ASA困難氣道管理

1、ASA困難氣道管理的最困難氣道管理的最 新指南新指南 （2013版） Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway 困難氣道的定義困難氣道的定義: 經過正規(guī)臨床訓練的麻醉醫(yī)生面經過正規(guī)臨床訓練的麻醉醫(yī)生面 臨的上呼吸道面罩通氣困難或者氣臨的上呼吸道面罩通氣困難或者氣 管插管困難，或者二者皆有。管插管困難

2、，或者二者皆有。 與困難氣道相關的主要不良事件包括（但不限于）：與困難氣道相關的主要不良事件包括（但不限于）： 死亡、腦損傷、心跳呼吸驟停、不必要的外科氣道、死亡、腦損傷、心跳呼吸驟停、不必要的外科氣道、 氣道損傷和牙齒損傷。氣道損傷和牙齒損傷。 困難面罩通氣或者聲門上氣道困難面罩通氣或者聲門上氣道 （supraglottic airway,SGA）通氣）通氣 困難喉罩置入困難喉罩置入 困難喉鏡暴露困難喉鏡暴露 困難氣管插管困難氣管插管 插管失敗插管失敗 困難面罩通氣或者聲門上氣道（困難面罩通氣或者聲門上氣道（SGA） 通氣通氣： 原因：面罩或者喉罩密封不佳，過多氣體泄漏，或原因：面罩或者喉罩

3、密封不佳，過多氣體泄漏，或 氣體吸入或者呼出阻力大。氣體吸入或者呼出阻力大。 通氣不足：胸廓運動缺乏或不足，呼吸音缺乏或不通氣不足：胸廓運動缺乏或不足，呼吸音缺乏或不 足，聽診嚴重梗阻，紫紺，胃內氣體進入或擴張，足，聽診嚴重梗阻，紫紺，胃內氣體進入或擴張， SPO2降低或不足，呼末降低或不足，呼末CO2缺乏或不足，呼出氣潮氣缺乏或不足，呼出氣潮氣 量缺乏或不足，以及與低氧血癥或者高碳酸血癥相關量缺乏或不足，以及與低氧血癥或者高碳酸血癥相關 的血流動力學變化（例如，高血壓、心動過速或者心的血流動力學變化（例如，高血壓、心動過速或者心 律失常）。律失常）。 困難喉罩置入：困難喉罩置入：在氣管病變存

4、在或者不存在氣管病變存在或者不存 在時，喉罩的置入需要多次嘗試。在時，喉罩的置入需要多次嘗試。 困難喉鏡暴露：困難喉鏡暴露：在氣管病變存在或者不存在氣管病變存在或者不存 在時，多次嘗試仍不能看到聲帶的任何部分。在時，多次嘗試仍不能看到聲帶的任何部分。 困難氣管插管：困難氣管插管：在氣管病變存在或者不存在氣管病變存在或者不存 在時，氣管插管需要多次嘗試。在時，氣管插管需要多次嘗試。 插管失?。翰骞苁。憾啻螄L試后氣管插管置入失敗。多次嘗試后氣管插管置入失敗。 ASA困難氣道管理流程困難氣道管理流程 評估氣道評估氣道 困難氣道管理的基本準備困難氣道管理的基本準備 困難氣道插管策略困難氣道插管策略

5、隨訪隨訪 困難氣道拔管策略困難氣道拔管策略 評估氣道評估氣道 1. 病人病史或者醫(yī)療記錄中的某些特點可以提示可病人病史或者醫(yī)療記錄中的某些特點可以提示可 能存在的病史、手術和麻醉因素能存在的病史、手術和麻醉因素 之前的手術、麻醉記錄之前的手術、麻醉記錄 術前病人幾個特點（如年齡、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、打鼾術前病人幾個特點（如年齡、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停、打鼾 病史）病史） 患有一系列獲得性或者先天性疾病（如關節(jié)僵硬、退行性骨關節(jié)患有一系列獲得性或者先天性疾病（如關節(jié)僵硬、退行性骨關節(jié) 炎、聲門下狹窄、異位甲狀腺、扁桃體肥大、炎、聲門下狹窄、異位甲狀腺、扁桃體肥大、Treacher-Col

