胃癌術(shù)后的護理

1、 胃癌術(shù)后的護理胃癌術(shù)后的護理 識記： 1.能復(fù)述胃的解剖特點。 2.能復(fù)述胃癌的病因和病理生理特點。 學(xué)習目標 理解： 1.能說明胃癌的臨床特點。 運用： 1.能為胃癌手術(shù)病人實施并發(fā)癥的預(yù)防、觀察和護理。 疾病概 述 概念：起源于胃壁表層粘膜上皮細胞的惡性腫瘤 病因：胃癌的病因尚未完全清楚，目前認為與下 列因素有關(guān)。 1.地域環(huán)境與飲食生活因素 2.幽門螺桿菌感染 3.癌前疾病和癌前病變 4.遺傳因素 好發(fā)部位：依次為胃竇（50%以上），胃小彎，賁 門部，胃大彎和前壁。 疾病概述 病理： 大體分型 根據(jù)胃癌發(fā)展所處的階段可分為早期 和進展期胃癌。 疾病概述 （1）早期胃癌：胃癌僅局限于粘膜

2、和黏膜下層，不論 病灶大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 （2）進展期胃癌：包括中晚期胃癌。癌組織超出粘膜 下層侵入胃壁肌層為中期癌變；病變達漿膜下層或是 超出漿膜向外浸潤至鄰近臟器或有轉(zhuǎn)移者為晚期胃癌。 疾病概述 病理： 上皮型腫瘤 組織學(xué)分型 類癌 腺癌 腺鱗癌 鱗狀細胞癌 未分化癌 不能分類的癌 疾病概述 轉(zhuǎn)移途徑轉(zhuǎn)移途徑 直接浸潤 淋巴轉(zhuǎn)移 血行轉(zhuǎn)移 腹腔種植轉(zhuǎn)移 病理分期： T代表原發(fā)腫瘤 N代表區(qū)域淋巴結(jié) M代表腫瘤遠處轉(zhuǎn)移 病理： 疾病概 述 淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期胃癌可有淋 巴轉(zhuǎn)移，進展期胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移率高達70%左右。 胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與腫瘤浸潤深度呈正相關(guān)。 直

3、接浸潤直接浸潤：是胃癌的主要擴散方式之一。賁門胃底癌 易侵及食管下端，胃竇癌可向十二指腸浸潤。胃癌可 由原發(fā)部位向縱深浸潤發(fā)展，穿破漿膜后，易擴散至 大網(wǎng)膜、結(jié)腸、肝、脾、胰腺等鄰近器官。 癥狀： 早期胃癌多無明顯癥狀，部分病人可有上腹隱 痛、噯氣、反酸、食欲下降等消化道癥狀，無特異 性。隨病情進展，癥狀日益加重，常有上腹疼痛、 食欲缺乏、嘔吐、乏力、消瘦等癥狀。 臨床表現(xiàn) 不同部位的胃癌有其特殊表現(xiàn)：賁門部胃底癌 可有胸骨后疼痛和進行性哽咽感；幽門附近的胃癌 可有嘔吐宿食的表現(xiàn)；腫瘤血管潰破后可有嘔血和 黑便。 疾病概 述體征： 胃癌早期無明顯體征，可僅有上腹部深壓不 適或疼痛。晚期，可捫及

4、上腹部腫塊。若出現(xiàn)遠 處轉(zhuǎn)移時，可有肝大、腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大 等。 輔助檢查 1. 纖維胃鏡檢查 是診斷早期胃癌的有效方法。 2. X線鋇餐檢查 X線氣鋇雙重造影可發(fā)現(xiàn)較小而表 淺的病變。 3. 腹部超聲 主要用于觀察胃的鄰近臟器受浸潤及 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 4. 螺旋CT 有助于胃癌的診斷和術(shù)前臨床分期。 5. 實驗室檢查 糞便隱血試驗常呈持續(xù)陽性。 處理原則 早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷和早期治療時提高胃癌療 效的關(guān)鍵。外科手術(shù)是治療胃癌的主要手段，也是 目前治愈胃癌的唯一方法。對中晚期期胃癌，積極 輔以化療、放療及免疫治療等綜合治療儀提高療效。 處理原則 手術(shù)治療 （1）根治性手術(shù)：原則為整塊切

