念珠菌致肺部彌漫性病變一例

1、念珠菌致肺部彌漫性病變一例 基本情況基本情況 患者楊患者楊XXXX，女，女，6262歲歲 主訴：活動(dòng)后氣短主訴：活動(dòng)后氣短2 2年年，痰中帶血痰中帶血2 2月月 現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者近患者近2 2年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，休息時(shí)年來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)活動(dòng)后氣短，休息時(shí) 尚可，無(wú)明顯胸痛、胸悶，未引起重視。尚可，無(wú)明顯胸痛、胸悶，未引起重視。2 2月前間月前間 斷出現(xiàn)痰中帶血，量少，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛，無(wú)盜斷出現(xiàn)痰中帶血，量少，無(wú)發(fā)熱，無(wú)胸痛，無(wú)盜 汗。汗。 2012-06-182012-06-18到到307307醫(yī)院呼吸門診就診，行肺部醫(yī)院呼吸門診就診，行肺部CTCT 提示雙肺磨玻璃樣改變。提示雙肺

2、磨玻璃樣改變。2012-06-262012-06-26門診以肺部門診以肺部 感染收入院。感染收入院。 既往史既往史 高血壓：高血壓病史高血壓：高血壓病史2020余年，現(xiàn)服用氨氯地平余年，現(xiàn)服用氨氯地平， 血壓控制可血壓控制可。 退行性骨關(guān)節(jié)炎：病史退行性骨關(guān)節(jié)炎：病史2 2年，未行特殊診療。年，未行特殊診療。 其他病史其他病史 北京本地人，小學(xué)教師，無(wú)特殊接觸史，無(wú)吸煙北京本地人，小學(xué)教師，無(wú)特殊接觸史，無(wú)吸煙 史，近期未外出旅游，家中無(wú)特殊動(dòng)物及花草。史，近期未外出旅游，家中無(wú)特殊動(dòng)物及花草。 入院查體入院查體 神志清楚，肥胖體型，呼吸平穩(wěn)，口唇甲床無(wú)紫神志清楚，肥胖體型，呼吸平穩(wěn)，口唇甲床

3、無(wú)紫 紺，左頸部可觸及一直徑約紺，左頸部可觸及一直徑約1cm1cm大小淋巴結(jié)，雙肺大小淋巴結(jié)，雙肺 聽診呼吸音低，可聞及少許爆裂音，心率聽診呼吸音低，可聞及少許爆裂音，心率7979次次/ /分，分， 律齊，雙下肢無(wú)水腫。律齊，雙下肢無(wú)水腫。 輔助檢查輔助檢查 入科后急查動(dòng)脈血?dú)夥治觯喝肟坪蠹辈閯?dòng)脈血?dú)夥治觯?FiO(FiO2 2 21%)PH 7.39 21%)PH 7.39、 PaOPaO2 2 72.2mmHg 72.2mmHg、PCOPCO2 2 41.3mmHg 41.3mmHg、P(A-a)O2 P(A-a)O2 29.4mmHg29.4mmHg。 肺功能：肺通氣功能正常，通氣儲(chǔ)量百

4、分比肺功能：肺通氣功能正常，通氣儲(chǔ)量百分比 60% 60%， 輕度不足，殘氣占肺總量百分比輕度升高，肺彌輕度不足，殘氣占肺總量百分比輕度升高，肺彌 散功能輕度減退，氣道阻力升高。散功能輕度減退，氣道阻力升高。 CT 2012-06-182012-06-18 診療計(jì)劃診療計(jì)劃 因患者主要不適為喘息，進(jìn)行性加重，雙肺聽診因患者主要不適為喘息，進(jìn)行性加重，雙肺聽診 聞及爆裂音，胸部影像學(xué)提示為雙肺磨玻璃樣改聞及爆裂音，胸部影像學(xué)提示為雙肺磨玻璃樣改 變，血?dú)夥治鎏崾緸榈脱跹Y，因此診療上考慮變，血?dú)夥治鎏崾緸榈脱跹Y，因此診療上考慮 從間質(zhì)性肺疾病方面考慮。并尋找間質(zhì)性肺疾病從間質(zhì)性肺疾病方面考慮。

