確立查對制度,識別患者身份

1、大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 確立查對制度，識別患者身份 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 3 31 11 1 對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村對就診患者施行唯一標(biāo)識（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村 合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。 3111 對就診患者施行唯一 標(biāo)識（醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療 卡編號、身份證號碼、病歷號等） 管理。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 評審要點(diǎn)：評審要點(diǎn)： 【】 對門診就診和住院患者的身份標(biāo)識有制度規(guī)定，且在全院 范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。 【】符合“”，并 對就診患者住院病歷

2、施行唯一標(biāo)識管理，如使用醫(yī)?？?、 新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。 【】符合“”，并 對提高患者身份識別的正確性有改進(jìn)方法，如在重點(diǎn)部 門（急診、新生兒、產(chǎn)房、手術(shù)室）使用條碼管 理。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 資料的查閱資料的查閱 B醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān) 在全院范圍內(nèi)對 門診就診與住院患者身份識別施行唯一 標(biāo)識 管理的規(guī)定，內(nèi)容包括 但不限于以醫(yī)保卡、 新型農(nóng) 村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼作為 患者身份識別標(biāo)識 患者身份識別制度患者身份識別制度 腕帶使用管理制度腕帶使用管理制度 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 資料的查閱資料的查閱 l患者身份識

3、別制度（新增）患者身份識別制度（新增） l一、在進(jìn)行標(biāo)本采集，給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時必須嚴(yán)格執(zhí) 行患者身份確認(rèn)的制度，方法和核對程序，核對時應(yīng)讓患者或其近親家屬陳述患者姓 名，核對程序；詢問患者或家屬患者或親屬陳述患者姓名查看床頭卡查看手腕 帶確認(rèn)患者身份。對于無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述 患者姓名。 l二、完善并落實(shí)各關(guān)鍵流程的患者識別措施：在各關(guān)鍵流程中，尤其急診、病房、手 術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒之間的轉(zhuǎn)接，要嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別的具體措施、交接程 序與記錄文件。 l三、至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、ID號，住院

4、號 、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。 l四、對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者，姓名用無名氏表示，當(dāng)同時有多名此類患 者時，用無名氏1、2、3等序號表示，至少使用兩種（性別、床號、ID號、住院號等） 患者身份識別方式，并做好轉(zhuǎn)交接記錄。 l五、在護(hù)理活動中，患者有下列情形之一時，必須配戴醫(yī)院特制的手腕識別帶：危重 、ICU、CCU、新生兒科、手術(shù)室，產(chǎn)房、12歲以下兒童、年齡70歲、意識障礙（ 疑似）、無自主能力的重癥患者、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙、使用“腕帶 ”識別患者身份。 l六、根據(jù)不同的患者，在“腕帶”的顏色上進(jìn)行了區(qū)分。危重患者紅色、手術(shù)患者 藍(lán)色；新生兒腕帶

5、標(biāo)識：女嬰紅色、男嬰藍(lán)色。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 資料的查閱資料的查閱 l腕帶使用管理制度（修訂）腕帶使用管理制度（修訂） l一、在醫(yī)療護(hù)理活動中，患者有下列情形之一時，須佩戴手腕帶。 l（一）危重患者、無名氏、兒童12歲、意識不清、語言交流障礙、年齡 70歲、鎮(zhèn)靜期間的患者必須佩戴腕帶。 l（二）ICU、CCU、手術(shù)室、急診搶救室、產(chǎn)房、新生兒這些科室，在診療活 動中必須使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人 的一種必備的手段。 l二、腕帶填寫應(yīng)字跡清晰，準(zhǔn)確填寫病人科別、床號、姓名、性別、住院號 。 l三、護(hù)士在給病人使用腕帶作為識別標(biāo)識時,必

6、須雙人核對床號、姓名、性 別、年齡、科別、住院號。 l四、“腕帶”原則上佩帶在病人“左手”（特殊情況除外），佩帶應(yīng)松緊適 宜，皮膚完整無破損。 l五、若腕帶需更新時，要經(jīng)兩人重新核對病人信息。 l六、根據(jù)不同的患者，在“腕帶”的顏色上進(jìn)行了區(qū)分。危重患者紅色、 手術(shù)患者藍(lán)色；新生兒腕帶標(biāo)識：女嬰紅色、男嬰藍(lán)色。 l七、定期檢查腕帶使用情況，護(hù)理質(zhì)量控制小組定期督導(dǎo)并有記錄。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 資料的查閱資料的查閱 A在重點(diǎn)部門(急診、 新生兒、ICU、產(chǎn)房、手 術(shù)室 等)乃至全院范圍內(nèi)應(yīng)用條碼技術(shù)等信息 化技術(shù)手段進(jìn)行 患者身份自動識別 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查

