臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治療的選擇課件

1、臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 1 糖尿病伴高血壓患者治療的選擇糖尿病伴高血壓患者治療的選擇 -ARB or ACEI -ARB or ACEI 山西省中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院山西省中醫(yī)學(xué)院中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 內(nèi)分泌科內(nèi)分泌科 張靖張靖 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 2 概要概要 n 糖尿病臨床問題總覽糖尿病臨床問題總覽 n RAASRAAS阻斷：阻斷：ARBARB和和ACEIACEI n 多效性多效性-ARB-ARB對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用 n ARBARB與與ACEIACEI的安全性的安全性 n 指南及專家共識(shí)指南及專家共識(shí) 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴

2、高血壓患者治 療的選擇 3 糖尿病合并高血壓的患病率糖尿病合并高血壓的患病率 n共病導(dǎo)致心血管疾病危險(xiǎn)性增加共病導(dǎo)致心血管疾病危險(xiǎn)性增加2倍倍* *與患高血壓但無糖尿病的病人相比 2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 60% 60% 以上合以上合 并高血壓并高血壓 Adapted from American Diabetes Association Diabetes Care 2004;27(suppl 1):S65S67; UKPDS BMJ 1998;317:703713. 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 4 高血壓和糖尿病對(duì)心血管疾病死亡率高血壓和糖尿病對(duì)心血管疾病死亡率 的聯(lián)合影響的

3、聯(lián)合影響* 0 50 100 150 200 250 300 200180199160179140159120139120 Systolic blood pressure (mmHg) CVD death rate (per 10,000 person-years) 未未患糖尿病患糖尿病 患糖尿病患糖尿病 Adapted from Stamler J et al Diabetes Care 1993;16(2):435444. *This analysis by Stamler et al included a cohort of more than 342,000 men aged 35 t

4、o 57 years who did not have diabetes, and a cohort of 5163 men who did have diabetes at baseline. The health status of study participants was followed through an average of 12 years. 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 5 概要概要 n 糖尿病臨床問題總覽糖尿病臨床問題總覽 n RAASRAAS阻斷：阻斷：ARBARB和和ACEIACEI n 多效性多效性-ARB-ARB對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用對(duì)糖尿病伴

5、高血壓患者的保護(hù)作用 n ARBARB與與ACEIACEI的安全性的安全性 n 指南及專家共識(shí)指南及專家共識(shí) 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 6 對(duì)對(duì)RASRAS系統(tǒng)阻斷的差異系統(tǒng)阻斷的差異: ACEI vs ARB: ACEI vs ARB 非 腎 素 途 徑 ( 如:P A) 血管緊張素原 血管緊張素 血管緊張素 AT1受體AT2受體 腎小球硬化 水鈉潴留 SMC增殖 血管收縮 血管舒張 緩激肽釋放 抗增殖 腎素 ACE 緩激肽 降解產(chǎn)物 ACEI ARB 完全徹完全徹 底阻斷底阻斷 RAS系系 統(tǒng)統(tǒng) 非ACE 途徑(如: 靡酶) 長期使長期使 用出現(xiàn)用出現(xiàn) Ang II ”逃逸逃

6、逸” ACEI 干咳、干咳、 GFR 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 7 Mooser V, et al. J Cardiovasc Pharmacol. 1990;15:276-282 ACEIACEI不完全抑制不完全抑制AIIAII 在在7個(gè)健康人體中服用個(gè)健康人體中服用ACEI QD 10天天 所有人第所有人第10天的濃度高于第天的濃度高于第1天天 非非ACE 蛋白酶，尤其是胃促胰蛋白酶蛋白酶，尤其是胃促胰蛋白酶 大量的作用（穩(wěn)定的大量的作用（穩(wěn)定的 AII/AI比率）比率） *與第與第1天相比天相比P 0.05 第第1天天 第第10天天 服藥后的小時(shí)數(shù)服藥后的小時(shí)數(shù) 2464

