兒童高血壓的治療及進展課件

1、兒童高血壓的治療及進展1 兒童高血壓的治療及進展兒童高血壓的治療及進展 廣東省中醫(yī)院兒科廣東省中醫(yī)院兒科 李丹李丹 2008.8.5 兒童高血壓的治療及進展2 高血壓的診斷 n兒童由于年齡、身高、體質(zhì)量、種族不同， 迄今為止，國內(nèi)尚無一個公認的、統(tǒng)一的診 斷兒童高血壓的標準。 n兒童收縮期血壓高于120 mm Hg，舒張期血 壓高于80 mm Hg為診斷 n收縮期血壓、舒張期血壓等于或高于同年齡、 性別、身高的第95% 兒童高血壓的治療及進展3 n兒童高血壓發(fā)病率為12，兒童高血 壓以繼發(fā)性為主，而青少年高血壓原發(fā)性 占多數(shù)。繼發(fā)性高血壓起病急，程度重， 加上原發(fā)病的因素，部分病兒可發(fā)生高血

2、壓危象，如不及時正確處理，可危及患兒 生命。 兒童高血壓的治療及進展4 繼發(fā)性高血壓的分類 n腎實質(zhì)性疾?。?0 n腎血管性疾?。?0 n心血管性疾?。?5 n內(nèi)分泌性疾病 n神經(jīng)系統(tǒng)性疾病 n藥物致高血壓 n中毒性高血壓：鉛中毒、汞中毒 兒童高血壓的治療及進展5 兒童正確的血壓測量方法 血壓計袖帶的選擇：血壓計袖帶大小對血壓的測 量結(jié)果影響很大。一般來說，袖帶過窄，測量值 偏高；而袖帶過寬，則使測量值偏低。袖帶氣囊 應(yīng)包裹上臂的8O100%，袖帶氣囊的寬度至少為 上臂肩峰到尺骨鷹嘴長度的4O%，以2/3為好。 手臂與心臟保持同一水平，測前1h避免劇烈活動， 進食及水以外的飲料，不用影響血壓的

3、藥物，安 靜休息5min以上。 兒童高血壓的治療及進展6 高血壓的治療原則 n運動及飲食：根據(jù)2004年NHBPEP關(guān)于兒童 青少年高血壓的診斷和治療建議，對高血 壓前期患兒應(yīng)著重生活方式調(diào)整，一般無 需藥物治療。 n藥物治療 n手術(shù)治療：腎血管性高血壓和大動脈狹窄 等需要手術(shù)治療干預(yù)。 兒童高血壓的治療及進展7 高血壓藥物治療的指征 n1.癥狀性高血壓； n2.繼發(fā)性高血壓； n3.靶器官損害及合并1型或2型糖尿病； n4.高血壓危象控制后不能祛除病因，也需 要接受降壓藥物的長期治療； n5.血壓持續(xù)升高6個月，對生活方式調(diào)整等 非藥物療法無應(yīng)答； 兒童高血壓的治療及進展8 高血壓治療的目標

4、 n控制血壓。 n減少靶器官的損害。 兒童高血壓的治療及進展9 高血壓的運動及飲食治療 n適當(dāng)運動，減少肥胖。 n減少含糖飲料和高能量零食的攝入；減少 脂肪膽固醇的攝入；增加新鮮水果蔬菜、 纖維素和不飽和脂肪酸的攝入；減少鹽的 攝取，推薦每天鹽的攝入量為48歲兒童 1.2gd，年齡大些兒童1.5gd。 兒童高血壓的治療及進展10 常用藥物的分類 n目前WHO推薦的一線降壓藥為利尿劑、及 受體阻斷劑、CCB、ACEI、血管緊張素 受體拮抗劑(ARB) 。 兒童高血壓的治療及進展11 利尿劑 n機理：基礎(chǔ)降壓藥之一，通過促進排鈉、 降低血容量而起降壓作用，適用于低腎素 型高血容量的輕、中度高血壓，

