)容內(nèi)容 急腹癥的定義 外科急腹癥的診治思路 急腹癥的診斷與鑒別診斷 常見外科急腹癥的臨床特點(diǎn) 外科急腹癥誤診原因分析 急急 腹腹 癥癥 以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥以急性腹痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥 外科急腹癥外科急腹癥 泛指常需手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急泛指常需手術(shù)治療的腹腔內(nèi)非創(chuàng)傷性急 性病變，是許多急性病變的集中體現(xiàn)性病變，是許多急性病變的集中體現(xiàn) 2015-04-17 4 2015-04-17 5 急腹癥牽涉學(xué)科眾多急腹癥牽涉學(xué)科眾多 外科內(nèi)科 兒科婦產(chǎn)科 精神科 等等 外科急腹癥的特點(diǎn)外科急腹癥的特點(diǎn) 多有明確的 疼痛部位 多有明確的 壓

2、痛部位 表現(xiàn)多樣 病情多變 多有伴隨的癥狀 病種復(fù)雜 2015-04-178 急腹癥的診斷程序急腹癥的診斷程序 史史 史 診斷要點(diǎn)：病史詢問診斷要點(diǎn)：病史詢問 年齡與性別年齡與性別 職業(yè)職業(yè) 既往史既往史 與體位的關(guān)系與體位的關(guān)系 寒戰(zhàn)、高熱寒戰(zhàn)、高熱 黃疸黃疸 血尿、尿路刺激癥狀血尿、尿路刺激癥狀 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 腹瀉、里急后重腹瀉、里急后重 消化道出血消化道出血 休克休克 診斷要點(diǎn)：病史詢問診斷要點(diǎn)：病史詢問 迅迅 速速 全全 面面 有有 效效 年齡與性別年齡與性別 老年人：心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、腫瘤老年人：心肌梗塞、主動(dòng)脈夾層、腫瘤 年輕女性：宮外孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等年輕女性：宮外

3、孕、腸系膜淋巴結(jié)炎等 12 進(jìn)油膩飲食進(jìn)油膩飲食膽囊炎膽囊炎 膽石癥膽石癥 劇烈活動(dòng)后突發(fā)劇烈活動(dòng)后突發(fā)腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn) 過度飲食過度飲酒過度飲食過度飲酒急性胰腺炎急性胰腺炎 飲食后發(fā)作飲食后發(fā)作胃十二指腸潰瘍穿孔胃十二指腸潰瘍穿孔 驅(qū)蟲后發(fā)作驅(qū)蟲后發(fā)作膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病 2015-04-17 13 2015-04-17 14 起始輕后逐漸加重起始輕后逐漸加重炎性病變炎性病變 突然發(fā)作迅速惡化突然發(fā)作迅速惡化實(shí)質(zhì)臟器破裂實(shí)質(zhì)臟器破裂 空腔臟器穿孔空腔臟器穿孔 空腔臟器急性梗阻空腔臟器急性梗阻 空腔臟器絞窄扭轉(zhuǎn)空腔臟器絞窄扭轉(zhuǎn) 2015-04-17 15 持續(xù)性鈍痛或隱痛持續(xù)性鈍痛或隱痛炎癥性或出

4、血性病變炎癥性或出血性病變 陣發(fā)性腹痛間歇期無痛陣發(fā)性腹痛間歇期無痛空腔臟器痙攣梗阻空腔臟器痙攣梗阻 持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重炎癥與梗阻并存炎癥與梗阻并存 2015-04-17 腹痛的特點(diǎn)腹痛的特點(diǎn) 1. 持續(xù)性腹痛：是炎癥的特點(diǎn)。持續(xù)性腹痛：是炎癥的特點(diǎn)。 2. 陣發(fā)性絞痛：腔道堵塞后陣發(fā)性絞痛：腔道堵塞后,管壁平滑肌痙攣性管壁平滑肌痙攣性 收縮引起的。收縮引起的。 3. 持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇：表示炎癥與梗阻并持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加?。罕硎狙装Y與梗阻并 存。存。 4. 感應(yīng)性痛：如闌尾炎早期上腹痛后轉(zhuǎn)臍周痛，感應(yīng)性痛：如闌尾炎早期上腹痛后轉(zhuǎn)臍周痛， 肺炎引起的上腹痛等。肺炎引起的

5、上腹痛等。 16 17 腹痛輕腹痛輕炎癥性病變炎癥性病變 腹痛重腹痛重空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄空腔臟器痙攣、梗阻、嵌頓、扭轉(zhuǎn)、絞窄 刀割樣痛不能平臥刀割樣痛不能平臥化學(xué)性腹膜炎化學(xué)性腹膜炎 2015-04-17 18 后腹痛后腹痛小兒急性闌尾炎小兒急性闌尾炎 腹痛后腹痛后消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎 急性闌尾炎、腸梗阻急性闌尾炎、腸梗阻 幽門梗阻幽門梗阻 小腸梗阻小腸梗阻 膽道蛔蟲病膽道蛔蟲病 上消化道出血上消化道出血 急性胃擴(kuò)張急性胃擴(kuò)張 腸梗阻腸梗阻 2015-04-17 19 腹痛后腹痛后機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 痙攣性腹痛痙攣性腹痛急性胃腸炎急性胃腸