6、lins、 Pierre Robin或者或者Down綜合征綜合征） 專家和專家和ASA成員強烈建議：只要可行，就應成員強烈建議：只要可行，就應 該在所有病人的麻醉和氣道管理之前進行氣道歷該在所有病人的麻醉和氣道管理之前進行氣道歷 史的評估。史的評估。 Treacher Collins綜合征：顱面部綜合征：顱面部 發(fā)育不全，下頜短小發(fā)育不全，下頜短小 2.體格檢查體格檢查 非選擇性病人的觀察研究報道了一些解剖特點非選擇性病人的觀察研究報道了一些解剖特點 （如頭頸部的體檢）和困難氣道可能性之間的聯系（如頭頸部的體檢）和困難氣道可能性之間的聯系 專家和專家和ASA成員強烈建議，只要可行，就成員強烈建

7、議，只要可行，就 應該在所有病人的麻醉和氣道管理之前進行應該在所有病人的麻醉和氣道管理之前進行 氣道體格檢查氣道體格檢查。 體格檢查項目體格檢查項目 危險因素危險因素 1. 上門牙長度。上門牙長度。 相對長相對長 2.正常咬合時上下門牙位置關系。正常咬合時上下門牙位置關系。 上頜前突上頜前突 3. 主動前伸下頜時上下門牙位置關系主動前伸下頜時上下門牙位置關系 下門牙不能置于前下門牙不能置于前 4. 上下切牙間距上下切牙間距 少于少于3cm 5. 懸雍垂可視度懸雍垂可視度 端坐位伸舌懸雍垂不可見端坐位伸舌懸雍垂不可見 6. 硬腭形狀硬腭形狀 高度弓形或很窄高度弓形或很窄 7. 下頜空間的順應性下

8、頜空間的順應性 僵硬、腫物占據或者沒有彈性僵硬、腫物占據或者沒有彈性 8. 甲頦間距甲頦間距 少于三橫指少于三橫指 9. 頸部的長度頸部的長度 短短 10. 頸部的粗細頸部的粗細 粗粗 11. 頭頸部活動范圍頭頸部活動范圍 低頭時下巴不能碰到胸廓或不能后仰低頭時下巴不能碰到胸廓或不能后仰 3 額外的評估額外的評估 某些診斷性檢查（比如，平片、某些診斷性檢查（比如，平片、CT、透視）可以確診一、透視）可以確診一 系列困難氣道患者的先天性或者獲得性病變系列困難氣道患者的先天性或者獲得性病變 文獻并不支持把特異性診斷檢查作為困難氣道評估中的文獻并不支持把特異性診斷檢查作為困難氣道評估中的 常規(guī)篩選工

9、具。常規(guī)篩選工具。 專家和專家和ASA成員強烈建議，額外的評估可以用成員強烈建議，額外的評估可以用 于一些病人來識別困難氣道存在的可能性。于一些病人來識別困難氣道存在的可能性。 困難氣道管理的基本準備困難氣道管理的基本準備 專家和專家和ASA成員強烈建議成員強烈建議 （1）困難氣道管理的設備到位（如，便攜式）困難氣道管理的設備到位（如，便攜式 氣道管理工具箱）。至少有一個便攜管理箱可氣道管理工具箱）。至少有一個便攜管理箱可 用。用。 （2）告知患者（或授權委托人）其存在已知）告知患者（或授權委托人）其存在已知 的或者潛在的困難氣道，及其風險、程序的或者潛在的困難氣道，及其風險、程序 （3）確定

10、至少有另一名醫(yī)師在場，在困難氣）確定至少有另一名醫(yī)師在場，在困難氣 道管理中隨時可以作為助手道管理中隨時可以作為助手 （4）在開始困難氣道管理之前面罩預吸氧）在開始困難氣道管理之前面罩預吸氧 （3min優(yōu)于優(yōu)于1min） （5）在困難氣道管理的整個過程中積極把握）在困難氣道管理的整個過程中積極把握 每個可以供氧的機會。每個可以供氧的機會。 推薦的便攜困難氣道工具箱應包含的器具，推薦的便攜困難氣道工具箱應包含的器具，2013版版 指南中為：指南中為： 1. 不同設計類型的硬質喉鏡片；硬質光纖喉鏡。不同設計類型的硬質喉鏡片；硬質光纖喉鏡。 2. 可視喉鏡?？梢暫礴R。 3. 各個型號的氣管內導管。各

