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認(rèn)證類型：個(gè)人認(rèn)證

認(rèn)證主體：梁**（實(shí)名認(rèn)證）

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IP屬地：廣東 上傳時(shí)間：2021-07-26 格式：PPT 頁(yè)數(shù)：45 大?。?47KB 積分：12 舉報(bào) 版權(quán)申訴

1、動(dòng)脈血?dú)夥治鰟?dòng)脈血?dú)夥治?一、動(dòng)脈血?dú)夥治龅淖饔靡弧?dòng)脈血?dú)夥治龅淖饔?可以判斷： 呼吸功能 酸堿失衡 (一一)判斷呼吸功能判斷呼吸功能 動(dòng)脈血?dú)夥治鍪桥袛嗪粑ソ咦羁陀^指標(biāo)， 根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治隹梢詫⒑粑ソ叻譃樾秃托?。 標(biāo)準(zhǔn)為海平面平靜呼吸空氣條件下： 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正?；蛳陆?2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250mmHg 3吸O2條件下判斷有無(wú)呼吸衰竭可見(jiàn)于以下兩種 情況： (1)若PaCO250mmHg，PaO260mmHg 可判斷為吸O2條件下型呼吸衰竭 (2)若PaCO250mmHg ，PaO260mmHg 可計(jì)算氧合指數(shù)，其公式為

2、： 氧合指數(shù)=PaO2/FiO2300mmHg 提示：呼吸衰竭 (二二)判斷酸堿失衡判斷酸堿失衡 應(yīng)用動(dòng)脈血?dú)夥治隹蓪?duì)酸堿失衡作出正確的判斷 ，傳統(tǒng)認(rèn)為有單純性酸堿失衡四型和混合性酸堿失 衡四型。 由于預(yù)計(jì)代償公式、陰離子隙和潛在HCO3-在酸堿 失衡領(lǐng)域中應(yīng)用，目前可判斷新的混合性酸堿失衡 有五型。 酸堿平衡紊亂主要分為以下五型：酸堿平衡紊亂主要分為以下五型： l 代謝性酸中毒代謝性酸中毒根據(jù)AG值又可分為 AG增高型和AG正常 型。 l 呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒按病程可分為急性呼吸性酸中毒和慢性 呼吸性酸中毒。 l 代謝性堿中毒代謝性堿中毒根據(jù)對(duì)生理鹽水的療效，將代謝性堿中 毒分為用生理鹽

3、水治療有效的代謝性堿中毒和生理鹽水治 療無(wú)效的代謝性堿中毒兩類。 l 呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒 按病程可分為急性和慢性呼吸性堿中毒 。 l 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂 混合型酸堿平衡紊亂混合型酸堿平衡紊亂 l 雙重性酸堿平衡紊亂有酸堿一致性和酸堿混合性之分。 此 外還有兩種形式三重性酸堿平衡紊亂。 l 酸堿一致性：呼酸+代酸；呼堿+代堿。 l 酸堿混合性：呼酸+代堿；呼堿+代酸；代酸+代堿。 l 三重性酸堿平衡紊亂：呼酸+代酸+代堿；呼堿+代酸+代堿 。 l 混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。 二、常用指標(biāo)二、常用指標(biāo) 血?dú)夥治霭ㄒ韵氯矫鎯?nèi)容，即：血?dú)夥治霭ㄒ韵氯矫鎯?nèi)

4、容，即： 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治鯬aO2、PaCO2 ； ； 酸堿成份酸堿成份HCO3-、PH（H+）；）； 電解質(zhì)成份電解質(zhì)成份K+、Na+、Cl-。 BE、AG 三、動(dòng)脈血?dú)夥治隽椒ㄈ?dòng)脈血?dú)夥治隽椒?判 斷 酸 堿 平 衡 紊 亂 的 基 本 原 則 : l1 、 以 p H 判 斷 酸 中 毒 或 堿 中 毒 ； l2 、 以 原 發(fā) 因 素 判 斷 是 呼 吸 性 還 是 代 謝 性 失 衡 ； l3 、 根 據(jù) 代 償 情 況 判 斷 是 單 純 性 還 是 混 合 性 酸 堿 失 衡 。 第一步第一步 根據(jù)根據(jù) Henderseon-Hasselbach Henderseon-H

5、asselbach 公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性公式評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性 HH+ +=24=24(PaCO(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3- - 如果如果 pH pH 和和 H H+ + 數(shù)值不一致，該血?dú)鈹?shù)值不一致，該血?dú)?結(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定。結(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定。 第二步第二步 是否存在堿血癥或酸血癥？是否存在堿血癥或酸血癥？ pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 堿血癥堿血癥 通常這就是原發(fā)異常。通常這就是原發(fā)異常。 記住：即使記?。杭词筽HpH值在正常范圍（值在正常范圍（7.357.357.45 7.45 ），）， 也可能存在酸中毒或堿中毒