5、除包括癌腫和可 能受浸潤胃壁在內(nèi)的胃的全部或大部，以及大、小 網(wǎng)膜和局域淋巴結(jié)，并重建消化道。 切除范圍：胃壁的切線應(yīng)距腫瘤邊緣5cm以上， 食管或十二指腸側(cè)切緣應(yīng)距噴門或幽門34cm. （2）姑息性切除術(shù)：用于癌腫廣泛浸潤并轉(zhuǎn)移、不 能完全切除者。通過手術(shù)可以緩解癥狀，延長生存 期，包括姑息性胃切除術(shù)、胃空腸吻合術(shù)、空腸造 口術(shù)等。 手術(shù)治療 胃大部切除術(shù) 畢式胃大部切除術(shù) 畢式胃大部切除術(shù) 胃大部切除后胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù) 全胃切除術(shù) 空腸食管Roux-en-y吻合術(shù) 食管空腸袢吻合術(shù) 單空腸間置代胃術(shù) 雙空腸間質(zhì)代胃術(shù) 手術(shù)治療 畢式胃大部切除術(shù) 殘胃、空腸 吻合 常見護理診斷

6、/問題 1.焦慮/恐懼 與病人對癌癥的恐懼、擔心治療效果 和預(yù)后有關(guān) 2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期食欲減退、 消化吸收不良及癌腫導(dǎo)致的消耗增加有關(guān)。 4.潛在并發(fā)癥：出血、感染、十二指腸殘端破裂、吻 合口瘺消化道梗阻、傾倒綜合癥等。 3.清理呼吸道無效 與手術(shù)方式、手術(shù)切口疼痛等有 關(guān) 護理措施 （一）術(shù)前護理 1.緩解焦慮與恐懼 了解病人心理狀態(tài)，鼓勵病人表達自身感受，向 病人解釋手術(shù)治療的必要性，消除不良心理，使病人積極配合疾病 的手術(shù)治療和護理。 2.改善營養(yǎng)狀況 根據(jù)病人飲食和生活習慣，制定合理食譜，給予高 蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物；術(shù)前一日 進流質(zhì)飲

7、食，術(shù)前12小時禁食、禁飲。 3.胃腸道準備 對幽門梗阻的病人，在禁食基礎(chǔ)上，術(shù)前3天起每晚 用溫生理鹽水洗胃，以減輕胃黏膜水中。 護理措施 （二）術(shù)后護理 1.病情觀察 密切觀察生命體征、神志、尿量、切口滲血、滲液、和引 流液情況等。 2.體位 全麻清醒前去枕平臥位，頭偏向一側(cè)。麻醉清醒后若血壓穩(wěn)定 取低半臥位，有利于呼吸和循環(huán)，減少切口縫合處張力，減輕疼痛與不 適。 3.禁食、胃腸減壓 術(shù)后早期禁食、胃腸減壓，以減少胃內(nèi)積氣、積液， 有利于吻合口的愈合。 護理措施 （二）術(shù)后護理 4.營養(yǎng)支持 （1）腸外營養(yǎng)支持 護理時注意：a.喂養(yǎng)管的護理：妥善固定，防止滑脫、 扭曲和受壓；保持喂養(yǎng)管的

