疼痛診療學(xué)：氧療與機(jī)械通氣

1、 n低氧血癥, 低血壓, 呼吸窘迫 n創(chuàng)傷或其他急性病, CO中毒, 嚴(yán)重貧血 n圍手術(shù)期 n應(yīng)用抑制呼吸的藥物, 如阿片 吸氧裝置吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量?jī)?chǔ)氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2 Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801 吸氧裝置吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量?jī)?chǔ)氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2 Bateman NT, Leach RM. ABC of oxygen: acute oxygen therapy. BMJ 1998;317:798-801 FiO2 =

2、 21 + 4 x 氧流量氧流量(lpm) ? 吸氧裝置吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量?jī)?chǔ)氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2 吸氧裝置吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量?jī)?chǔ)氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2 吸氧裝置吸氧裝置儲(chǔ)氧部分容量?jī)?chǔ)氧部分容量氧流量氧流量(lpm)FiO2 吸氧裝置吸氧裝置氧流量氧流量FiO2說明說明 鼻導(dǎo)管0.5 6 lpm0.24 0.44* 6 lpm 普通面罩6 10 lpm0.35 0.55* 5 lpm 儲(chǔ)氧面罩10 15 lpm0.60 0.80*儲(chǔ)氣囊不得塌陷 *呼吸頻率, 潮氣量和吸氣流量不同時(shí)FiO2不同 FiO2 心跳呼吸驟停1.0 低氧血癥伴PaCO2 40 mm

3、Hg0.24 (最初) FiO2吸氧裝置吸氧裝置 吸氧裝置吸氧裝置患者患者 Lung Ventilator 應(yīng)用機(jī)械通氣前要考慮的問題應(yīng)用機(jī)械通氣前要考慮的問題 機(jī)械通氣的理想目標(biāo)機(jī)械通氣的理想目標(biāo) 原理：原理：呼吸機(jī)按照設(shè)定的Vt、f、t為患者正 壓通氣，由呼吸機(jī)提提供全部呼吸功。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：呼吸機(jī)構(gòu)造簡(jiǎn)單、容易操作、使用方 便。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：若有自主呼吸，可發(fā)生人機(jī)對(duì)抗；予 設(shè)參數(shù)不當(dāng)，通氣不足或通氣過度均 可發(fā)生。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥： 無(wú)自主呼吸；嚴(yán)重的呼吸抑制；呼吸暫?；颊?。 麻醉、中樞神經(jīng)功能障礙、神經(jīng)肌肉病變、胸部 外傷或藥物過量。 心肺功能儲(chǔ)備均差的患者提供最大的呼吸支持， 以減

4、少呼吸功和患者焦慮。 適應(yīng)癥（續(xù)）：適應(yīng)癥（續(xù)）： 實(shí)施一些非生理性的特殊通氣，如反比通氣、 單肺通氣等。 對(duì)患者的呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè)，如呼吸阻力、呼吸 功等。 原理：原理：自主呼吸的Vt、f由患者控制，間隔一定時(shí) 間行同步IPPV。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：自主呼吸+IPPV，保證通氣量，利于呼吸 肌鍛煉； 降低平均氣道壓，對(duì)心輸出量影響較少， 并可預(yù)防氣壓傷； 有利于預(yù)防呼吸性堿中毒； 降低氧耗； 改善肺內(nèi)氣體分布，改善腎功能。 缺缺 點(diǎn)：點(diǎn)：設(shè)置的潮氣量和觸發(fā)靈敏度不恰當(dāng)， 會(huì)增加患者呼吸功； 若自主呼吸突然停止時(shí)，可發(fā)生通 氣量不足或缺氧。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：手術(shù)后階段和各種原因的急性呼吸 衰竭的主要通

5、氣支持方式； 脫機(jī)前的重要過度模式。 預(yù)設(shè)潮氣量：預(yù)設(shè)潮氣量：若設(shè)置的潮氣量過大或患者自主呼 吸頻率過快，可導(dǎo)致通氣過度。 觸發(fā)靈敏度：觸發(fā)靈敏度：要根據(jù)患者呼氣末的氣道壓來(lái)設(shè)置 觸發(fā)靈敏度，因?yàn)榛颊吆魵饽獾缐和ǔ榱悖?故觸發(fā)靈敏度一般設(shè)置于 -2cmH2O 水平。但當(dāng) 加用呼氣末正壓（PEEP）或患者存在內(nèi)源性 PEEP（PEEPi）時(shí)，應(yīng)將觸發(fā)靈敏度設(shè)置于PEEP 或PEEPi-2cmH2O。 觸發(fā)靈敏度的設(shè)置舉例：觸發(fā)靈敏度的設(shè)置舉例： 某ARDS患者加用10cmH2O的PEEP或某哮 喘患者的PEEPi達(dá)到10cmH2O， 觸發(fā)靈敏度10-2cmH2O8 cmH2O。如果此 時(shí)仍將

