小兒腹部外傷

1、腹部外傷腹部外傷 肝臟外傷 脾臟外傷 胰腺外傷 肝臟外傷 肝臟位于右季肋部, 位置固定, 為腹腔內(nèi)最 大實質(zhì)性器官。交通事故、墜落、撞擊、 擠壓、刺傷均可導(dǎo)致肝臟損傷。 肝外傷是腹部外傷中較常見而嚴(yán)重的損傷， 其發(fā)生率僅次于脾破裂而居第2 位。 肝臟體積大, 質(zhì)地松脆, 受傷后極易破裂發(fā) 生腹腔內(nèi)出血或膽瘺, 可引起出血性休克和 膽汁性腹膜炎。 一般來說，右肝破裂較左肝為多。 l 根據(jù)深部組織是否與外界相通可將肝外傷分為閉合性和開放性閉合性和開放性兩種類 型。 l 閉合性肝外傷主要造成以下3 種損傷： 肝破裂：肝包膜和實質(zhì)均裂傷； 包膜下血腫：實質(zhì)裂傷但包膜完整； 中央型裂傷：深部實質(zhì)裂傷，可

2、伴有或無包膜裂傷。肝被膜下破裂 也有轉(zhuǎn)為真性破裂的可能，但中央型肝破裂則更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿 腫。 l 根據(jù)肝臟具體損傷程度可將進行分6級： 1級：肝包膜撕裂傷。 2級：小于5cm的表淺撕裂傷或槍彈貫通傷，無出血。 3級：肝臟小撕裂傷或星形裂傷。 4級：肝臟一葉或二葉實質(zhì)裂傷，并有大出血。 5級：肝臟廣泛性實質(zhì)毀損，有肝靜脈或肝動脈損傷。 6級：血管傷肝臟撕脫。 1級和2級屬于輕傷, 只需非手術(shù)治理。3級到5級屬于嚴(yán)重損傷, 常需 要手術(shù)處理。6級損傷罕見, 幾無存活可能。 診斷要點診斷要點 患者有明確外傷病史。 腹痛：先在右上腹持續(xù)性劇痛，并向右肩 背部放射，后全腹痛。 腹膜刺激征：因肝臟傷

3、同時有肝內(nèi)膽管破 裂，膽汁刺激腹膜，有明顯腹部壓痛、肌 緊張和反跳痛。 腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝固血液。 輔助檢查輔助檢查 B 超檢查 ：肝臟外傷的首選檢查 。 CT：能準(zhǔn)確的顯示肝損傷的部位和范圍以及血腫的程度, 并據(jù)此作出肝損傷的分級, 能更好輔助醫(yī)生判斷是否需行 手術(shù)治療。 腹腔穿刺腹腔穿刺診斷肝外傷簡單易行而敏感, 如腹腔穿刺為陰性 結(jié)果, 可考慮行腹腔灌洗腹腔灌洗, 能顯著提高對腹腔內(nèi)損傷的診斷 率, 對腹腔內(nèi)出血更為敏感, 可以發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)20ml的出血。 實驗室檢查：實驗室檢查：輕度肝創(chuàng)傷早期無明顯變化。由于失血迅速， 血液濃縮，許多病人并不出現(xiàn)血色素的變化，但肝外傷病 人的白細胞

4、往往1.5109/L。 治療原則治療原則 保守治療保守治療 肝外傷后非手術(shù)治療的指征： 、級或級血腫無活動出血，血腫不進行性擴大的病人。 血流動力學(xué)穩(wěn)定者，出血量不超過600ml。 腹膜炎癥狀輕，病人神志清楚能配合體檢者。 無腹內(nèi)合并傷者。 n 上述情況可在動態(tài)監(jiān)測生命體征、血紅蛋白、腹圍的情況下，暫不手術(shù)治療。 病人應(yīng)絕對臥床休息2 周以上，禁食，腸外營養(yǎng)支持，鎮(zhèn)靜止痛，輸血補液， 預(yù)防感染，正確使用止血藥物。腹脹病人可行胃腸減壓，以促進胃腸功能恢 復(fù)，使腹內(nèi)積血易于吸收。復(fù)查CT 或B超, 了解有無繼續(xù)出血并可在B超引導(dǎo) 下穿刺引流。 n 若監(jiān)測中病人出現(xiàn)生命體征變化或腹腔內(nèi)活動性出血每小

