患者病情評估培訓(xùn)

1、平度市第三人民醫(yī)院 唐都勇 平度市第三人民醫(yī)院 病病 情情 評評 估估 定定 義義 患者病情評估是指通過詢問病史、體格 檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢 查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán) 重程度、全身狀況等做出綜合評估，用于 指導(dǎo)對患者的診療活動。 平度市第三人民醫(yī)院 病 情 評 估 的 意 義 通過對患者評估全面把握患者基本的現(xiàn)狀和 診療服務(wù)的需求，為制定適宜于患者的診療 方案提供依據(jù)和支持 ，降低醫(yī)療風(fēng)險。 平度市第三人民醫(yī)院 進(jìn)行病情評估的目的進(jìn)行病情評估的目的 保障患者從入院及全程診療中，能夠得到醫(yī) 務(wù)人員客觀科學(xué)的病情評估，醫(yī)務(wù)人員能夠依 據(jù)評估結(jié)果做出及時科學(xué)的診療和護(hù)理計

2、劃。 平度市第三人民醫(yī)院 二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012012 2） 4.5.1.1 1.有對患者病情評估管理制度、操作規(guī)程與程序， 至少包括：患者病情評估的重點(diǎn)范圍、評估人及 資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格 式等； 2.實(shí)施評估的醫(yī)務(wù)人員具有法定資質(zhì)； 3.有對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行患者病情評估的相關(guān)培訓(xùn)。 平度市第三人民醫(yī)院 為加強(qiáng)對患者的病情評估工作，提高 診療水平，保障醫(yī)療質(zhì)量和患者安全， 依據(jù)國家衛(wèi)生部二級綜合醫(yī)院評審標(biāo) 準(zhǔn)以及病歷書寫規(guī)范細(xì)則等有關(guān) 文件精神要求，醫(yī)院制定病情評估制度， 自發(fā)布之日起開始執(zhí)行。（2011.08.01） 平度市第

3、三人民醫(yī)院 評估操作規(guī)范與程序：評估操作規(guī)范與程序： 對患者病情評估工作由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊醫(yī) 師和護(hù)理人員實(shí)施。入院病情評估由主治醫(yī)師匯同 主診醫(yī)師二人以上一同完成；急危重癥患者，由主 治醫(yī)師以上職稱人員匯同主診醫(yī)師共同完成，特殊 情況下上級醫(yī)師未到位時，可由在場醫(yī)師一人完成， 上級醫(yī)師復(fù)核并簽字認(rèn)可。住院期間病情評估、治 療、手術(shù)效果評估可由手術(shù)醫(yī)師或主診醫(yī)師一人完 成；出院前評估須有主治醫(yī)師以上職稱人員參與。 平度市第三人民醫(yī)院 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 醫(yī)師對接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評估。 評估包括：住院病人病情評估、住院病人住院期 間再評估、手術(shù)后評估、出院前評

4、估。重點(diǎn)加強(qiáng) 手術(shù)前、麻醉前、輸血前、急危重患者、高齡患 者、住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患 者、再次手術(shù)患者的病情評估。 平度市第三人民醫(yī)院 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 一、門診：綜合評估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收 住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門（急） 診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕， 必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險，應(yīng)在門診病歷中 記錄，并由患者或家屬簽字。 平度市第三人民醫(yī)院 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 一、門診：綜合評估，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn) 同意 收住院 需收住院 拒絕 拒絕診療簽字 病情綜合評估 無需收住院 門診

5、處方治療 平度市第三人民醫(yī)院 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估 （輕重？急緩？） 2、首次上級醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評估，并對 住院醫(yī)師的病 情評估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn) 3、住院病人病情發(fā)生變化時、實(shí)施危重癥搶救后 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后 平度市第三人民醫(yī)院 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人： 1、主管醫(yī)師對新入院病人第一天首次病情評估 （輕重？急緩？） 2、首次上級醫(yī)師查房對病人進(jìn)行病情評估，并對 住院醫(yī)師的病情評估、診療方案進(jìn)行適宜性核準(zhǔn) 3、住院病人病情發(fā)生變化時、實(shí)施危重癥搶救后

6、 4、轉(zhuǎn)科病人：轉(zhuǎn)科前及轉(zhuǎn)科后 平度市第三人民醫(yī)院 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 二、住院病人： 5、手術(shù)病人麻醉前、麻醉后手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù) 前、術(shù)后病情評估 6、對應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果 7、病情的階段小結(jié) 8、出院前的病情評估，如一般患者正常出院前 一天、自動出院、出院當(dāng)天，評估內(nèi)容包括：患者 現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù) 注意事項(xiàng)。 平度市第三人民醫(yī)院 評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié)評估的范圍及其重點(diǎn)環(huán)節(jié) 三、急診病人：掌握評分標(biāo)準(zhǔn)后處理 搶救？ 留觀？ 本科治療（中毒等）？ 聯(lián)系住院？ 平度市第三人民醫(yī)院 評評 估估 時時 限限 要要 求求 普通患者：24小

