糖尿病社區(qū)治療及最新進展(社區(qū)醫(yī)生講課)

1、1 糖尿病的社區(qū)管理 2 糖尿病簡介 糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境因素相互 作用所引起的臨床綜合征，因胰島素 缺乏、分泌不足或/和靶組織細胞對胰 島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂 肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂， 臨床以高血糖為主要標志，是一種慢 性、非傳染性、全身性、終身性疾病。 中國糖尿病的患病率 2007-08年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，我國 20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7% 我國可能已成為糖尿病患病人數(shù)最多的 國家。 2010版中國2型糖尿病防治指南 N Engl J Med 2010;362:1090-101. 中國糖尿病患者數(shù)已達到驚人的9240萬！ 患病人數(shù)（萬） N Engl J

2、 Med 2010;362:1090-101. n=46,239，20歲 14個省市自治區(qū)OGTT篩查，空腹及餐后2 h血糖檢測 中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行 Yang WY, et al. NEJM 2010;362:1090-101 l年齡標化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240 萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬 l 糖尿病前期的患病率15.5% 糖尿病患病率糖尿病前期患病率 N Engl J Med 2010;362:1090-101. 2型糖尿?。哼M展性的疾病 Additional factors of type 2 di

3、abetes progression Parameters of carbohydrate metabolism 時間 Pre- diabetes Diabetes 血糖 藥物治療需求 糖尿病并發(fā)癥 體重 心血管風(fēng)險 低血糖風(fēng)險 B細胞功能 診斷糖尿病 患病率(%) 0 2 4 6 8 10 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70- 新診斷2型糖尿病-餐后血糖升高為主 J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286 上海社區(qū)研究 2007-2008年中國年中國14省流行病學(xué)調(diào)查省流行病學(xué)調(diào)查 中國糖尿病前期人群：以負荷后血糖升高為主中國糖尿病

4、前期人群：以負荷后血糖升高為主 Yang WY.et al. N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101 N=46239 I-IGT I-IFG IGT/IFG I-IFG： 單純性空腹血糖受損：單純性空腹血糖受損： WHO認為空腹血糖在之間為空腹血糖受損，認為空腹血糖在之間為空腹血糖受損，ADA則將這一則將這一 切點下調(diào)至切點下調(diào)至 I-IGT：單純性糖耐量減低：單純性糖耐量減低：OGTT2小時血糖范圍為小時血糖范圍為 FPG切點切點 糖尿病診斷請記住以下數(shù)值糖尿病診斷請記住以下數(shù)值 z6.1 z（空腹血糖正常值上限）（空腹血糖正常值上限） z（診斷

5、糖尿病空腹血糖的界限值）（診斷糖尿病空腹血糖的界限值） z（餐后（餐后2小時血糖正常值上限）小時血糖正常值上限） z z（診斷糖尿病餐后診斷糖尿病餐后2小時或隨機血糖的界限值）小時或隨機血糖的界限值） 高血糖的診斷高血糖的診斷 糖糖 尿尿 病病 I-IFG單純性空腹血糖受損單純性空腹血糖受損IFG+IGT 正常正常 I-IGT 單純性單純性 糖耐量減低糖耐量減低 OGTT2小時血糖小時血糖(mmol/L) 空腹血糖空腹血糖(mmol/L) 2007中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南 ADA. DIABETES CARE, 2009 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98

6、空腹血糖受損空腹血糖受損 （IFG） WHO/CDS：空腹血糖：空腹血糖 6.1-6.9 mmol/L；ADA：空腹血糖：空腹血糖 6.9 mmol/L；且；且2小時血糖小時血糖45歲，若FPG 6.1 mmol/L(110 mg/dl) (2004年提 出空腹血糖5.6 mmol/L)需進一步做OGTT。若正常，每 年復(fù)查一次血糖 凡屬高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，若為IGT 或IFG者，需進一步查OGTT 若正常，每年復(fù)查一次 若仍IGT或IFG，每36個月復(fù)查血糖 若為糖尿病，按糖尿病人管理 15 糖尿病的治療 糖尿病教育 飲食治療 運動治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測 特殊情況的處理