6、炎 小兒腹痛伴果醬樣便小兒腹痛伴果醬樣便小兒腸套疊小兒腸套疊 臍周腹痛臍周腹痛急性壞死性腸炎急性壞死性腸炎 腹痛腹痛腹腔內(nèi)出血、消化道出血腹腔內(nèi)出血、消化道出血 腹痛腹痛肝、膽、胰疾病肝、膽、胰疾病 腹痛腹痛腹腔內(nèi)炎癥灶腹腔內(nèi)炎癥灶 2015-04-17 三種絞痛鑒別點(diǎn) 2015-04-17 體格檢查重點(diǎn)體格檢查重點(diǎn) 生命體征、一般狀況的檢查生命體征、一般狀況的檢查 腹部體征：腹部體征： 視診：皰疹、靜脈曲張、腸型視診：皰疹、靜脈曲張、腸型 腸蠕動(dòng)波、腹股溝區(qū)腸蠕動(dòng)波、腹股溝區(qū) 觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾觸診：壓痛、包塊、腹膜炎、肝脾 膽囊、麥?zhǔn)习Y、腹主動(dòng)脈膽囊、麥?zhǔn)习Y、腹主動(dòng)脈 叩診：肝

7、脾腎區(qū)肝濁音界移動(dòng)性濁音叩診：肝脾腎區(qū)肝濁音界移動(dòng)性濁音 聽診：腸鳴音、血管雜音聽診：腸鳴音、血管雜音 直腸指診：有無腫物、出血、梗阻、觸痛直腸指診：有無腫物、出血、梗阻、觸痛 腹部檢查基本要求 體位：仰臥，屈髖屈膝40-60 充分暴露 檢查順序：“視、觸、叩、聽”，加上“肛、殖、量、穿” 體格檢查 在詢問病史時(shí)，就開始了體格檢查在詢問病史時(shí)，就開始了體格檢查 神態(tài)安祥：暫時(shí)安全神態(tài)安祥：暫時(shí)安全 表情痛苦，輾轉(zhuǎn)反側(cè)：尿路、膽道結(jié)石表情痛苦，輾轉(zhuǎn)反側(cè)：尿路、膽道結(jié)石 屈膝平躺，不愿活動(dòng)：腹膜炎屈膝平躺，不愿活動(dòng)：腹膜炎 24 表情痛苦，面色蒼白，出汗，脫水明顯，粘膜干燥表情痛苦，面色蒼白，出汗

8、，脫水明顯，粘膜干燥 眼窩凹陷，呼吸淺快眼窩凹陷，呼吸淺快 （1）望診：）望診： 腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱急性腹膜炎急性腹膜炎 全腹膨脹全腹膨脹腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期腸梗阻、腸麻痹、腹膜炎晚期 不對(duì)稱腹脹不對(duì)稱腹脹閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)腸閉袢性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)腸 咳嗽時(shí)腹痛，腹式呼吸淺快咳嗽時(shí)腹痛，腹式呼吸淺快腹膜刺激征腹膜刺激征 2015-04-17 25 （2）觸診：）觸診： 腹痛最顯著的部位即病變所在腹痛最顯著的部位即病變所在 腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張、反跳痛 老人、體弱、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休克者較輕老人、體弱、小兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖者、休

9、克者較輕 右下腹壓痛右下腹壓痛闌尾炎闌尾炎 上腹部壓痛上腹部壓痛潰瘍病穿孔潰瘍病穿孔 輕度肌緊張輕度肌緊張炎癥早期、腹腔內(nèi)出血炎癥早期、腹腔內(nèi)出血 明顯肌緊張明顯肌緊張化膿性闌尾炎、腸穿孔化膿性闌尾炎、腸穿孔 高度肌緊張高度肌緊張消化道穿孔（化學(xué)性腹膜炎）消化道穿孔（化學(xué)性腹膜炎） 2015-04-17 26 觸及脹大腸袢觸及脹大腸袢急性絞窄性腸梗阻急性絞窄性腸梗阻 柔軟條索狀團(tuán)塊柔軟條索狀團(tuán)塊小兒蛔蟲小兒蛔蟲 臘腸樣壓痛性腫塊臘腸樣壓痛性腫塊腸套疊腸套疊 （3）叩診：）叩診： 叩痛最明顯的部位即病變所在叩痛最明顯的部位即病變所在 肝濁音界消失肝濁音界消失消化道穿孔（膈下游離氣體）消化道穿孔（