7、20 0 5 10 15 血漿血漿 AII (pg/mL) * 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 8 長期使用長期使用ACEIACEI出現(xiàn)出現(xiàn)AIIAII的逃逸現(xiàn)象的逃逸現(xiàn)象 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 9 ARB與與ACEI的區(qū)別的區(qū)別 ARBARBACEIACEI 作用機(jī)理作用機(jī)理與與AT1AT1受體結(jié)合受體結(jié)合 , , 具有高度的選擇性具有高度的選擇性 選擇性選擇性 高度的選擇性高度的選擇性 , , 副作用小副作用小 選擇性低選擇性低 , , 同時(shí)抑制緩激肽的降解同時(shí)抑制緩激肽的降解 降壓作用降壓作用 明確明確明確明確 副作用副作用發(fā)生率低發(fā)生率低 同安慰劑相似同安慰劑

8、相似咳嗽發(fā)生率咳嗽發(fā)生率 , 2030%, 2030% 血血 K K+ + 的影響 的影響很少發(fā)生高鉀血癥很少發(fā)生高鉀血癥 易引起高鉀血癥易引起高鉀血癥 對(duì)對(duì)GFRGFR 的影響的影響 較小較小 引起引起GFRGFR下降下降 對(duì)尿酸的影響對(duì)尿酸的影響其中科素亞有降尿酸其中科素亞有降尿酸 不明確不明確 對(duì)對(duì)ATAT2 2的作用的作用刺激刺激ATAT2 2的作用的作用 - - 抑制抑制ACE的作用，的作用，ACE的生成存在的生成存在 非非ACE的途徑的途徑 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 10 概要概要 n 糖尿病臨床問題總覽糖尿病臨床問題總覽 n RAASRAAS阻斷：阻斷：ARBARB

9、和和ACEIACEI n 多效性多效性-ARB-ARB對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用 n ARBARB與與ACEIACEI的安全性的安全性 n 指南及專家共識(shí)指南及專家共識(shí) 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 11 科素亞的多效性最終帶來了科素亞的多效性最終帶來了 心腦血管的益處心腦血管的益處 24小時(shí)有效降壓小時(shí)有效降壓 22% 獨(dú)特降低尿酸獨(dú)特降低尿酸 29% 逆轉(zhuǎn)左心室肥厚逆轉(zhuǎn)左心室肥厚 29% 減少尿蛋白減少尿蛋白 20% Kjeldsen S.E, et al. Blood Pressure. 2007; 16:344-346. 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血

10、壓患者治 療的選擇 12 雙重阻斷，更強(qiáng)更久降壓 氯沙坦母體氯沙坦母體 EXP3174EXP3174 AT1受體受體 氯沙坦與EXP3174均能阻斷AT1受體，且作用時(shí)間持久 競(jìng)爭(zhēng)性阻斷競(jìng)爭(zhēng)性阻斷 其他其他ARBARB 競(jìng)競(jìng) 爭(zhēng)爭(zhēng) 性性 或或 非非 競(jìng)競(jìng) 爭(zhēng)爭(zhēng) 性性 阻阻 斷斷 AT1受體受體 非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷非競(jìng)爭(zhēng)性阻斷 Goa KL, Wagstaff AJ. Drugs. May 1996;51(5):820-845. 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 13 科素亞雙重阻斷保證真正24小時(shí)持續(xù)平穩(wěn) 降壓 白天 (8:00-19:59) 夜晚 (20:00-7:59) 最后2小時(shí) (6:

11、00-7:59) 最后4小時(shí) (4:00-7:59) -2 -0 -4 -6 -8 -10 -7.2 -7.0 -8.8 -5.2 -4.2 -5.9 -5.8 -3.2 -5.4 -5.4 -3.1 -4.9 治療8周后舒張壓自基線的改變(mmHg) 氯沙坦 50mg/天(n=134) 纈沙坦 80mg/天(n=130) 厄貝沙坦 150mg/天(n=134) Smith DHG, et al. Am J CV Drugs. 2005; 5(1):41-50. 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 14 尿酸約占科素亞治療心血管益處的 29% 氯沙坦降低尿酸這一作用與其獨(dú)特的分子結(jié)構(gòu)相 關(guān)