7、時內(nèi) 急診患者：1小時內(nèi) ICU患者應(yīng)在15分鐘完成,特殊情況除外 手術(shù)后患者48小時內(nèi)手術(shù)后評估； 出院患者完成出院前評估。 平度市第三人民醫(yī)院 評評 估估 時時 限限 要要 求求 對于急危重癥患者實(shí)行患者病情評估，根據(jù) 患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形 式，以便于及時調(diào)整治療方案，以保證患者安 全。 平度市第三人民醫(yī)院 評評 估估 的的 記記 錄錄 門診患者評估，直接記錄評估方式及結(jié)論于門 診病歷當(dāng)中； 住院患者評估，設(shè)計有專用表格的評估項(xiàng)目。 平度市第三人民醫(yī)院 注注 意意 事事 項(xiàng)項(xiàng) 1、病人在入院經(jīng)評估后，本院不能治療或治療效 果不能肯定的，應(yīng)及時與家屬溝通，協(xié)商在本院 或者

8、轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。 2、麻醉科手術(shù)室實(shí)行手術(shù)風(fēng)險評估制度，對手術(shù) 科室的病人進(jìn)行手術(shù)風(fēng)險評估，要求手術(shù)科室在 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論中予以評估，及時調(diào)整診療 方案。手術(shù)前實(shí)行患者病情評估，術(shù)前主管醫(yī)師 應(yīng)對病人按照手術(shù)風(fēng)險評估表內(nèi)容逐項(xiàng)評估。 平度市第三人民醫(yī)院 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 3、臨床醫(yī)生除了對患者的病情進(jìn)行正確科學(xué)的評 估，還應(yīng)該對患者的心理狀況作出正確客觀的評 估，全面衡量患者的心理狀況，對有可能需要作 心理輔導(dǎo)的患者進(jìn)行登記并作記錄，必要時給予 相應(yīng)的心理支援。 4、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的， 主管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科內(nèi)應(yīng)組織再 次評估。必要時申請全院

9、會診，進(jìn)行集體評估。 平度市第三人民醫(yī)院 如何在病歷中具體體現(xiàn)？如何在病歷中具體體現(xiàn)？ 1、首次評估結(jié)果填寫“入院病人風(fēng)險評估表” 2、其他評估結(jié)果的告知填寫相關(guān)知情同意書、談話 記錄、專項(xiàng)病情評估表（麻醉分級、重癥評估表、手 術(shù)風(fēng)險評估表、手術(shù)協(xié)議書等）告知患者或委托人。 3、患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主 管醫(yī)師應(yīng)及時向上級醫(yī)師請示，科室應(yīng)組織再次評估 （上級醫(yī)師查房記錄、住院病人風(fēng)險再次評估表）。 必要時申請全院會診，進(jìn)行集體評估（疑難病例討論 記錄）。 平度市第三人民醫(yī)院 如何在病歷中具體體現(xiàn)？如何在病歷中具體體現(xiàn)？ 4 4、住院時間30天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、 再

10、次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評估要求進(jìn) 行病情評估，重點(diǎn)針對患者長期住院、再次入院的 原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評估。分別記錄在相應(yīng)的相應(yīng)的 討論記錄或病程記錄討論記錄或病程記錄中。 5 5、對出院患者要進(jìn)行出院前評估，完成出院記錄， 評估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、 飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問題等。 （出院記錄或上級醫(yī)生同意出院病程記錄中出院記錄或上級醫(yī)生同意出院病程記錄中） 平度市第三人民醫(yī)院 如何在病歷中具體體現(xiàn)？如何在病歷中具體體現(xiàn)？ 7、入院48小時主治醫(yī)師查房主治醫(yī)師查房和72小時副主任醫(yī)師副主任醫(yī)師 （或主任醫(yī)師）查房（或主任醫(yī)師）查房時要對患者病情進(jìn)行動態(tài)評估， 并將病情評估結(jié)果記錄于病程記錄中。 8、當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí) 行重大操作（如血透、呼吸機(jī)輔助呼吸氣管插管 等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對患者進(jìn)行病情 評估，并在病程記錄中完整記錄。（病情變化時的病情變化時的 病程記錄、術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)、術(shù)后第一天病程病程記錄、術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)、術(shù)后第一天病程 記錄記錄） 平度市第三人民醫(yī)院 如何在病歷中具體體現(xiàn)？如何在病歷中具體體現(xiàn)？ 9、轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對患者 的病情評估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主 治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在48小時內(nèi)要對