11、個型號的氣管內導管。 4. 氣管內導管引導物；硬質管芯、換管器、光棒，專門用氣管內導管引導物；硬質管芯、換管器、光棒，專門用 來控制氣管內導管遠端的壓舌板。來控制氣管內導管遠端的壓舌板。 5. 聲門上氣道（例如，各個型號的喉罩或插管型喉罩可提聲門上氣道（例如，各個型號的喉罩或插管型喉罩可提 供無創(chuàng)氣道以便于通氣插管）。供無創(chuàng)氣道以便于通氣插管）。 6. 軟式纖支鏡插管設備。軟式纖支鏡插管設備。 7. 適于處理緊急氣道的有創(chuàng)氣道設備。適于處理緊急氣道的有創(chuàng)氣道設備。 8. 呼出氣體呼出氣體CO2分析儀。分析儀。 困難氣道插管策略困難氣道插管策略 誘導之前的預計劃策略應該包括應對困難氣誘導之前的預

12、計劃策略應該包括應對困難氣 道的多種幫助插管的干預措施。幫助管理困難氣道道的多種幫助插管的干預措施。幫助管理困難氣道 的非侵入性干預措施包括，但不限于的非侵入性干預措施包括，但不限于 （1）清醒插管）清醒插管 （2）可視喉鏡）可視喉鏡 （3）插管導絲或者換管器）插管導絲或者換管器 （4）通氣用的聲門上設備（如，喉罩，喉導管）通氣用的聲門上設備（如，喉罩，喉導管） （5）插管用的聲門上設備（如，插管型喉罩）插管用的聲門上設備（如，插管型喉罩） （6）不同設計和外形的硬質喉鏡鏡片）不同設計和外形的硬質喉鏡鏡片 （7）纖維光導喉鏡）纖維光導喉鏡 （8）可視導絲或者可視光杖。）可視導絲或者可視光杖。

13、（1）清醒插管）清醒插管 觀察性研究的結果表明，清醒的纖支鏡插管在困難氣道患者中觀察性研究的結果表明，清醒的纖支鏡插管在困難氣道患者中 的的88-100%是成功的是成功的。應用其他方法（如，盲插、通過聲門上設應用其他方法（如，盲插、通過聲門上設 備插管，光學引導插管）清醒插管的病例報道也報道了困難氣道患備插管，光學引導插管）清醒插管的病例報道也報道了困難氣道患 者的成功經驗者的成功經驗 清醒插管清醒插管 非侵入性氣道插管非侵入性氣道插管侵入性氣道侵入性氣道 成功成功失敗失敗 停手術停手術考慮其他方案考慮其他方案 侵入性氣道侵入性氣道 其他方案包括（不限于）：其他方案包括（不限于）： 聲門上氣道

14、麻醉如喉罩、插管型喉罩，局麻聲門上氣道麻醉如喉罩、插管型喉罩，局麻 浸潤，或神經阻滯麻醉。這些方法通常也需要面浸潤，或神經阻滯麻醉。這些方法通常也需要面 罩通氣無障礙，故實際應用價值有限罩通氣無障礙，故實際應用價值有限 侵入性氣道包括：外科或經皮氣道，高頻噴射通侵入性氣道包括：外科或經皮氣道，高頻噴射通 氣和逆行插管氣和逆行插管 （2）可視喉鏡幫助的喉鏡暴露）可視喉鏡幫助的喉鏡暴露 隨機對照試驗的隨機對照試驗的Meta分析對照了可疑或者擬定困難氣道患者中的分析對照了可疑或者擬定困難氣道患者中的 可視喉鏡喉鏡暴露與直接喉鏡暴露，可視喉鏡喉鏡暴露與直接喉鏡暴露， 可視喉鏡下聲門暴露更佳、插管成功幾

15、率更高以及首次嘗試成功可視喉鏡下聲門暴露更佳、插管成功幾率更高以及首次嘗試成功 幾率更高。幾率更高。 插管時間、氣道損傷、嘴唇插管時間、氣道損傷、嘴唇/口腔損傷、牙齒損傷或者咽喉損傷之口腔損傷、牙齒損傷或者咽喉損傷之 間的差別并無報道。間的差別并無報道。 并無發(fā)現二者頸椎彎曲度之間的差別并無發(fā)現二者頸椎彎曲度之間的差別 （3）插管導絲或者氣管導管交換芯）插管導絲或者氣管導管交換芯 觀察研究報道使用插管導絲時困難氣道病人插管成功率在觀察研究報道使用插管導絲時困難氣道病人插管成功率在78- 100% 插管導絲需在喉鏡輔助下使用，當喉鏡顯露在插管導絲需在喉鏡輔助下使用，當喉鏡顯露在級時?？上刃胁寮墪r