7、對制度,識別患者身份 實(shí)地訪視實(shí)地訪視 1.門（急）診診室、輔助檢查科室和 服務(wù)窗口 （包括掛號、收費(fèi)、取藥/ 報(bào)告單據(jù)及入/出 院手續(xù)辦理窗口等）部位各4個，以及3個住院 病區(qū)（其中至少包含2 個重點(diǎn)部門）。 訪視內(nèi)容：用以識別就診者身份的標(biāo)識、方法和 技術(shù)手段。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 案例追蹤案例追蹤 l1.指定時段內(nèi)10份出院病歷。 追蹤內(nèi)容：病歷記載/ 體現(xiàn)的患者身份識別標(biāo)識 、方法、手段與相關(guān)規(guī)定執(zhí)行落實(shí)情況。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 抽查考核抽查考核 l1.門（急）診和住院病區(qū)5名在崗職守醫(yī)護(hù)人 員。 l考核內(nèi)容：使用醫(yī)院規(guī)定的有效

8、就醫(yī)標(biāo)識憑證 和識別手段隨機(jī)測試5例就診/ 住院患者身份 識別的正確性。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 3 31 12 2在診療活動在診療活動 中，嚴(yán)格執(zhí)行中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度查對制度 ”，至少同，至少同 時使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身時使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身 份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作 l3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度 ”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對 患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作 。（） 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 評審要點(diǎn)評審要點(diǎn) l l1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或

9、血制品、發(fā)放特殊飲食、診 療活動時患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時 應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。 l2.至少同時使用兩種患者身份識別方式,如姓名、年齡、 出生年月、年齡、病歷號、床號等(禁止僅以房間或床號) 作為識別的唯一依據(jù)。 l3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 評審要點(diǎn)評審要點(diǎn) l【B】符合C,并 l1.各科室嚴(yán)格執(zhí)行 查對制度。 l2.職能部門對上述 工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢 查、總結(jié)、反饋, 有 改進(jìn)措施。 l【A】符合B,并 l查對方法正確,診療 活動中查對制度落實(shí),持續(xù)改進(jìn)有成 效。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制

10、度,識別患者身份 資料查閱資料查閱 3.1.2.1包括“查對制度”在內(nèi)的醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有 關(guān)正確核對患者身份的規(guī)定（內(nèi)容包括但不限于在實(shí)施標(biāo) 本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等診療活動 時對患者身份進(jìn)行核對確認(rèn)應(yīng)用的項(xiàng)目包括種類和數(shù)量 、方法與程序 3.1.3.1涉及重點(diǎn)對象 如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、 ICU、 急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙無法自己陳 述姓名患者、處于鎮(zhèn)靜期間患者，以及無法進(jìn)行身份確認(rèn) 的無名患者等、重點(diǎn)部門如急診/搶救部門、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)科和新生兒室等和重點(diǎn)流程如轉(zhuǎn)診/轉(zhuǎn)科、患者 交接、實(shí)施手術(shù)/搶救等緊急救治、采取特殊或重大診療 措施等的患者身

11、份識別的標(biāo)識方法、核對流程與轉(zhuǎn)接登 記。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 調(diào)查訪談?wù){(diào)查訪談 l1.門（急）診就診 與住院患者/患者 近親屬 各5名；門（急）診與住院病區(qū)醫(yī)務(wù)人員各5名 。 訪談提綱：醫(yī)院關(guān)于在診療活動中正確核對、識 別患者身份的規(guī)定,以及本人在規(guī)定執(zhí)行過程 中的職責(zé);醫(yī)務(wù)人員在為患者實(shí)施標(biāo)本采集、 給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等診療操 作時進(jìn)行患者身份核對的內(nèi)容、方法和過程， 患者/近親屬在核對時是否正確陳述患者姓名 。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 實(shí)地訪視實(shí)地訪視 l門（急）診診室（治療室/檢查室）與住院病 區(qū)各5個（在給藥、供餐及標(biāo)本

12、采集相對集中 的時段前往為宜）。 訪視內(nèi)容：醫(yī)務(wù)人員在為患者實(shí)施標(biāo)本采集、給 藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食等診療操作 時進(jìn)行患者身份核對的內(nèi)容、方法和過程;本 科室和主管職能部門對“查對制度”及正確核 對、識別患者身份規(guī)定執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo) 、檢查的記錄/憑證、改進(jìn)意見及落實(shí)記錄。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 抽查考核抽查考核 l1.門（急）診科與 住院病區(qū)醫(yī)生、護(hù) 士各3 名（其中至 少包含1名科主任 和護(hù)士長）。 考核內(nèi)容：依據(jù)預(yù)設(shè)問題回答相關(guān)規(guī)定要求，實(shí) 施/模擬患者身份核對與確認(rèn)操作。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 3 31 13 3完善關(guān)鍵流

13、程（急診、病房、完善關(guān)鍵流程（急診、病房、 手術(shù)室、手術(shù)室、 、產(chǎn)房、新生兒室之、產(chǎn)房、新生兒室之 間流程）的患者識別措施，健全間流程）的患者識別措施，健全 轉(zhuǎn)科交接登記制度。轉(zhuǎn)科交接登記制度。 l3.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室 、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識 別措施，健全轉(zhuǎn)科交接 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 3.1.3.13.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急完善關(guān)鍵流程（急 診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、 新生兒新生兒 室之間流室之間流 程）的患者識別措程）的患者識別措 施，健全轉(zhuǎn)科交接施，健全轉(zhuǎn)科交接 l【C】 l1.患者轉(zhuǎn)科交接時 執(zhí)行