8、通暢，防止堵塞，每次輸 入營養(yǎng)液前后用生理鹽水或溫開水沖管，輸注營養(yǎng)液 的過程中每4小時沖管一次。 b.控制輸入營養(yǎng)液的溫度、濃度和速度。 c.觀察有無惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉和水電解 質(zhì)紊亂等并發(fā)癥的發(fā)生 （2）早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持 護理措施 （二）術(shù)后護理 （3）飲食護理：腸蠕動恢復(fù)后可拔出胃管，逐漸恢復(fù)飲食。注意少食 產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少量多餐，每次飲食后需觀 察病人有無腹部不適。 （4）早期活動：除年老體弱或病情較重者，鼓勵并協(xié)助病人術(shù)后第一 日坐起輕微活動，第2日協(xié)助病人于床邊活動，第3日可在病室內(nèi)活動。 護理措施 （二）術(shù)后護理 5.并發(fā)癥的觀察和護理 （1）胃大

9、部分切除術(shù)后并發(fā)癥 1）術(shù)后胃出血：胃大部分切除術(shù)后，可有少量暗紅色或咖啡色胃液自 胃管抽出，一般24小時內(nèi)不超出300ml，且逐漸減少、變淡至自行停止。 若術(shù)后短期內(nèi)胃管不斷引流出新鮮血液，24小時后仍未停止，甚至出 現(xiàn)嘔血和黑便，則系術(shù)后出血。術(shù)后密切觀察病人的生命體征和引流 液的量和顏色的變化，若短期內(nèi)出現(xiàn)大量鮮紅色血液，并持續(xù)不止， 需及時通知醫(yī)師處理。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥和輸新鮮血等，或用冰生理 鹽水洗胃。 護理措施 （二）術(shù)后護理 5.并發(fā)癥的觀察和護理 （1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥 l 出血量的判斷： 出血量5ml，大便隱血陽性；出血量 50-70 ml , 出現(xiàn)黑便；出血量250-

10、 300ml，出現(xiàn)嘔血；出血量500ml， 出現(xiàn)休克。 護理措施 （二）術(shù)后護理 5.并發(fā)癥的觀察和護理 （1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥 2）十二指腸殘端破裂：是畢式胃大部切除術(shù)后近期嚴重并發(fā)癥。多 發(fā)生在術(shù)后2448小時，臨床表現(xiàn)為突發(fā)性上腹部劇痛、發(fā)熱和腹膜刺 激征；白細胞計數(shù)增加；腹腔穿刺可抽得膽汁樣液體。如發(fā)生十二指 腸殘端破裂，需立即準備進行手術(shù)治療；術(shù)后持續(xù)負壓吸引，積極糾 正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，經(jīng)空腸造瘺管提供營養(yǎng)支持，全身應(yīng) 用廣譜抗生素，用氧化鋅軟膏保護引流管周圍皮膚。 護理措施 （二）術(shù)后護理 5.并發(fā)癥的觀察和護理 （1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥 3）吻合口破裂或吻合口

11、漏：是胃大部分切除術(shù)后的早期并發(fā)癥之一。 多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，臨床表現(xiàn)為高熱、脈速等全身中毒癥狀，腹膜炎 以及腹腔引流管引出含腸內(nèi)容物的渾濁液體。處理包括：a.出現(xiàn)彌漫 性腹膜炎的吻合口破裂的病人需立即手術(shù)，做好急診手術(shù)準備；b.形 成局部膿腫或外漏的病人，進行局部引流，注意漏口周圍的皮膚保護， 以防繼發(fā)感染；c.同時禁食、胃腸減壓；d.合理應(yīng)用抗生素和給予腸外 營養(yǎng)支持，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 護理措施 （二）術(shù)后護理 5.并發(fā)癥的觀察和護理 （1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥 4）胃排空障礙：也稱胃癱。常發(fā)生在術(shù)后410日，表現(xiàn)為上腹飽脹、 鈍痛和嘔吐，嘔吐含膽汁胃內(nèi)容物。處理措施包括禁