6、。也可能存在酸中毒或堿中毒。 你需要核對(duì)你需要核對(duì)PaCOPaCO2 2，HCOHCO3 3- - ，和陰離子間隙。 ，和陰離子間隙。 第三步第三步 是否存在呼吸或代謝紊亂？是否存在呼吸或代謝紊亂？pHpH值值 改變的方向與改變的方向與PaCOPaCO2 2改變方向的關(guān)系如何？改變方向的關(guān)系如何？ 在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改變方向相反；改變方向相反； 在原發(fā)代謝障礙時(shí)，在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改變方向相同。改變方向相同。 pHpH值改變的方向與值改變的方向與PaCOPaCO2 2 改變的方向及改變的方向及HCOH

7、CO3 3- -、BEBE的關(guān)系的關(guān)系 第四步第四步 針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng) 的代償？的代償？ 通常情況下，代償反應(yīng)不能使通常情況下，代償反應(yīng)不能使pHpH恢復(fù)正常（恢復(fù)正常（7.35 7.35 - 7.45- 7.45），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反 應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。 方法一：公式計(jì)算方法一：公式計(jì)算:酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 方法一：公式計(jì)算方法一：公式計(jì)算:酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式 將公式計(jì)算所得結(jié)果與實(shí)測(cè)HCO3-或PCO2相比較

8、作 出判斷，凡在公式計(jì)算代償范圍內(nèi)判斷為單純性酸 堿失衡，如在范圍外，判斷為混合性酸堿失衡。 方法二：看方法二：看BE 如 果 是 呼 吸 性 的 ， 判 斷 是 單 純 呼 吸 性 或 還 有 代 謝 成 分 方 法 ： 看 剩 余 堿 B E , B E 3 表 示 存 在 代 謝 性 堿 中 毒 ， B E - 3 表 示 存 在 代 酸 。 第五步第五步 計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒）計(jì)算陰離子間隙（如果存在代謝性酸中毒） AG =NaAG =Na+ +-Cl-Cl- -HCO-HCO3 3- - 正常的陰離子間隙約為正常的陰離子間隙約為122 mmol/L mmol/L 對(duì)于

9、低白蛋白血癥患者對(duì)于低白蛋白血癥患者, , 陰離子間隙正常值低于陰離子間隙正常值低于 12mmol/L12mmol/L 低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L10g/L，陰離子間，陰離子間 隙隙“正常值正常值”下降約下降約2.5mmol/L 2.5mmol/L 第六步第六步 如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升 高與高與HCOHCO3 3- - 的關(guān)系的關(guān)系 方法一：計(jì)算AG /預(yù)計(jì)HCO3-,正常比值為1-2 1.先計(jì)算AG AG=AG-12 2.潛在 HCO3- = AG +實(shí)測(cè)HCO3-=NA+-Cl12 3

10、. 計(jì)算AG /預(yù)計(jì)HCO3- 1.0，可能并存AG正常的代謝性酸中毒 2.0，可能并存代謝性堿中毒 方法二：根據(jù)AB和SB的關(guān)系，得到結(jié)論。 AB=SB=正常，提示正常 AB=SB正常，提示代堿 ABSB,提示呼酸 ABSB,提示呼堿 部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡特征 四、酸堿失衡的病因及處理。四、酸堿失衡的病因及處理。 1、 呼吸性酸中毒部分病因 呼酸臨床注意點(diǎn)呼酸臨床注意點(diǎn) l 對(duì)呼酸處理原則是通暢氣道，盡快解除二氧化碳潴 留，隨著PaCO2下降、pH值隨之趨向正常。 l 補(bǔ)充堿性藥物的原則：原則上不需要補(bǔ)充堿性藥物 ，但pH值7.20時(shí)，可適當(dāng)補(bǔ)充小蘇打，只

11、要將pH 升至7.20以上即可。 l 盡快糾正低氧血癥。 l 注意區(qū)分急、慢性呼酸和慢性呼酸急性加劇。 l 嚴(yán)防二氧化碳排出后堿中毒，特別是使用機(jī)械通氣 治療時(shí)不宜通氣量過(guò)大，二氧化碳排出過(guò)多。 l 注意高血鉀對(duì)心臟的損害。 2 2、呼吸性堿中毒部分病因、呼吸性堿中毒部分病因 呼堿臨床注意點(diǎn)呼堿臨床注意點(diǎn) l 處理原則是治療原發(fā)病，注意糾正缺氧，對(duì)于呼堿不 須特殊處理。 l 值得注意的是：呼堿必伴有代償性HCO3-下降，此時(shí)若 將HCO3-代償性下降誤為代酸，不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充堿液，勢(shì) 必造成在原來(lái)呼堿的基礎(chǔ)上再合并代堿。 l 若HCO3-下降同時(shí)伴有血K+ 下降，應(yīng)想到呼堿的可能， 不應(yīng)再補(bǔ)充堿性