5、尤其肥胖 以及并發(fā)心力衰竭者。對于GFR50的兒 童有效，而對GFR30的患者無效。 n代表藥物：氫氯噻嗪、速尿、螺內(nèi)酯。 n不良反應(yīng)：影響脂類代謝和骨骼生長。出 現(xiàn)疲乏，惡心，肌肉抽筋，電解質(zhì)紊亂等。 兒童高血壓的治療及進展12 腎上腺素能受體阻斷藥 n機理：通過阻斷受體、 受體引起血管擴張。 適用于合并心絞痛、心肌梗死、充血性心力衰竭、 快速心律失常的患者。 n代表藥物： 受體阻滯劑 酚妥拉明 受體阻斷藥 艾司洛爾、倍 他洛爾和普萘洛爾 n不良反應(yīng)及禁忌癥：對于哮喘、慢性肺疾病、糖 尿病、運動員禁忌。心動過緩、疲乏、抑郁、高 血鉀、TG增高和HLD水平降低。體位性低血壓。 兒童高血壓的治療

6、及進展13 血管擴張藥 n機理：直接擴張小動脈平滑肌，降低總外 周阻力，從而發(fā)揮降壓作用。 n代表藥物：肼苯達嗪、二氮嗪、硝普鈉。 n不良反應(yīng)：引起繼發(fā)性的交感神經(jīng)興奮， 繼而引起心率增快、心臟收縮力增強及水 鈉潴留等不良反應(yīng)。與普萘洛爾和(或)利 尿藥配合應(yīng)用可增強療效，減少副作用。 兒童高血壓的治療及進展14 鈣通道拮抗劑（CCB） n機理：借助平滑肌細胞膜上的L型電壓依賴慢通 道，抑制鈣內(nèi)流，降低胞漿鈣濃度，導(dǎo)致血管舒 n張，使外周血管阻力、心率和心輸出量下降，從 而降低血壓。不影響血脂和血糖水平。 n代表藥物：硝苯地平(短效稱心痛定，長效稱拜 新通)和氨氯地平(洛活喜)等。 n不良反應(yīng)

7、包括：疲乏，頭痛，頭暈，外周水腫， 潮紅等。 兒童高血壓的治療及進展15 ACEI類藥物 n機理：抑制循環(huán)和組織中腎素血管緊張素系統(tǒng)， 減少腎上腺素、內(nèi)皮素釋放，抑制緩激肽降解， 并可保護靶器官。 n代表藥物：包括卡托普利(開搏通)、貝那普利 (洛汀新)和福辛普利(蒙諾)等。 n不良反應(yīng)及禁忌證：禁用于高鉀血癥、嚴重腎衰、 主動脈瓣狹窄和梗阻肥厚性心肌病、腎動脈狹窄。 干咳，高血鉀，血管神經(jīng)性水腫，低血壓，腎小 球濾過率下降，在嚴重腎功能不全患者會加重腎 衰等。 兒童高血壓的治療及進展16 ARB類藥物 n機理：ARB直接作用于血管緊張素受體， 可阻斷血管緊張素的血管收縮、水鈉潴 留及細胞增生

8、等不良影響，作用較ACEI更 完全，降低血壓和預(yù)防微量白蛋白尿更有 效。 n代表藥物：纈沙坦、氯沙坦 n不良反應(yīng)：類似ACEI類，反應(yīng)輕，無咳嗽 的副作用。 兒童高血壓的治療及進展17 高血壓的藥物治療方案 進階治療：一般先用1種藥物，小劑量開始逐漸加量達 到控制血壓，無效時聯(lián)合用藥。 1.首選血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)，鈣 拮抗劑(CCB)或受體阻斷劑。 2.聯(lián)合用藥 3.慢性腎病的特殊治療：慢性腎臟疾病腎小 球濾過率(GFR)大于30mLmin時首選ACE； 小于30mLmin首選CCB或受體阻斷劑。 兒童高血壓的治療及進展18 聯(lián)合用藥的優(yōu)勢 n控制血壓 n減少單一藥物劑量 n將