12、食、胃腸減壓， 腸外營養(yǎng)支持，糾正低蛋白，維持正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，應(yīng) 用胃動力促進劑，也可用3%溫鹽水洗胃。 護理措施 （二）術(shù)后護理 5.并發(fā)癥的觀察和護理 （1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥 5）術(shù)后梗阻：根據(jù)梗阻部位可分為輸入襻梗阻、輸出襻梗阻和吻合口 梗阻，前兩者見于畢式胃大部分切除術(shù)后。 輸入襻梗阻：可分為急慢性兩類。a.急性完全性輸入襻梗阻表現(xiàn) 為突起上腹部劇烈疼痛、頻繁嘔吐，量少，多不含膽汁，嘔吐后癥狀 不緩解，且上腹有壓痛性腫塊。應(yīng)緊急手術(shù)治療。b.慢性不完全性輸 入襻梗阻臨床表現(xiàn)為進食后出現(xiàn)上腹脹痛或絞痛，隨及突然噴射性嘔 吐出大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀緩解。處理措施包

13、括禁食、胃 腸減壓、營養(yǎng)支持等，若不能緩解，易需手術(shù)治療。 護理措施 （二）術(shù)后護理 5.并發(fā)癥的觀察和護理 （1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥 5）術(shù)后梗阻： 輸出襻梗阻：表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若非手術(shù)治療 無效，應(yīng)手術(shù)解除梗阻。 吻合口梗阻：表現(xiàn)為進食后出現(xiàn)上腹飽脹感和溢出性嘔吐；嘔吐 物含或不含膽汁。若經(jīng)非手術(shù)治療仍無改善，可手術(shù)解除梗阻。 護理措施 （二）術(shù)后護理 5.并發(fā)癥的觀察和護理 （1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥 6）傾倒綜合癥：系由于胃大部切除術(shù)后， 失去對胃排空的控制，導(dǎo)致胃排空過快所 產(chǎn)生的一系列綜合癥。 早期傾倒綜合癥：多發(fā)生在進食后半小時內(nèi)，病人以循環(huán)系統(tǒng)癥 狀和胃腸

14、道癥狀為主要表現(xiàn)。循環(huán)系統(tǒng)癥狀包括心悸、心動過速、出 汗、全身無力、面色蒼白和頭暈等；胃腸道癥狀有腹部飽脹不適或絞 痛、惡心嘔吐和腹瀉等。護理措施包括：指導(dǎo)病人通過飲食加以調(diào)整， 少食多餐，進餐后平臥20分鐘。 護理措施 （二）術(shù)后護理 5.并發(fā)癥的觀察和護理 （1）胃大部分切除術(shù)后并發(fā)癥 晚期傾倒綜合癥：臨床表現(xiàn)為進餐 后24小時病人出現(xiàn)心慌、出冷汗、面 色蒼白、手顫、無力甚至虛脫等表現(xiàn)。 出現(xiàn)癥狀時稍進飲食，尤其是糖類，即 可緩解。 護理措施 （三）健康教育 1. 胃癌的預(yù)防 積極治療HP感染和胃癌的癌前疾病，少食腌制、熏、 烤食品，戒煙、酒。高危人群定期檢查，如大便隱血試驗，X線鋇餐檢 查、內(nèi)鏡檢查等。 2. 適當活動 參加一定的活動或鍛煉，注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。 3. 定期復(fù)查 胃癌病人須定期門診隨訪，檢查肝功、血常規(guī)等，注意預(yù) 防感染。若有腹部不適、脹滿、肝區(qū)腫脹、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)時， 應(yīng)隨時復(fù)查。 1. 病因 2. 病理生理與分型 3. 臨床表現(xiàn) 4. 術(shù)前護理 5. 術(shù)后護理 小結(jié) 患者，女，55歲，突發(fā)上腹部劇烈疼痛伴惡心嘔吐5h來院急 診，體查：T37，P80次/分，R19次/分，BP116/74mmHg，急性面 容，唇舌干燥，眼窩凹陷，