16、?？上刃胁?入插管導絲，確定導絲在氣管內后，沿導絲導入氣管導管。入插管導絲，確定導絲在氣管內后，沿導絲導入氣管導管。 可通氣性氣管導管交換芯： 交換芯的尾端配備有與其內徑相適應的標準通氣系統接頭，交 換芯前端呈開口狀，并在前端管壁的四周預制有7個直徑為2mm的 通氣孔。與目前臨床應用的氣管導管交換芯相比較，該產品具有 以下的優(yōu)點： 能夠與通氣環(huán)路、給氧管道和高頻呼吸機相連接進行給氧或通 氣。 質地適中，推送氣管導管順利，臨床應用成功率高（100%）。 對氣管損傷輕微。 （4）用于通氣的聲門上設備）用于通氣的聲門上設備 應用喉罩可以維持或者恢復成年困難氣道患者的通氣；應用喉罩可以維持或者恢復成年

17、困難氣道患者的通氣； 兩個觀察性研究報道將喉罩用于兒童困難氣道患者時，缺氧兩個觀察性研究報道將喉罩用于兒童困難氣道患者時，缺氧 （SpO290%）的發(fā)生率是）的發(fā)生率是0-6% 比較喉罩與面罩的隨機對照試驗僅限于非困難氣道的患比較喉罩與面罩的隨機對照試驗僅限于非困難氣道的患 者。一個觀察性研究報道，在不能面罩通氣或者插管的患者者。一個觀察性研究報道，在不能面罩通氣或者插管的患者 中，中，94.1%可通過喉罩獲得成功通氣可通過喉罩獲得成功通氣 困難氣道患者喉罩使用的并發(fā)癥包括支氣管痙攣、吞咽困困難氣道患者喉罩使用的并發(fā)癥包括支氣管痙攣、吞咽困 難、呼吸道梗阻、喉神經損傷、水腫、舌下神經癱瘓難、呼

18、吸道梗阻、喉神經損傷、水腫、舌下神經癱瘓 （5）用于插管的聲門上設備：插管型喉罩（）用于插管的聲門上設備：插管型喉罩（ILMA） 多次試插氣管內插管時期，可經多次試插氣管內插管時期，可經ILMA進行通氣，降低低氧血癥的發(fā)生。進行通氣，降低低氧血癥的發(fā)生。 置入置入ILMA不需要調整頭部位置，適用于頸椎疾患的病人。不需要調整頭部位置，適用于頸椎疾患的病人。 盲插盲插ILMA不需要手指置入口腔內。不需要手指置入口腔內。 置入程序：置入程序： 將病人頭處于正中位。將病人頭處于正中位。 將將ILMA順著病人的上切順著病人的上切 牙后面以一定弧形沿著硬、牙后面以一定弧形沿著硬、 軟腭推進，到位后，氣囊充

19、軟腭推進，到位后，氣囊充 氣，接呼吸機，待證實位置氣，接呼吸機，待證實位置 正確后，將潤滑了的正確后，將潤滑了的Brain氣氣 管導管（最大為管導管（最大為8.0mm內徑內徑 的導管）經的導管）經ILMA插入氣管內，插入氣管內， 并將導管氣囊充氣。一旦位并將導管氣囊充氣。一旦位 置正確，放掉通氣罩氣體，置正確，放掉通氣罩氣體， 折掉氣管導管之接頭，拔除折掉氣管導管之接頭，拔除 ILMA。 重新接上氣管導管接頭，并重新接上氣管導管接頭，并 與麻醉機相接。與麻醉機相接。 固定氣管導管和口塞。固定氣管導管和口塞。 （6）有不同設計和型號的硬質喉鏡鏡片）有不同設計和型號的硬質喉鏡鏡片 觀察性研究顯示，

20、使用不同設計的合適的觀察性研究顯示，使用不同設計的合適的 喉鏡鏡片可以促進聲門暴露，幫助困難氣道喉鏡鏡片可以促進聲門暴露，幫助困難氣道 患者成功插管患者成功插管 （7）光纖引導的氣管插管）光纖引導的氣管插管 觀察性研究報道困難氣道患者光纖插管成功率可達觀察性研究報道困難氣道患者光纖插管成功率可達87- 100% （8）光導或光棒）光導或光棒 觀察性研究報道了應用光導或者光棒于困難氣道觀察性研究報道了應用光導或者光棒于困難氣道 患者時插管成功率為患者時插管成功率為96.8-100% 光棒前端有一光源，插管時不需要喉鏡顯露聲門，事先將氣光棒前端有一光源，插管時不需要喉鏡顯露聲門，事先將氣 管導管套