9、副作用減至最小 兒童高血壓的治療及進展19 聯(lián)合用藥的選擇 n藥代動力學(xué)和藥效學(xué)上可以互補 n避免聯(lián)合應(yīng)用降壓原理相近的藥物：如ACEI、 ARB和受體阻滯劑 n聯(lián)合應(yīng)用長效藥物，合理選用長效和短效 藥物 n簡化治療方法，盡可能降低費用 兒童高血壓的治療及進展20 聯(lián)合用藥的方案 n常用組合為ACEl+CCB、ACEI+噻嗪類利尿劑、 或受體阻斷劑+CCB。 n若血壓控制仍不滿意，第三步聯(lián)合應(yīng)用 ACEI+CCB+受體阻斷劑或受體阻斷劑或 噻嗪類利尿劑； n其他可選用的尚有可樂定、拉貝洛爾、肼 苯噠嗪或米諾地爾(長壓定)等。 兒童高血壓的治療及進展21 分段分級治療 n1.小劑量或一般劑量開始

10、，先用ACEI、利尿或 受體阻滯劑； n2.34周后如果血壓未得到滿意控制，加用利尿 劑，加大第一線藥物劑量或換用其他藥； n3.當(dāng)?shù)诙€藥物達最大劑量仍未控制血壓時，加 用血管擴張劑或替換二線藥物； n4.除嚴重高血壓外，一般不用中樞作用藥及強力 血管擴張劑。 n5.經(jīng)治療血壓控制滿意后可逐步減少降壓藥物直 至停藥。不可突然停或急停。 兒童高血壓的治療及進展22 有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用有效的藥物聯(lián)合應(yīng)用 ACEI和ARB是今后有前途的搭檔 利尿劑B ACEI or ARB CCB 最有效 亦最佳 兒童高血壓的治療及進展23 合理聯(lián)合治療 加強了對靶器官的保護 利尿劑CCB ACEI/ARB AC

11、EI/ARB消除 利尿劑對RAS的激活 利尿劑減少服用ACEI 引起的高鉀發(fā)病率 ACEI阻止RAS激活 避免CCB引起的 外周水腫 兒童高血壓的治療及進展24 腎性高血壓的治療 n首選ACEI（或ARB ) n與利尿劑配伍應(yīng)用（尤其水鈉潴留明顯時） n再與CCB配伍應(yīng)用 n上述藥物禁忌或聯(lián)合應(yīng)用療效不佳時，選 擇應(yīng)用其它降壓藥 兒童高血壓的治療及進展25 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 腎素腎素 血血 管管 緊緊 張張 素素 原原 血血 管管 緊緊 張張 素素 血血 管管 緊緊 張張 素素 ACE 非非ACE 動脈收縮動脈收縮 交感興奮交感興奮 醛固酮醛固酮 阻阻 力力 容容 積積 兒童高血壓

12、的治療及進展26 ACEI類藥物降血壓機制 血管擴張血管擴張 血容量血容量 醛固酮醛固酮交感興奮交感興奮 ACE 緩激肽緩激肽 降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物 AA 降低高血壓降低高血壓 兒童高血壓的治療及進展27 ACEI、ARB 的適應(yīng)癥的適應(yīng)癥 降低系統(tǒng)高血壓降低系統(tǒng)高血壓 減少尿蛋白減少尿蛋白 延緩腎功能損害進展延緩腎功能損害進展 兒童高血壓的治療及進展28 ACEI致致 出球小動脈出球小動脈 擴張，從而擴張，從而 降低球內(nèi)高降低球內(nèi)高 壓、高灌注壓、高灌注 及高濾過（及高濾過（ “三高三高”） Filtered Proteins 球內(nèi)壓球內(nèi)壓 出球小出球小 A擴張擴張 入球小動脈入球小動脈 毛細血