5、時超過200ml 時應(yīng) 立即轉(zhuǎn)為手術(shù)治療。應(yīng)注意包膜下血腫發(fā)生延遲性肝出血的可能。 n 由于小兒肝臟表面包膜相對較厚, 肝組織較細嫩, 但韌性強, 所以肝外傷后 形成包膜下血腫機會較多。另外, 小兒肝臟血管對血流改變的敏感性較成人 高, 血管彈性好, 收縮能力強, 故小兒肝外傷后多自行止血, 肝組織再生及 修復(fù)能力亦強, 所以采用非手術(shù)治療可達到滿意的治療效果。 手術(shù)治療手術(shù)治療 原則原則: 確切止血, 清除失活肝組織, 消除膽漏, 正確處理其 他臟器合并傷, 建立通暢有效引流。 手術(shù)治療的指征手術(shù)治療的指征： 失血量超過全身血容量的40%； 循環(huán)復(fù)蘇后又繼續(xù)出血； 伴有其他臟器損傷需要手術(shù)治

6、療。 手術(shù)方式手術(shù)方式： 進腹止血 肝臟縫合術(shù) 清創(chuàng)及肝切除術(shù) 肝周填塞或肝臟包裹 大血管處理 1. 損傷膽管處理 脾外傷脾外傷 脾臟是外周免疫器官之一，為人體中最大的淋巴器官，位于腹腔左上 方，質(zhì)地脆、易損傷，脾臟血供非常豐富，損傷后極易出現(xiàn)大出血， 外傷性脾破裂在閉合性腹部損傷中居首位。 根據(jù)損傷范圍將其分成3型： 中央型破裂（脾實質(zhì)深部） 被膜下破裂（脾實質(zhì)周邊部分） 真性破裂（累及被膜） 臨床所見約85是真性破裂，破裂部位較多見于脾上極及膈面。破裂 如發(fā)生在臟面，尤其是鄰近脾門者，有撕裂脾蒂的可能，若脾蒂破損， 則出血量大，可迅速出現(xiàn)休克，甚至未及搶救就已死亡。 根據(jù)病因分為開發(fā)性損傷

7、和閉合性損傷。 1級：被膜下破裂或被膜及實質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見損傷 長度5cm，深度1cm； 2級：裂傷總長度5 cm，深度1 cm，但脾門未累及，或 脾段血管受損； 3級：傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損； 4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。 脾臟損傷程度分級脾臟損傷程度分級 診斷要點診斷要點 患者有明確外傷病史。 腹痛：傷后開始左上腹疼痛逐漸延及下腹，以致 全腹部鈍痛，呈持續(xù)性。有1/3患者有左肩部疼痛。 包膜下破裂可發(fā)生于傷后數(shù)天到數(shù)十天。 左上腹、下腹甚至全腹部均有壓痛，輕度肌緊張 和反跳痛。常伴左側(cè)低位肋骨骨折。 腹腔穿刺或灌洗多可抽出不凝固的血液。 輔助檢查輔助檢查

8、 B 超檢查 ，脾外傷的首選檢查 。必要時做X線、CT、MRI 等檢查。左上腹觸診有壓痛，叩診濁音。腹腔穿刺為血腹 可確診。 實驗室檢查： 外周血紅細胞計數(shù)和血紅蛋白量進行性下降。 治療原則治療原則 u搶救原則： (1)就診時已呈臨床休克(無血壓、半昏迷)： 應(yīng)快速輸血及輸液后即刻手術(shù)。 (2)就診時為休克前期：有血壓脈細快，精神 煩躁的患兒，應(yīng)快速輸血輸液，如情況無 好轉(zhuǎn)立即手術(shù)止血。 (3)就診時血壓、脈搏正常：就診時血壓、脈 搏正常精神安靜情況穩(wěn)定，則繼續(xù)觀察。 隨時突然血壓下降，即刻手術(shù)探查止血。 u觀察與非手術(shù)療法 包括絕對臥床，禁食，胃腸減壓，給鎮(zhèn)靜劑使患 兒安睡保持靜脈開放，輸液

9、維持營養(yǎng)并給止血劑 及抗生素。 輸血要根據(jù)血紅蛋白水平，一般保持在90 120g/L。24h后精神正常，食欲良好，腹部壓痛 減輕無腹脹可進流食以后半流。 應(yīng)嚴(yán)格臥床1周以上，腹部體征消失，血象正常后 方可恢復(fù)飲食與活動。觀察期間應(yīng)每小時測量血 壓，每6小時查血紅蛋白，直至平穩(wěn)48h。 隨時出現(xiàn)血壓下降，立刻快速輸液、輸血，不能 恢復(fù)穩(wěn)定，即時準(zhǔn)備手術(shù)。 u 手術(shù)止血 急性大出血時，搶救休克應(yīng)快 速脾切除。 脾切除術(shù)； 脾臟修補術(shù)； 部分脾切除術(shù)； 脾臟移植術(shù)； 胰腺外傷胰腺外傷 胰腺是一個具有內(nèi)，外分泌功能的腺體。胰腺所處的位置 為腹膜后，位置較深，因而受傷機會較少，占腹部外傷的 0.20.6