12、，其他ARB類藥物無此作用 -摘自朱嘉良.中華高血壓雜志. 在氯沙坦對(duì)于主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡、非致命 和致命性心肌梗塞、非致命和致命性卒中)的治療 效應(yīng)中，尿酸估計(jì)占29%(P = 0.004)。 -摘自Hieggen A, et al. 朱嘉良. 中華高血壓雜志. 2007; 15(Suppl0: 29-31. Hieggen A, et al. Kidney International. 2004; 65 : 10411049. 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 15 科素亞通過抑制URAT1降低尿酸 Burnie M, et al. Kidney International.

13、1996,49:1787-1 790. Hamada1 T, et al. Am J Hypertens 2008; xx:xxxxxx. 尿酸鹽 urate 重吸收重吸收 X X 氯沙坦 尿酸鹽 URAT1=尿酸鹽轉(zhuǎn)運(yùn)子1 x=乳酸, a-酮戊二酸, 琥珀酸,-羥丁酸, 乙酰乙酸, 煙酸鹽等 URAT1 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 16 LIFE研究：科素亞更有效降低LVMI LVMI自基線的變化自基線的變化 (g/m2) *p=0.021 LVMI：左室重量指數(shù) 氯沙坦 (n=479) 阿替洛爾 (n=481) 20 15 10 5 0 25 第1年第2年第3年第4年第5年 最

14、后一次 超聲心動(dòng)圖檢查* Devereux et al Circulation 2004;110(11):14561462. 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 17 -14 -8 -5 -2 -18 -15 -12 -9 -6 -3 0 LVMI與基線的變化與基線的變化g/M2 科素亞科素亞 （氯沙坦鉀）方案（氯沙坦鉀）方案 (n=121) 卡維地洛方案卡維地洛方案 (n=114) 氨氯地平方案氨氯地平方案 (n=114) 依那普利方案依那普利方案 (n=114) + * P0.001, + P0.01 與基線相比與基線相比 * * 科素亞更有效降低LVMI Tedesco, et al

15、. J Clin Hypertens 2006;8:634-641 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 18 LIFE研究研究: 科素亞對(duì)高血壓患者科素亞對(duì)高血壓患者 蛋白尿的影響蛋白尿的影響 *Wilcoxon 隊(duì)列均隊(duì)列均 P0.001 事件事件 (年年) 相比于基線的中位數(shù)變化相比于基線的中位數(shù)變化 (mg/mmol) * * * * * Ibsen et al J. Hypertension 22: 1805-1811, 2004 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 19 蛋白尿以晨尿標(biāo)本的尿白蛋白:肌酐比率計(jì)算 RENNAAL:科素亞顯著降低蛋白尿科素亞顯著降低蛋白尿 起效迅

16、速持續(xù)有效起效迅速持續(xù)有效 Brenner BM, et al. N Engl J Med 2001;345(12):861869. Shahinfar S, et al. Expert Opin Pharmacother 2006; 7(5): 623-630 月月 蛋白尿與基線的變化蛋白尿與基線的變化% 012243648 60 40 20 0 20 40 35% P0.001 31% P0.001 39% P0.001 35% P0.001 29% P300 mg/d) Ahmad et al. Diabetes Care 20:1576, 1997 103 安慰劑安慰劑改善改善無額外的

17、穩(wěn)定作用無額外的穩(wěn)定作用ND Fogari et al. J Hum Hypertens 13:47, 1999107 CCB改善改善無額外的穩(wěn)定作用無額外的穩(wěn)定作用ND Estacio et al. N Engl J Med 338:645 (ABCD), 1998470 CCB無改善無改善無額外的穩(wěn)定作用無額外的穩(wěn)定作用ND Ruggenenti et al. Am J Kidney Dis 35:1155, 2000 (REIN)27 常規(guī)治療常規(guī)治療ND 無額外的穩(wěn)定作用無額外的穩(wěn)定作用 (腎功能惡化腎功能惡化)無改善無改善 HOPE Study Investigators, Lanc