7、 治療的基本原則 限于目前醫(yī)療水平，糖尿病仍然是一種不可根治的 疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注 治療的近期目標是控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥， 遠期目標是通過良好的代謝控制達到預(yù)防慢性并發(fā) 癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量 為達到這一目標，應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理 體系，為患者提供生活方式干預(yù)和藥物治療的個體 化指導(dǎo) 17 2010版中國2型糖尿病防治指南 教育內(nèi)容 什么是糖尿??？ 糖尿病的癥狀 并發(fā)癥的危險性，特別是足部護理的重要性 個體化的治療目標 合適的生活方式和飲食方案 治療中有規(guī)律鍛煉的重要性 飲食、運動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系 血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義

8、以及需要采取的措施 如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)，患糖尿 病的婦女在妊娠期需要特別注意的事項 患者應(yīng)掌握對血糖、血壓、血脂、體重達標的標準 糖尿病的心理教育 18 糖尿病飲食最根本的大原則糖尿病飲食最根本的大原則 z1、合理控制總熱能、合理控制總熱能（不能吃飽）（不能吃飽） z2、平衡膳食，均衡營養(yǎng)、平衡膳食，均衡營養(yǎng)（食物多（食物多 樣）樣） z3、合理烹調(diào)、定時定量、合理烹調(diào)、定時定量 z4、細嚼慢咽、交替進食、適當(dāng)加餐細嚼慢咽、交替進食、適當(dāng)加餐 z 運動治療的作用 改善胰島素敏感性 改善血糖情況 適當(dāng)降低體重 輕度降低血脂 增強體質(zhì) 20 注意事項 運動因人而異（根據(jù)

9、年齡、心肺功能及體力等多種因素） 注意調(diào)整進食及藥物量，以防低血糖 注意防護，避免損傷（特別是腳） 適量運動適量運動降血糖降血糖 z1、運動要適當(dāng)：、運動要適當(dāng)： z2、強度適當(dāng)、強度適當(dāng) z3、時間適當(dāng)、時間適當(dāng) z4、利用各種機會，各種形式運動、利用各種機會，各種形式運動 z5、運動要堅持、運動要堅持 z “擠擠”時間運動的竅門時間運動的竅門 非自駕機動車的員工，上、下班非自駕機動車的員工，上、下班及看病及看病途途 中，提前兩站地左右下車，步行至中，提前兩站地左右下車，步行至醫(yī)院、醫(yī)院、 單位單位、家。家。 在不影響工作的前提下，多從座位上站起在不影響工作的前提下，多從座位上站起 來活動活

10、動，哪怕是多喝水，多去幾次廁來活動活動，哪怕是多喝水，多去幾次廁 所；有機會出樓跑到陽光下，哪怕是幾分所；有機會出樓跑到陽光下，哪怕是幾分 鐘。鐘。 手洗衣服，手洗衣服，多擦地，擦家具多擦地，擦家具/辦公家具。辦公家具。 盡量少乘電梯，走著上樓。盡量少乘電梯，走著上樓。 晚飯后全家一起去散步。晚飯后全家一起去散步。 不工作的時間，不工作的時間，約著朋友一起約著朋友一起出去玩。出去玩。 藥物治療 口服降糖藥 促胰島素分泌劑（磺脲類、格列奈類） 雙胍類藥物 -糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類藥物) 二肽激肽酶4抑制劑（DPP4抑制劑） 胰島素 腸促胰島素激素受體激動劑或類似物（GLP1）

11、 23 促胰島素分泌劑 1、磺脲類藥物 （1）常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。 （2）磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍： 最大劑量 格列苯脲(優(yōu)降糖5.0mg bid 15mg/d 格列齊特(達美康) 80mg bid 320mg/d 格列齊特緩釋片 格列吡嗪(美吡達、迪沙片) 5mg tid 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Q.D 30mg/d 格列喹酮(糖適平) 30mg tid 180mg/d 格列美脲(亞莫利、萬素平)1mgQ.D 6mg/d 均為餐前30分鐘口服 非磺脲類藥物-格列奈類 類似磺脲類藥物，如瑞格列奈和那格列奈 促進胰島素第一時相分泌的恢復(fù)從

12、而有效減低餐 后高血糖 可與雙胍類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑等 藥物聯(lián)合使用 單獨使用較少引起低血糖 雙胍類藥物 肥胖或超重糖尿病患者的一線治療藥物 二甲雙胍(格華止、二甲雙胍、美迪康片) 0.5 g tid，最大劑量2 g/d 注意事項 二甲雙胍腸溶片應(yīng)在餐前半小時服用 缺氧、心衰、嚴重感染或大手術(shù)過程中禁用 肝腎功能不全，血肌酐水平升高(1.5mg/dl)， 應(yīng)停藥 1.飯中或飯后服用以避免胃腸道不適，活動性潰 瘍病慎用 -糖苷酶抑制劑 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一 線治療藥物 可與飲食、運動及其他降糖藥物聯(lián)合使用 無嚴重的不良反應(yīng), 單獨用藥不引起低血糖 腸道炎癥、腸梗阻