5、并尋找間質(zhì)性肺疾病 的原因的原因 1 1、職業(yè)和環(huán)境因素？、職業(yè)和環(huán)境因素？ 2 2、藥物因素？、藥物因素？ 3 3、心功能不全？、心功能不全？ 4 4、真菌等感染性疾病、真菌等感染性疾病? ? 5 5、結(jié)締組織疾病、結(jié)締組織疾病? ? 6 6、特發(fā)？、特發(fā)？ 初始治療初始治療 入院后給予（入院后給予（2012-06-262012-06-26） 乙酰半胱氨酸片乙酰半胱氨酸片 0.6g 0.6g 口服口服 2 2次次/ /日日 阿奇霉素阿奇霉素 0.5 0.5 靜滴靜滴 1 1次次/ /日日 注射用多索茶堿注射用多索茶堿 0.3g 0.3g 靜滴靜滴 1 1次次/ /日日 未給予改善心功能藥物治

6、療未給予改善心功能藥物治療 結(jié)果回報(bào)結(jié)果回報(bào) 常規(guī)檢查常規(guī)檢查: : 白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例正常白細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例正常 尿液分析、便常規(guī)正常尿液分析、便常規(guī)正常 出凝血功能正常出凝血功能正常 丙梅艾、乙肝抗體均為陰性丙梅艾、乙肝抗體均為陰性 結(jié)果回報(bào)結(jié)果回報(bào) 心臟功能方面：心臟功能方面： 心電圖心電圖 ：竇性心律，正常心電圖：竇性心律，正常心電圖 心臟超聲：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常心臟超聲：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常 結(jié)果回報(bào)結(jié)果回報(bào) 感染方面：感染方面： 真菌真菌D-D-葡聚糖葡聚糖 84.99pg/ml 84.99pg/ml（2012-06-272012-06-27）

7、 風(fēng)疹病毒抗體、風(fēng)疹病毒抗體、EBEB病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、病毒抗體、巨細(xì)胞病毒抗體、 單純皰疹病毒抗體均為陰性單純皰疹病毒抗體均為陰性 肺泡灌洗液細(xì)菌肺泡灌洗液細(xì)菌 草色鏈球菌草色鏈球菌 白色念珠菌白色念珠菌 肺泡灌洗液常規(guī)肺泡灌洗液常規(guī) 20 20* *1010（6 6）/l /l ，未分類，未分類 其他方面：其他方面： 腫瘤標(biāo)志物正常范圍腫瘤標(biāo)志物正常范圍 抗核抗體譜陰性抗核抗體譜陰性 結(jié)果回報(bào)結(jié)果回報(bào) 氣管鏡：氣管鏡：各級(jí)支氣管粘膜普遍性充血，水腫，未見各級(jí)支氣管粘膜普遍性充血，水腫，未見 明顯阻塞、狹窄、腫物、出血等異常。明顯阻塞、狹窄、腫物、出血等異常。于右肺中于右肺中 下葉灌

8、洗（注入鹽水下葉灌洗（注入鹽水50ml50ml，回收，回收20ml20ml），灌洗液），灌洗液 外觀混濁。外觀混濁。診斷為氣道粘膜炎癥。診斷為氣道粘膜炎癥。 肺泡灌洗液肺泡灌洗液病理：病理：中性粒細(xì)胞百分比中性粒細(xì)胞百分比70%70%，淋巴細(xì)胞，淋巴細(xì)胞 百分比百分比30%30%。 調(diào)整治療調(diào)整治療 真菌真菌D-D-葡聚糖結(jié)果回報(bào)后葡聚糖結(jié)果回報(bào)后 加用加用 氟康唑膠囊氟康唑膠囊 0.15g 0.15g 口服口服 1 1次次/ /日日 抗感染抗感染 治療（治療（2012-06-272012-06-27，入院后第二天），入院后第二天） 療效評(píng)價(jià)療效評(píng)價(jià) 2012-07-04 2012-07-04