10、%。本病常合并其他臟器損傷及大血管損傷，表 現(xiàn)為失血性休克。也可造成彌漫性腹膜炎等情況發(fā)生，表 現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐，故常易誤診。 胰腺損傷的部位，以胰腺頭、體部常見。 胰腺閉合傷的病理變化是進行性的。胰腺損傷后開始在局 部出現(xiàn)一般性的挫傷痕跡。但挫傷后胰液常由挫傷線外溢 至胰腺間質(zhì)，繼而進行對胰腺的自我消化，將挫傷外消化 而成為“繼發(fā)性斷裂”。 分型分型 目前，國內(nèi)外尚無統(tǒng)一的胰腺外傷分型標(biāo)準(zhǔn)，我國國 內(nèi)將其分為： 度：胰腺輕度挫裂傷，包括被膜下血腫，胰實質(zhì)小面積 表淺挫裂傷，無主胰管損傷; 度：胰腺重度挫裂傷，包括胰實質(zhì)較深的挫裂傷或大面 積淺裂傷及可疑主胰管損傷; 度：主胰管損傷; 度：

11、胰頭十二指腸合并傷。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1.腹痛：開始于上腹部或臍部，并向腰背部 放射，不久轉(zhuǎn)為持續(xù)性全腹痛。 2.腹膜刺激征：常有全腹壓痛、肌緊張和反 跳痛，但以上腹部為明顯。 3.內(nèi)出血或出血性休克表現(xiàn)。 診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1.外傷史：多為上腹部直接暴力所致。 2.腹痛。 3.腹膜刺激征。 4.內(nèi)出血或出血性休克。 5.血、尿淀粉酶可上升。 6.腹腔穿刺或灌洗，有陽性結(jié)果。 7.超、或檢查可確診。 治療原則治療原則 1.防治休克。 2.抗生素治療。 3.糾正水電解質(zhì)紊亂。 4.診斷明確或有探查指征，應(yīng)盡快剖腹探查。 手術(shù)治療原則：止血、清創(chuàng)、控制胰液溢漏，處 理合并傷及通暢引流。 術(shù)式有：

12、縫合及引流，胰尾切除術(shù)，遠斷端胰腺- 空腸型吻合及近斷端縫合術(shù)，胰頭十二指腸切 除術(shù)。 術(shù)后營養(yǎng)維持、抑制胰腺分泌及對癥治療。 并發(fā)癥 胰腺損傷后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，為20%40%，并發(fā)癥的發(fā)生 主要與胰腺損傷的部位、范圍、臨床病理類型、有無休克、是否合并 其他臟器的損傷及其嚴(yán)重程度、手術(shù)方式、術(shù)者的臨床經(jīng)驗及技能有 關(guān)。 主要的并發(fā)癥有： 胰瘺胰瘺：是最常見的并發(fā)癥，也稱為胰外瘺或胰皮膚瘺。胰頭部損傷發(fā) 生胰瘺者比胰體尾部損傷者多見。這與胰頭部主胰管較粗，胰管內(nèi)引 流的胰液量大及胰頭損傷的手術(shù)不易徹底有關(guān)。 腹腔膿腫腹腔膿腫： 它與胰腺損傷的程度、范圍、合并胃腸道損傷、腹腔引流 不暢及胰瘺有

13、關(guān)。 腹腔內(nèi)出血腹腔內(nèi)出血：近期出血多來自胰腺創(chuàng)面出血，晚期出血多由于腹腔內(nèi) 大血管被胰液腐蝕破裂所致。 創(chuàng)傷性胰腺炎創(chuàng)傷性胰腺炎：胰腺損傷后患者出現(xiàn)上腹痛，伴麻痹性腸梗阻的體征， 血清淀粉酶濃度增高，應(yīng)考慮創(chuàng)傷性胰腺炎。 胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫：大多由于手術(shù)中未發(fā)現(xiàn)胰管損傷或胰液積聚于裂傷的 胰腺實質(zhì)中未得到充分引流所致。 胰腺功能不全胰腺功能不全：由于胰腺損傷嚴(yán)重或切除過多，可發(fā)生胰腺功能不全。 外分泌不足主要表現(xiàn)為腹脹、脂肪瀉;內(nèi)分泌不足表現(xiàn)為高血糖、高尿 糖。 腹外傷的護理 術(shù)前護理： 護理評估護理評估 1.受傷史 臟器受傷的情況，評估損傷的程度、性質(zhì)，有 無合并其他臟器的損傷，有無