12、藥物 l 牢記：“低鉀堿中毒，堿中毒并低鉀”這一規(guī)律。 3 3：代謝性酸中毒部分病因：代謝性酸中毒部分病因 代酸臨床注意點(diǎn)代酸臨床注意點(diǎn) l 糾正原發(fā)病 l 適當(dāng)適速補(bǔ)堿：pH 7.20，可補(bǔ)少量5%NaHCO3，盡快 將pH達(dá)到7.20的速度應(yīng)盡量快，但過(guò)快又可提升PCO2， 加重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，加重缺氧，加重代謝紊亂，加重 心臟負(fù)荷、心律失常，高滲對(duì)腦細(xì)胞造成損害，低鉀 低鈣。 因此要加強(qiáng)動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)，酌情處理，切勿補(bǔ)堿過(guò)量 l CRRT 4 4：代謝性堿中毒部分病因：代謝性堿中毒部分病因 代堿臨床注意點(diǎn)代堿臨床注意點(diǎn) 代堿大部分是醫(yī)源性引起的，臨床上注意預(yù)防。糾 正代堿的根本途徑是促使血漿

13、過(guò)多的HCO3-從尿中排出 ，而不是充分糾正它。因此代堿的治療方針應(yīng)該是在 進(jìn)行原發(fā)性疾病治療的同時(shí)去除代堿的誘發(fā)因素。 代堿臨床注意點(diǎn)代堿臨床注意點(diǎn) l 鹽水反應(yīng)性堿中毒：只要口服或靜脈應(yīng)用等張或半張鹽水即可 。嚴(yán)重代堿直接給予酸性藥物進(jìn)行治療。臨床上常使用NaCl、 KCl、乙酰唑胺、精氨酸和賴氨酸等治療。對(duì)游離鈣離子減少的 病人可補(bǔ)充氯化鈣，總之，補(bǔ)即Cl-可排出HCO3- 。 乙酰唑胺（碳酸酐酶抑制劑，使腎小管對(duì)HCO3-再吸收減少，從 尿中大量排出，有利尿，排鉀、鈉，形成高氯性酸中毒，增加 PaCO2 的副作用， 在嚴(yán)重通氣功能嚴(yán)重障礙或PaCO2 較高情況 下，不宜使用。一般劑量0

14、.25g，1-2次/d，療程1-3天。） 治療后尿pH堿化及尿Cl-濃度增高說(shuō)明治療有效。 代堿臨床注意點(diǎn)代堿臨床注意點(diǎn) l 鹽水抵抗性堿中毒：對(duì)全身性水腫病人 ，應(yīng)盡量少用髓襻或噻嗪類利尿劑，以預(yù) 防堿中毒。乙酰唑胺，可達(dá)到治療堿中毒 的目的又減輕水腫。對(duì)伴有缺鉀病人，應(yīng) 補(bǔ)充鉀，注意補(bǔ)鉀的原則。 治療后也可以用尿pH變化判斷治療效果。 代堿臨床注意點(diǎn)代堿臨床注意點(diǎn) l 低血Cl- 的處理：輕度者可口服NH4Cl，補(bǔ)充KCl。 l 低血Na+的處理：對(duì)合并代堿的低Na+血癥的治療，原則上應(yīng)補(bǔ)充KCl， 這樣既可補(bǔ)充機(jī)體的缺K+及缺Cl-，又可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)外離子交換，提高 了Na+水平，而使K+

15、進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)。但對(duì)長(zhǎng)期厭食、限鹽、低血Na+低張 性脫水的代謝性堿中毒病人，適當(dāng)補(bǔ)充NaCl是必需的。 l 低血Mg2+的治療：需補(bǔ)充Mg2+ 。 l 代謝性堿中毒的治療：CRRT。HD，降低透析液中HCO3-的濃度；CVVH（ CAVH）以NaCl作為置換液。 l 腎上腺皮質(zhì)激素使用過(guò)多引起的堿中毒，需用抗醛固酮藥物和補(bǔ)充K+ 以去除代堿的因素 4 4：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡：部分混合性和復(fù)雜性酸堿失衡 混合性代酸臨床注意點(diǎn)混合性代酸臨床注意點(diǎn) l 此型混合性失衡臨床上常見(jiàn)于以下兩種情況：1、糖尿 病酮癥酸中毒病人并腹瀉：糖尿病酮癥酸中毒可引起高 AG代酸，而腹瀉可引起高Cl-代酸；2、腎