9、評(píng)價(jià)評(píng)價(jià) 癥狀：喘息較前好轉(zhuǎn)癥狀：喘息較前好轉(zhuǎn) 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?(FiO (FiO2 2 21%) PH 7.4 21%) PH 7.4、PaOPaO2 2 69mmHg 69mmHg、PCOPCO2 2 39 39 mmHgmmHg、P(A-a)O2 32mmHgP(A-a)O2 32mmHg 肺功能：肺功能：肺通氣功能正常，通氣儲(chǔ)量百分比肺通氣功能正常，通氣儲(chǔ)量百分比5757% %，中度中度 不足，殘氣占肺總量百分比輕度升高，肺彌散功能不足，殘氣占肺總量百分比輕度升高，肺彌散功能正常正常， 氣道阻力氣道阻力正常。正常。 復(fù)查復(fù)查CT 2012-07-022012-07-02 2013-0

10、7-052013-07-05出院后繼續(xù)給予氟康唑、乙酰半胱氨酸出院后繼續(xù)給予氟康唑、乙酰半胱氨酸 治療治療1 1個(gè)半月后復(fù)查胸部個(gè)半月后復(fù)查胸部CTCT 2012-08-152012-08-15 2012-06-182012-06-182012-08-152012-08-15 復(fù)習(xí)指南復(fù)習(xí)指南 侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則侵襲性肺部真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則 ( (草案草案) )（20062006） 重點(diǎn)復(fù)習(xí)念珠菌感染部分重點(diǎn)復(fù)習(xí)念珠菌感染部分 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) IPFIIPFI的診斷的診斷組成組成 宿主因素宿主因素 外周血中性粒細(xì)胞減少外周血中性粒細(xì)胞減少 中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)

11、胞計(jì)數(shù)0.50.5109/L,109/L,且持續(xù)且持續(xù) 10 d 10 d； 體溫體溫3838或或3636，并伴有以下情況之一：，并伴有以下情況之一： 之前之前60d60d內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（內(nèi)出現(xiàn)過(guò)持續(xù)的中性粒細(xì)胞減少（10d10d）；）； 之前之前30d30d內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療；內(nèi)曾接受或正在接受免疫抑制劑治療； 有侵襲性真菌感染病史；有侵襲性真菌感染病史； 患有艾滋??；患有艾滋病； 存在移植物抗宿主病的癥狀和體征；存在移植物抗宿主病的癥狀和體征； 持續(xù)應(yīng)用類固醇激素持續(xù)應(yīng)用類固醇激素3 3周以上；周以上； 有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷、手術(shù)后長(zhǎng)期住有慢性基礎(chǔ)疾病，或外傷

12、、手術(shù)后長(zhǎng)期住ICUICU，長(zhǎng)期使用機(jī)械，長(zhǎng)期使用機(jī)械 通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療通氣，體內(nèi)留置導(dǎo)管，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素治療 等。等。 臨床特征臨床特征 臨床特征中沒有提及念珠菌感染主要特征臨床特征中沒有提及念珠菌感染主要特征 次要特征次要特征 ： (1)(1)肺部感染的癥狀和體征。肺部感染的癥狀和體征。 (2)(2)影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影。影像學(xué)出現(xiàn)新的肺部浸潤(rùn)影。 (3)(3)持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱96h 96h ，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效，經(jīng)積極的抗菌治療無(wú)效。 微生物學(xué)檢查微生物學(xué)檢查 (1)(1)合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲合格痰液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，真菌培養(yǎng)真菌培養(yǎng) 2 2次陽(yáng)性。次陽(yáng)性。 (2)(2)支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲，支氣管肺泡灌洗液經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲， 真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。真菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 ( (3 3) )血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分血液標(biāo)本真菌細(xì)胞壁成分1 1，3 3-D D葡聚葡聚 糖抗原糖抗原 (G (G試驗(yàn)試驗(yàn)) )連續(xù)連續(xù)2 2次陽(yáng)性。次陽(yáng)性。 組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn)組織學(xué)標(biāo)準(zhǔn) （1 1）肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢 出酵母菌細(xì)胞和出酵母菌細(xì)胞和( (或或) )假菌假菌絲絲。 （2 2）肺組織標(biāo)本肺組織標(biāo)本、胸液或血液酵母菌培養(yǎng)陽(yáng)性