6、觸發(fā)靈敏度置于-2 cmH2O，患者就需要 12 cmH2O的吸氣壓才能觸發(fā)，必然增加吸氣功。 原理：原理：完全自主呼吸；是預(yù)設(shè)壓力、流速切換的 輔助通氣方式，支持每次呼吸；VT取決于PSV壓力 高低和自主吸氣強(qiáng)度；吸氣壓力輔助克服通氣管 路阻力，減少病人呼吸功。 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)：點(diǎn)：人機(jī)對(duì)抗少；壓力支持水平越高，呼吸 機(jī)做功越多。 缺缺 點(diǎn)：點(diǎn)：中樞抑制或呼吸力學(xué)不穩(wěn)定者不能應(yīng)用， VT不穩(wěn)定,受多因素影響；為安全，應(yīng)設(shè)置救命 通氣。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：呼吸肌功能減弱者；脫機(jī)前的重要過度 模式； 減少人機(jī)對(duì)抗；無(wú)創(chuàng)正壓通氣的常用模式 PSV水平的調(diào)節(jié)：水平的調(diào)節(jié)： PSV水平的恰當(dāng)調(diào)節(jié)，可綜合觀察患

7、者自主 呼吸的頻率；機(jī)械通氣輸送的潮氣量及患者有無(wú) 呼吸困難的感覺來(lái)判定。恰當(dāng)?shù)腜SV水平患者的感 覺是舒適的。 PSV水平的調(diào)節(jié)（續(xù)）：水平的調(diào)節(jié)（續(xù)）： 除了設(shè)置恰當(dāng)?shù)撵`敏度以外，最重要的是調(diào) 整PS水平，常用的PS水平是5-30cmH2O，過高的 PS可致通氣過度或呼吸暫停。過低的PS水平可致 患者呼吸困難和呼吸肌疲勞，導(dǎo)致二氧化碳潴留 或低氧血癥。故應(yīng)根據(jù)患者病情的變化逐漸降低 或增加PS水平。 PEEP原理：原理：吸氣由患者自發(fā)或呼吸機(jī)產(chǎn)生，而 呼氣終末借助于裝在呼氣端的活瓣等裝置，使氣 道壓力高于大氣壓。 優(yōu)優(yōu) 點(diǎn)：點(diǎn)：可增加功能潮氣量；改善氧合；減輕肺泡 水腫；防止肺泡萎陷；復(fù)張

8、萎陷的肺泡。 缺缺 點(diǎn)：點(diǎn)：增加胸腔內(nèi)正壓，減少心輸出量；過高的 PEEP可導(dǎo)致肺泡的氣壓傷。 “最佳或理想最佳或理想PEEP”： 是指治療作用最好，而副作用又最小時(shí)的 PEEP水平，即PEEP的益處和潛在的害處之間達(dá)到 最好的平衡。 選用最佳或理想選用最佳或理想PEEP的原則和方法：的原則和方法： 根據(jù)PaO2或PaO2 /FiO2來(lái)確定。先給3-5 cmH2O 的PEEP，視反應(yīng)情況逐漸增加，每次增加 0.2-0.3 cmH2O ，在FiO2 0.6時(shí)能提供PaO2 60mmHg或PaO2 /FiO2 300時(shí)的PEEP。 最大的氧輸送：最大的氧輸送： 增加PEEP引起氧輸送的增加達(dá)到一定

9、的水平， 此后，PEEP的進(jìn)一步增加引起氧輸送的減少，將 能達(dá)到最高氧輸送的相應(yīng)的PEEP水平，稱為理想 的PEEP。 最大的氧輸送（續(xù)）：最大的氧輸送（續(xù)）：具體做法是：逐漸增加 PEEP水平，同時(shí)觀察心率、血壓、尿量等情況。 若PEEP水平10 cmH2O則出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)改變，可 給予補(bǔ)液、必要時(shí)加用血管活性藥物。若加用的 PEEP達(dá)到10 cmH2O以上尚不能達(dá)到治療目標(biāo)， 需進(jìn)一步增加PEEP水平，則需要漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)， 測(cè)定心排量。 P-V P-V曲線：曲線：PEEP對(duì)氧合的改善與萎陷肺單位的 復(fù)張相平行。低水平的PEEP不足以產(chǎn)生和維持肺 泡通暢的壓力，尤其是和小潮氣量聯(lián)合應(yīng)用時(shí)。 隨