13、者禁用 阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平) 50mg tid 100 mg tid 伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4 mg tid 均為進餐時與第一口主食同時嚼服。 噻唑烷二酮類藥物 促進胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,增加胰島素敏感性， 降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也 可減輕胰島素抵抗。 種類: 羅格列酮（文迪雅），（） 吡格列酮(艾汀等（） 胰島素 1型糖尿病患者 新診斷的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者 口服降糖藥物治療后血糖控制仍不滿意者 難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝腎功能不全 急性及嚴重慢性并

14、發(fā)癥 手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激狀態(tài) 用藥方法聯(lián)合用藥 當(dāng)單獨使用某一藥物不能達到目標時，促胰島素 分泌劑、雙胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制 劑等口服降糖藥可聯(lián)合使用 各類口服藥還可與胰島素合用 小劑量各種藥物聯(lián)合使用，可減少單一藥物毒副 作用并提高療效 同一類口服降糖藥不得聯(lián)合使用 促胰島素分泌劑 磺脲類,格列奈類 糖苷酶抑制劑 雙胍類藥物 噻唑烷二酮 類藥物 胰島素 ESC/EASD Eur Heart J 2007 ; 28: 88-136. 雙胍類 格列酮類 糖苷酶抑制劑 胰島素抵抗 雙胍類 長效磺脲類 格列酮類 長效胰島素或 胰島素類似物 空腹高血糖 糖苷酶抑制劑 短效磺脲類 格列奈類

15、格列酮類 短效常規(guī)胰島素 或胰島素類似物 餐后高血糖 磺脲類 格列奈類 胰島素 胰島素缺乏 代謝狀態(tài) 降糖藥 ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病聯(lián)合指南 基于不同代謝狀態(tài)選擇藥物 肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序 飲食、運動、體重控制 加用雙胍類、噻唑烷二酮類 藥物或糖苷酶抑制劑 上述兩種藥物之間的聯(lián)合或上述一種藥 物加磺脲類或非磺脲類促胰島素分泌劑 加用胰島素或改為胰島素治療* 每一步均 檢查患者 的順應(yīng)性 失 敗 失 敗 失 敗 非肥胖 2 型糖尿病患者的治療程序 飲食、運動、體重控制 加用磺酰脲類或格列奈類或 雙胍類、-糖苷酶抑制劑 加用胰島素 改為胰島素或加上噻唑烷二酮類

16、藥物 每一步均 檢查患者 的順應(yīng)性 失 敗 失 敗 失 敗 患者血糖的自我監(jiān)測 必要性： 提高治療安全性和有效性的必要措施 血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的 目標和方式 應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測定項目的結(jié)果 自我監(jiān)測包括： 血糖的自我監(jiān)測，尿液的自我監(jiān)測 (只有在無法檢測血 糖的情況下進行)，并記錄 2010版中國2型糖尿病防冶指南 糖尿病控制目標調(diào)整為HbA1c7.0% 2010中國2型糖尿病防治指南 一般情況HbA1c應(yīng)控制在7.0%)，則進入下一步治療 主要治療路徑 備選治療路徑 一線藥物治療 二線藥物治療 三線藥物治療 四線藥物治療 生活方式干預(yù) 生 活 方 式 干 預(yù) 二

17、甲雙胍 胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑 基礎(chǔ)胰島素或 預(yù)混胰島素 基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素或 每日3次預(yù)混胰島素類似物 胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑 噻唑烷二酮類藥物或DPP-抑制劑 胰島素藥物治療或胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或 DPP-抑制劑 或或 GLP-1受體激動劑 基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素 2010版中國2型糖尿病防冶指南 糖尿病治療路徑顯著調(diào)整 糖尿病并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥 急性并發(fā)癥的院前診斷及處理 酮癥酸中毒 非酮癥高血糖高滲性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒 u社區(qū)糖尿病患者發(fā)生昏迷，首先應(yīng)檢查血糖，如為 低血糖所致，按以上方法處理。如排除低血糖后， 可疑酮癥酸中毒、非酮癥高血糖高滲性昏迷，應(yīng)給 予吸氧、靜脈滴注生理鹽水，并立即送往就近的上 級醫(yī)院