18、et 355:253, 20003577 安慰劑安慰劑改善改善不能確定不能確定無改善無改善 ESRD=終末期腎病; CCB=鈣拮抗劑; ND=不能確定 Brenner BM, et al. Kidney Int Suppl. 2003; (83): S77-85 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 29 概要概要 n 糖尿病臨床問題總覽糖尿病臨床問題總覽 n RAASRAAS阻斷：阻斷：ARBARB和和ACEIACEI n 多效性多效性-ARB-ARB對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用 n ARBARB與與ACEIACEI的安全性的安全性 n 指南及專家共識(shí)指南及

19、專家共識(shí) 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 30 常見不良反應(yīng)發(fā)生率：常見不良反應(yīng)發(fā)生率：ARB vs. ACEIARB vs. ACEI 對(duì)30個(gè)臨床研究中的不良反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì) 6% 8% 3% 7% 10%10% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 頭暈眼花頭痛咳嗽 平均不良反應(yīng)發(fā)生率(%) ARB ACEI Agency for Healthcare Research and Quality report 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 31 ARBARB的耐受性顯著優(yōu)于的耐受性顯著優(yōu)于ACEIACEI Berl T, et al. J Am Soc

20、Nephrol 2004, 15: S71-76 不不 良良 事事 件件 發(fā)發(fā) 生生 率率 % P 0.002 P=0.001 P=0.001 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 32 ARBARB的持續(xù)用藥率高于的持續(xù)用藥率高于ACEIACEI 證據(jù)級(jí)別：中度證據(jù)級(jí)別：中度 ARBsACEIs 研究研究 用藥用藥 持續(xù)持續(xù) 時(shí)間時(shí)間 繼續(xù)繼續(xù) 用藥用藥 轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換 其他其他 用藥用藥 停藥率停藥率 Saito et al. 16. 6月月 70% 28% 2% 89% 9% 2% 繼續(xù)繼續(xù) 用藥用藥 轉(zhuǎn)換轉(zhuǎn)換 其他其他 用藥用藥 停藥率停藥率 Mazzaglia et al. 1年年 50

21、% 8% 42% 50% 10% 40% 1 年年 58% 9% 33% 64% 7% 29% 4 年年 46.5% 18.9% 34.6% 50.8% 16.5% 32.7% Bloom et al. /Conlin et al. 1 年年 41% 34% 2 年年 53% 44% 3 年年 60% 47% Bourgault et al. Agency for Healthcare Research and Quality report 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 33 概要概要 n 糖尿病臨床問題總覽糖尿病臨床問題總覽 n RAASRAAS阻斷：阻斷：ARBARB和和ACEI

22、ACEI n 多效性多效性-ARB-ARB對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用對(duì)糖尿病伴高血壓患者的保護(hù)作用 n ARBARB與與ACEIACEI的安全性的安全性 n 指南及專家共識(shí)指南及專家共識(shí) 臨床醫(yī)學(xué)糖尿病伴高血壓患者治 療的選擇 34 ADA (美國糖尿病協(xié)會(huì)美國糖尿病協(xié)會(huì)) 治療指南推薦：治療指南推薦： 2 型糖尿病高血壓首選型糖尿病高血壓首選 ARB 類藥物類藥物 “In the treatment of albuminuia/nephropathy, both ACE inhibitors and ARBs (ARBs) can be used: 在治療蛋白尿在治療蛋白尿/腎病，腎病，

23、ACEI 和和 ARBs 的選擇如下：的選擇如下： in hypertensive and nonhypertensive type 1 diabetic patients with microalbuminuia or clinical albuminuria, ACE inhibitors are the initial agents of choice; 1型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無型糖尿病患者伴微量白蛋白尿或臨床蛋白尿，不論有無 高血壓，應(yīng)首選高血壓，應(yīng)首選 ACEI 治療；治療； in hypertensive type 2 diabetic patients with micoralbuminura or clinical albuminuria, ARBs (ARBs) are the initial agents o