13、管袢毛細血管袢 腎小囊腎小囊 出球小動脈出球小動脈 尿蛋白尿蛋白 兒童高血壓的治療及進展29 降低腎小球內(nèi)降低腎小球內(nèi)“三高三高” 間接效應(yīng)間接效應(yīng) 直接效應(yīng)直接效應(yīng) 改善腎小球濾過膜選改善腎小球濾過膜選 擇通透性擇通透性 減少細胞外基質(zhì)蓄積減少細胞外基質(zhì)蓄積 治療機制：治療機制： 血壓依賴血壓依賴 非血壓非血壓 依賴依賴 腎小球血液腎小球血液 動力學(xué)效應(yīng)動力學(xué)效應(yīng) 非腎小球血液非腎小球血液 動力學(xué)效應(yīng)動力學(xué)效應(yīng) 兒童高血壓的治療及進展30 ACEI降低蛋白尿的機理 1.減低腎小球內(nèi)“三高” 2.改善腎小球濾過膜選擇通透性 3.減少細胞外基質(zhì)蓄積 兒童高血壓的治療及進展31 副作用：阻斷出球小

14、動 脈的收縮，減低GRF， 促進腎病進展。 兒童高血壓的治療及進展32 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 用用 ACEI 監(jiān)測監(jiān)測SCr（1-2W) SCr 無變化無變化 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)ACEI劑量劑量 使血壓達標使血壓達標 繼續(xù)用繼續(xù)用ACEI 監(jiān)測監(jiān)測SCr SCr上升上升 30% 血壓已達標血壓已達標 繼續(xù)用繼續(xù)用ACEI 監(jiān)測監(jiān)測SCr 血壓未達標血壓未達標 加其它降壓藥加其它降壓藥 使血壓達標使血壓達標 檢查有無檢查有無 腎缺血腎缺血 停用停用ACEI Arch Intern Med, 2000, 160:685-693 兒童高血壓的治療及進展33 藥物作用藥物作用 ACEI

15、ARB 高血壓高血壓 入球小動脈阻力入球小動脈阻力 出球小動脈阻力出球小動脈阻力 腎小球濾過率腎小球濾過率 尿蛋白尿蛋白 ACEI ARB作用比較 兒童高血壓的治療及進展34 使用ACEI的注意事項： n1服用ACEI期問應(yīng)密切監(jiān)測Scr及血鉀變 化。用藥頭兩個月，宜每1-2周檢測1次； 若無異常變化，以后可酌情延長監(jiān)測時問。 發(fā)現(xiàn)Scr或血鉀異常增高，需及時處理。 兒童高血壓的治療及進展35 n2.Scr265 umolL 時。是否仍能應(yīng)用ACEI認識尚未統(tǒng)一，有 資料報道，此時應(yīng)用(尤其原已用ACEI者繼 續(xù)應(yīng)用)ACEI仍能有效地延緩腎損害進展， 不過，ACEI用量需相應(yīng)減少，必需高度警 惕高鉀血癥發(fā)生。 兒童高血壓的治療及進展36 n3.雙側(cè)腎動脈狹窄患者禁用ACEI；單側(cè)腎 動脈狹窄對側(cè)腎功能正?；颊呖捎肁CEI， 但需從最小量用起。并應(yīng)密切檢測血壓及 Scr變化，脫水患者禁用ACEI，可能影響 EPO的活性。 n血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑在腎臟病中正 確應(yīng)用專家協(xié)會組 2004 北京 兒童高血壓的治療及進展37 鈣通道拮抗劑 1.擴張入球小動脈 擴張出球小動脈 增加腎小球內(nèi)高壓 2.降低血壓，保護腎臟 3. 減少腎臟肥大，調(diào)節(jié)系膜大分子轉(zhuǎn)運 減少生長因子的促有絲分裂作用 減少自由基的形成 增加一