10、膈下游離氣體） 移動(dòng)性濁音陽性移動(dòng)性濁音陽性腹腔積液（腹腔出血或滲液）腹腔積液（腹腔出血或滲液） （4）聽診：）聽診： 胃腸蠕動(dòng)功能胃腸蠕動(dòng)功能 腸鳴音活躍，調(diào)高，氣過水聲腸鳴音活躍，調(diào)高，氣過水聲機(jī)械性腸梗阻機(jī)械性腸梗阻 腸鳴音消失腸鳴音消失腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸腸麻痹（急性腹膜炎、絞窄性腸 梗阻晚期）梗阻晚期） 2015-04-17 腸鳴音腸鳴音-重要重要 腸鳴音存在，即使亢進(jìn)：腸道血供好腸鳴音存在，即使亢進(jìn)：腸道血供好 腸鳴音消失：腸壞死或彌漫性腹膜炎腸鳴音消失：腸壞死或彌漫性腹膜炎 基本輔助檢查基本輔助檢查 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血血常規(guī)、尿常規(guī)、糞便常規(guī)、潛血 肝腎功能肝

11、腎功能 電解質(zhì)電解質(zhì) 血糖血糖 血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 心電圖心電圖 腹部腹部X線線 腹部彩超腹部彩超 危重病人的血?dú)夥治鑫Ｖ夭∪说难獨(dú)夥治?29 WBC提示炎癥、中毒提示炎癥、中毒 RBC、HGB 判斷腹腔出血判斷腹腔出血 尿膽紅素陽性尿膽紅素陽性梗阻性黃疸梗阻性黃疸 尿尿RBC泌尿系損傷或結(jié)石泌尿系損傷或結(jié)石 尿中尿中HCG陽性陽性異位妊娠異位妊娠 血、尿、腹腔穿刺液血、尿、腹腔穿刺液AMS 急性胰腺炎急性胰腺炎 腹腔膿性穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)腹腔膿性穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)鑒別腹腔感染鑒別腹腔感染 2015-04-17 30 膈下游離氣體膈下游離氣體消化道穿孔消化道穿孔/ /破裂破裂 后腹膜積氣后腹膜積

12、氣十二指腸十二指腸/ /升、降結(jié)腸穿孔升、降結(jié)腸穿孔 多個(gè)液氣平面多個(gè)液氣平面機(jī)械性小腸梗阻機(jī)械性小腸梗阻 2015-04-17 31 肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、闌尾、子宮附件 首選檢查首選檢查 實(shí)質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變實(shí)質(zhì)臟器損傷、破裂、占位病變 膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽總管結(jié)石 闌尾糞石、闌尾膿腫闌尾糞石、闌尾膿腫 子宮及附件病變定性子宮及附件病變定性 腹腔內(nèi)出血、積液定位定量及引導(dǎo)腹穿腹腔內(nèi)出血、積液定位定量及引導(dǎo)腹穿 泌尿系結(jié)石、腎積水、泌尿系結(jié)石、腎積水、輸尿管擴(kuò)張輸尿管擴(kuò)張 2015-04-17 32 診斷范圍

13、同超聲，優(yōu)點(diǎn)為不受腸管內(nèi)氣體干擾診斷范圍同超聲，優(yōu)點(diǎn)為不受腸管內(nèi)氣體干擾 2015-04-17 33 肝破裂出血、膽道出血、小腸出血肝破裂出血、膽道出血、小腸出血定位診斷定位診斷 部分病變行選擇性動(dòng)脈栓塞止血部分病變行選擇性動(dòng)脈栓塞止血 / /灌洗灌洗 適用于診斷不確切、疑有內(nèi)出血、腹膜炎病因不清適用于診斷不確切、疑有內(nèi)出血、腹膜炎病因不清 病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷病史不明確的急腹癥協(xié)助診斷 診斷已明確診斷已明確/ /嚴(yán)重腹脹者禁用嚴(yán)重腹脹者禁用 穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外穿刺部位：臍和髂前上棘連線中外1/31/3交界處交界處 穿刺液穿刺液顏色、氣味、涂片、淀粉酶、細(xì)菌培養(yǎng)顏色、氣味、涂

14、片、淀粉酶、細(xì)菌培養(yǎng) 2015-04-17 急腹癥的臨床思路急腹癥的臨床思路 是否是急腹癥？是否是急腹癥？腹部疾病、腹外疾??？腹部疾病、腹外疾??？ 可能的病變器官？可能的病變器官？ 相應(yīng)的處理相應(yīng)的處理 腹壁疾病腹內(nèi)疾??？腹壁疾病腹內(nèi)疾??？ 可能的病因？可能的病因？ 腹 痛 的 定 位 腹 痛 最 重 最 先 發(fā) 生 36 2015-04-17 37 2015-04-17 38 2015-04-17 39 2015-04-17 40 2015-04-17 41 異位妊娠（宮外孕）異位妊娠（宮外孕）： 2015-04-17 一般處理原則一般處理原則 對(duì)癥處理 內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定 胃腸減壓 抗感染治療 抗休克 鎮(zhèn) 痛？ 難難 點(diǎn)點(diǎn) 迅速的鑒別一個(gè)腹痛是否為外科急腹癥 外