14、出血及出血的量。 2.生理狀態(tài) (1)局部 疼痛部位、性質(zhì)，有無壓痛、反跳痛及腹肌緊張， 腹部有無移動性濁音，腸蠕動是否減弱或消失，開放性損 傷的傷口大小及污染情況。 (2)全身 有無惡心、嘔吐、腹脹等癥狀，有無神志不清、 全身皮膚濕冷、血壓下降、心率增快、呼吸急促等休克表 現(xiàn)。 (3)輔助檢查 血象，血紅蛋白，血、尿淀粉酶的結(jié)果及影 像學(xué)檢查結(jié)果。 3.心理和社會支持 有無恐懼、焦慮的心理反應(yīng)?；純杭?家長對損傷后治療和可能發(fā)生的并發(fā)癥的知曉程度和經(jīng)濟 承受能力。 護理措施護理措施 1.急救：可有多臟器同時損傷，搶救時要分清輕重緩急。首先處理危 及生命的情況，如開放性傷口、大出血等，要妥善處

15、理傷口、及時止 血和包扎固定。絕對臥床休息，不要隨意搬動傷者，以免加重病情。 對已發(fā)生休克者應(yīng)迅速建立靜脈雙通道，及時補液，必要時輸血。同 時氧氣吸入，保證重要臟器氧供給。 2.嚴(yán)密觀察腹膜炎或內(nèi)出血征象：腹外傷后可很快出現(xiàn)彌漫性腹膜炎， 如壓痛、反跳痛、肌緊張等腹膜刺激征和體溫升高等。并可合并鄰近 大血管的損傷，故應(yīng)每30分鐘測量1次血壓、脈搏、呼吸，觀察有無 血壓下降、脈搏加快、面色蒼白等內(nèi)出血征象，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并 通告醫(yī)師處理。 3.應(yīng)用抗生素及破傷風(fēng)抗毒素：靜滴或肌內(nèi)注射廣譜抗生素，預(yù)防腹 腔感染，開放性傷口者，常規(guī)注射破傷風(fēng)杭毒素血清。 4.心理護理： 關(guān)心、安慰病人，消除緊張恐

16、懼心理，向患兒及家長解 釋腹部外傷后給予的治療和護理及有可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使病人積極 配合治療。 5.做好術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、水，留置胃管、尿管，行交叉配血等。 術(shù)后護理： 護理評估護理評估 1.手術(shù)情況 ： 手術(shù)名稱及范圍、麻醉方式、術(shù)中 情況、引流管放置情況。 2.生理狀況： 生命體征、腹部體征、體液平衡、 傷口情況、引流管是否通暢、引流液的性質(zhì)，有 無并發(fā)癥，活動耐力情況。 3.心理情況和認(rèn)知情況： 患兒及家長是否還存在 出現(xiàn)突發(fā)外傷的緊張、恐懼心理，對受傷程度是 否了解，是否擔(dān)心手術(shù)成功及預(yù)后等。 護理措施 1.病人安置 病人回病房后，給予平臥位，全麻未醒者頭偏向一側(cè)，注意嘔吐 情況，保持

17、呼吸道通暢。 2.持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察血壓、呼吸、心率、體溫、傷口及疼痛情況，觀 察有無休克的征兆，發(fā)現(xiàn)異常情況及時通告醫(yī)師。 3.保持補液通暢，合理補充水、電解質(zhì)及維生素，必要時輸新鮮血、血漿、 維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。還可行靜脈高營養(yǎng)，它可提供足夠的熱量，氨 基酸和各種必需的營養(yǎng)物質(zhì)，防止和減少體內(nèi)蛋白質(zhì)的消耗，記錄24小時出 入量。有胰腺損傷的患兒需使用抑制胰腺外分泌的藥物，如善寧等。 4.繼續(xù)禁食、水，并保持胃腸減壓管的通暢，及時抽出胃腸道的積氣、積液， 以減輕腹脹和減少胃酸對胰腺的刺激。 5.腹腔引流管的護理 保持引流管的通暢，防止扭曲、受壓或滑脫。每日定時 擠壓引流管，以利充分引流。詳細記錄引流管內(nèi)引流液量、顏色和性狀，每 日更換引流袋。 6.飲食 肛門排氣，拔除胃管后，可先進少量清淡的流質(zhì)和半流質(zhì)， 限制蛋白質(zhì)，勿進脂肪性食物，以后逐漸過渡至正常飲食。 7.患兒保持絕對臥床1周以上，腹部體征消失，血象正常后方