21、在光棒外，光棒尖端的光源位于氣管導管前端，誘導后管導管套在光棒外，光棒尖端的光源位于氣管導管前端，誘導后 直接將光棒植入喉部，光棒到達喉結下正中，光斑集中最亮時植直接將光棒植入喉部，光棒到達喉結下正中，光斑集中最亮時植 入氣管導管。入氣管導管。 插管成功的確認插管成功的確認 觀察性研究報道觀察性研究報道CO2曲線或者呼末曲線或者呼末CO2監(jiān)測監(jiān)測 可以在可以在88.5-100%的困難氣道患者中確認氣管插的困難氣道患者中確認氣管插 管管 專家和專家和ASA成員強烈建議成員強烈建議: 麻醉醫(yī)生應該對困難氣道的氣管插管有一個預麻醉醫(yī)生應該對困難氣道的氣管插管有一個預 計劃。策略部分依賴于預期手術、患

22、者情況、計劃。策略部分依賴于預期手術、患者情況、 麻醉醫(yī)生的技術和習慣。麻醉醫(yī)生的技術和習慣。 制定首選計劃時必須評估可能單獨或一起出現制定首選計劃時必須評估可能單獨或一起出現 的六個基本問題的可能性和預期臨床影響：的六個基本問題的可能性和預期臨床影響： （1）患者合作或同意的困難）患者合作或同意的困難 （2）面罩通氣困難）面罩通氣困難 （3）聲門上氣道置入困難）聲門上氣道置入困難 （4）困難喉鏡暴露）困難喉鏡暴露 （5）困難插管）困難插管 （6）困難外科氣道建立）困難外科氣道建立 評估相關的臨床益處和四個基本處理措施的可評估相關的臨床益處和四個基本處理措施的可 行性：行性： （1）清醒插管）

23、清醒插管&全麻誘導后插管全麻誘導后插管 （2）非侵入性技術）非侵入性技術&侵入性技術（如外科氣道侵入性技術（如外科氣道 或者經皮氣道）作為插管的最初方法或者經皮氣道）作為插管的最初方法 （3）可視喉鏡作為插管首選方法）可視喉鏡作為插管首選方法 （4）保留自主呼吸）保留自主呼吸&去除自主呼吸。去除自主呼吸。 插管計劃還應包括首選方法失敗或者不可插管計劃還應包括首選方法失敗或者不可 行時的替代方案。行時的替代方案。 困難氣管插管技術：困難氣管插管技術： 清醒插管清醒插管 盲插（經口或經鼻）盲插（經口或經鼻） 可視喉鏡插管可視喉鏡插管 插管導絲插管導絲 聲門上氣道作為插管工具聲門上氣道作為插管工具

24、不同設計、型號的喉鏡片不同設計、型號的喉鏡片 光杖光杖 纖支鏡纖支鏡 困難通氣技術：困難通氣技術： 氣管內噴射氣管內噴射 有創(chuàng)氣道有創(chuàng)氣道 聲門上氣道聲門上氣道 口咽通氣道口咽通氣道/鼻咽通氣道鼻咽通氣道 硬質通氣支氣管鏡硬質通氣支氣管鏡 雙人面罩通氣雙人面罩通氣 不合作的或者兒科患者可能會限制困難不合作的或者兒科患者可能會限制困難 氣道管理的選擇，尤其是與清醒插管有關的。氣道管理的選擇，尤其是與清醒插管有關的。 這些患者中的氣道管理可能需要一種在合作患這些患者中的氣道管理可能需要一種在合作患 者中不被視為首選的方法（如全麻誘導后插管）者中不被視為首選的方法（如全麻誘導后插管） 。 手術的進行

25、采用局麻或者神經阻滯可能手術的進行采用局麻或者神經阻滯可能 提供一種困難氣道直接管理的替代策略，但是提供一種困難氣道直接管理的替代策略，但是 這種方法不代表困難氣道管理的明確方案，它這種方法不代表困難氣道管理的明確方案，它 也不能排除困難氣道插管預方案的需要。也不能排除困難氣道插管預方案的需要。 使用使用CO2曲線或者呼末曲線或者呼末CO2測定確定氣測定確定氣 管插管。管插管。 全麻誘導后插管全麻誘導后插管 成功成功 失敗失敗 （從這一點考慮：（從這一點考慮：1、尋求幫助；、尋求幫助；2、恢復自主呼吸；、恢復自主呼吸；3、喚醒病人）、喚醒病人） 充足的面罩通氣充足的面罩通氣面罩通氣不足面罩通氣不足 考慮或嘗試考慮或嘗試 SGA（聲門上氣道）（聲門