16、功能不全時(shí)， 腎小管功能不全時(shí)可引起高Cl-性代酸，而腎小球損傷 時(shí)引起高AG代酸。此類病人一旦合并腹瀉，酸中毒可更 為明顯。 l 牢記：計(jì)算AG是診斷此型失衡的必不可少的步驟。 代堿并代酸臨床注意點(diǎn)代堿并代酸臨床注意點(diǎn) l 此型酸堿失衡分為AG升高型及AG正常型。 l AG升高型：此型臨床上常見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒引起高AG代酸，而不適 當(dāng)補(bǔ)堿性藥物，可引起醫(yī)源性代堿，兩者復(fù)合為高AG代酸并代堿。計(jì)算 AG和潛在HCO3-是揭示此型混合性酸堿失衡的唯一線索。切記，此時(shí)pH 、PaCO2 和HCO3- 雖然均大致正常，但不能認(rèn)為此時(shí)的糖尿病酮癥酸中 毒已糾正。因?yàn)閴A性藥物只能糾正pH值而不能治療

17、糖尿病酮癥酸中毒， 衡量糖尿病酮癥酸中毒是否治愈，主要看血糖是否正常。 l AG正常型：此型失衡為代堿并高氯性代酸。臨床上較難識(shí)別，在很大程 度上依賴病史。例如急性胃腸炎病人同時(shí)存在腹瀉和嘔吐，腹瀉可引起 高氯性代酸；嘔吐可引起低鉀低氯代堿。詳盡的病史及低鉀血癥存在可 以幫助我們作出正確的判斷。 TABDTABD臨床注意點(diǎn)臨床注意點(diǎn) TABD的判斷必須聯(lián)合使用預(yù)計(jì)代償公式、AG和潛在HCO3- 。其判斷步驟可分為以下三步。 1、首先要確定呼吸性酸堿失衡類型，選用呼酸或呼堿預(yù) 計(jì)代償公式，計(jì)算HCO3- 代償范圍； 2、計(jì)算AG，判斷是否并發(fā)高AG代酸。TABD中代酸一定為 高AG代酸； 3、應(yīng)

18、用潛在HCO3- 判斷代堿，即將潛在HCO3-與呼酸或呼 堿預(yù)計(jì)代償公式計(jì)算所得HCO3-代償范圍相比。 混合性酸堿失衡的處理混合性酸堿失衡的處理 l 1、積極地治療原發(fā)疾病：在危重病人救治中一定要積極 治療原發(fā)疾病同時(shí)兼顧混合性酸堿失衡的處理，特別是要 注意維護(hù)肺臟、腎臟等重要的酸堿調(diào)節(jié)臟器的功能。 l 2、同時(shí)糾正兩種或三種原發(fā)酸堿失衡：混合性酸堿失衡 是同時(shí)存在兩種或三種原發(fā)性酸堿失衡，因此在處理時(shí)應(yīng) 同時(shí)兼顧，針對(duì)不同原發(fā)失衡采取不同的治療措施。例如 伴有呼酸的混合性酸堿失衡應(yīng)注意盡快通暢氣道，將潴留 的二氧化碳排出，只要PaCO2 下降了，pH值隨之趨向正常 。 混合性酸堿失衡的處理

19、混合性酸堿失衡的處理 l 3、維持pH值在相對(duì)正常范圍，不宜補(bǔ)過(guò)多 的酸性或堿性藥物：混合性酸堿失衡病人只 要pH在相對(duì)正常范圍，僅需積極治療原發(fā)病 ，不必補(bǔ)充堿性或酸性藥物。只有以下兩種 情況，可適當(dāng)補(bǔ)充堿性或酸性藥物。 混合性酸堿失衡的處理混合性酸堿失衡的處理 l 補(bǔ)充堿性藥物的原則：當(dāng)pH 7.20時(shí)，可在積極 治療原發(fā)病同時(shí)適當(dāng)補(bǔ)一些堿性藥物，特別是混合 性代酸時(shí)，高AG代酸和高氯性代酸復(fù)合，補(bǔ)堿量可 適當(dāng)多一些，每次宜補(bǔ)5%碳酸氫鈉150-250ml；而呼 酸并代酸時(shí)，補(bǔ)堿量可酌情少一些，每次補(bǔ)5%碳酸 氫鈉80-100ml為宜。最好在動(dòng)脈血?dú)獗O(jiān)測(cè)下，酌情 調(diào)整補(bǔ)堿量。 混合性酸堿失衡的處理混合性酸堿失衡的處理 l 補(bǔ)充酸性藥物的原則：一般情