14、身份識別制度 和流程,尤其 急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的 轉(zhuǎn)接 l 2.對重點(diǎn)患者,如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診 、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間 患者的身份識別和交接流程有明確的制度規(guī)定 l3.對無法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無名患者,有身份標(biāo)識 的方法和核對流程。 l4.對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向 醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者,由患者陪同人員陳述 患者姓名 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 3.1.3.13.1.3.1完善關(guān)鍵流程（急完善關(guān)鍵流程（急 診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、 新生兒新生兒 室之間流室之間

15、流 程）的患者識別措程）的患者識別措 施，健全轉(zhuǎn)科交接施，健全轉(zhuǎn)科交接 l【B】符合C,并 l1.科室有轉(zhuǎn)科交接登記。 l2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié) 、反饋,有改進(jìn)措施。 l【A】符合B,并 l重點(diǎn)部門患者轉(zhuǎn)接時的身份識別制度落實(shí),持 續(xù)改進(jìn)有成效。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 調(diào)查訪談?wù){(diào)查訪談 l10名在重點(diǎn)部門、涉及重點(diǎn)患者收治與重點(diǎn)流 程科室工作的醫(yī)務(wù)人員。 訪談提綱：對重點(diǎn)患者（如產(chǎn)婦、 新生兒、手 術(shù)、ICU、急診、無名氏、兒童、意識不清、 語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者）、無法進(jìn)行身 份確認(rèn)的無名患者和無法陳述自己姓名患者進(jìn) 行身份識別與準(zhǔn)確交接的身

16、份標(biāo)識方法、核對 和交接的流程。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 實(shí)地訪視實(shí)地訪視 l1.急診科、產(chǎn)科、新生兒科/室、ICU 和手術(shù) 室，以及收治有無法識別身份的無名患者或無 法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名患者的科室。 l訪視內(nèi)容：進(jìn)行患者身份識別的身份標(biāo)識、核 對方法、程序和交接記錄；轉(zhuǎn)接登記【B】； 本科室和主管職能部門對正確核對、識別患者 身份規(guī)定執(zhí)行落實(shí) 情況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查的記 錄/憑證、改進(jìn)意見及落實(shí)記錄【B】 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 案例追蹤案例追蹤 l10份指定時段內(nèi)涉及重點(diǎn)患者、重點(diǎn)部門與重 點(diǎn)流程的出院病歷。 l追蹤內(nèi)容：患者身份識別與轉(zhuǎn)接登

17、記等制度規(guī) 定執(zhí)行落實(shí)情況。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 3 31 14 4使用使用“腕帶腕帶”作為識別患者身作為識別患者身 份的標(biāo)識，重點(diǎn)是份的標(biāo)識，重點(diǎn)是 、新生、新生 兒科（室），手術(shù)室、兒科（室），手術(shù)室、 急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不 同語種同語種 語言交流障礙的患語言交流障礙的患 者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別 標(biāo)志（腕帶標(biāo)志（腕帶 3.1.4.1使用“腕帶”作為 識別患者身份的標(biāo) 識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室）， 手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清

18、、語言 交流障礙的患者等。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 3.1.4.13.1.4.1使用使用“腕帶腕帶”作為作為 識別患者身份的標(biāo)識別患者身份的標(biāo) 識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房 、新生兒科（室），手術(shù)室、新生兒科（室），手術(shù)室、 急診室等部門，以急診室等部門，以 及意識不清、語言及意識不清、語言 交交 流障礙的患者等。流障礙的患者等。 【C】 1.對需使用“腕帶”作為識別身份標(biāo) 識的患者和科室 明確制度規(guī)定。 2.至少在重癥醫(yī)學(xué) 病房(ICU、CCU、 SICU、RICU等)、 新 生兒科(室)、手術(shù) 室使用“腕帶”識 別患者身 份。 【B】符合C,并 1.

19、對急診搶救室和 留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸 液 以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“ 腕帶” 識別患者身份。 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 3.1.4.13.1.4.1使用使用“腕帶腕帶”作為作為 識別患者身份的標(biāo)識別患者身份的標(biāo) 識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房 、新生兒科（室），手術(shù)室、新生兒科（室），手術(shù)室、 急診室等部門，以急診室等部門，以 及意識不清、語言及意識不清、語言 交交 流障礙的患者等。流障礙的患者等。 2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、 反饋,有改進(jìn)措施。 【A】符合B,并 1.正確使用“腕帶”識別患者身份標(biāo)識,持續(xù)改 進(jìn)有成效 2.使用帶有可掃描自動識別的條形碼 “腕帶” 識別患者 大醫(yī)精誠，濟(jì)世救人 確立查對制度,識別患者身份 資料查閱資料查閱 1.醫(yī)院工作制度/規(guī)范中有關(guān) 使用“腕帶”作為識別患 者身份標(biāo)識的規(guī)定，其使用范圍包括但不限于重癥醫(yī) 學(xué)病房(ICU、CCU、SICU、RICU 等)、新生兒科(室) 、手術(shù)室；急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診