10、著PEEP的增加，萎陷的肺泡重新復(fù)張，動(dòng)脈血 氧合得以改善，因此，推薦P-V曲線中略高于低拐 點(diǎn)的PEEP為最佳PEEP. PEEP在在ARDS患者機(jī)械通氣中的應(yīng)用：患者機(jī)械通氣中的應(yīng)用： 小潮氣量理想的PEEP改善氧合，減少氣 壓傷。 PEEP在在COPD急性加重時(shí)的應(yīng)用：急性加重時(shí)的應(yīng)用： 理想的PEEP來(lái)抵消PEEPi減少患者的呼吸功， 降低肺泡過度充氣。但應(yīng)用PEEP來(lái)替代PEEPi時(shí)， 只有在患者存在高水平的PEEP i和呼氣流量受限 時(shí)才有用，同時(shí)避免過高地應(yīng)用PEEP。 PEEP在危重性哮喘的應(yīng)用：在危重性哮喘的應(yīng)用：沒有必要常規(guī)加 用PEEP，只有在哮喘合并其它急性肺損傷，頑固

11、 性缺氧經(jīng)吸入高濃度氧仍未緩解或存在明顯的 PEEPi時(shí)才可應(yīng)用PEEP，但PEEP水平一般不應(yīng)超 過8-10 cmH2O。 PEEP的預(yù)防性應(yīng)用：的預(yù)防性應(yīng)用：對(duì)于所有氣管插管的患 者應(yīng)用3-5 cmH2O的PEEP ，可預(yù)防功能殘氣量的 降低。 原理：原理：在自主呼吸條件下，整個(gè)呼吸周期內(nèi)（無(wú)論 吸氣或呼氣期間）氣道均保持持續(xù)正壓，以增加肺 容積、改善氧合。 優(yōu)點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：人機(jī)對(duì)抗少；明顯降低平均胸內(nèi)壓，減輕心 輸出量的受抑程度；抵消Auto-PEEP，防止動(dòng)態(tài)肺 過度充氣。 缺點(diǎn)：缺點(diǎn)：CPAP壓力水平過高，肺過度充氣，增加呼 氣與吸氣功。 適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：只能用于呼吸中樞功能正常，有自主

12、呼吸 的患者；肺內(nèi)分流量增加引起的低氧血癥均可用 CPAP；脫機(jī)前的重要過渡模式。 阻塞性睡眠暫停綜合征、COPD、支氣管哮喘。 n在開始吸氣前吸氣閥和呼氣閥均關(guān)閉呼在開始吸氣前吸氣閥和呼氣閥均關(guān)閉呼 吸回路中無(wú)氣流吸回路中無(wú)氣流,患者吸氣時(shí)的負(fù)壓觸患者吸氣時(shí)的負(fù)壓觸 發(fā)呼吸發(fā)呼吸 n在壓力下降過程患者未得到任何氣流在壓力下降過程患者未得到任何氣流 n若管路有漏氣可使若管路有漏氣可使PEEP降低或引發(fā)誤降低或引發(fā)誤 觸發(fā)觸發(fā) n在呼吸前在呼吸前,呼吸機(jī)在回路中提供一個(gè)低呼吸機(jī)在回路中提供一個(gè)低 流量的持續(xù)氣流流量的持續(xù)氣流 n患者開始吸氣使回入流量降低而觸發(fā)一患者開始吸氣使回入流量降低而觸發(fā)一

13、 次吸氣次吸氣.在此流量降低時(shí)患者始終得到在此流量降低時(shí)患者始終得到 輸送流量所供應(yīng)的氣流輸送流量所供應(yīng)的氣流 n若管路有漏氣若管路有漏氣,基礎(chǔ)流量可再設(shè)置以補(bǔ)基礎(chǔ)流量可再設(shè)置以補(bǔ) 償之償之,確保確保PEEP穩(wěn)定并可預(yù)防誤觸發(fā)穩(wěn)定并可預(yù)防誤觸發(fā) 導(dǎo)管移位：導(dǎo)管移位： 插管后應(yīng)立即聽插管后應(yīng)立即聽 診兩肺呼吸音是診兩肺呼吸音是 否對(duì)稱否對(duì)稱 明確氣管插管距明確氣管插管距 門齒的距離門齒的距離 攝攝X光片確認(rèn)導(dǎo)光片確認(rèn)導(dǎo) 管位置管位置 人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥 應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高，應(yīng)使用低壓高容量氣囊，避免充氣壓力過高， 有條件監(jiān)測(cè)氣囊壓力，有條件監(jiān)測(cè)氣囊壓力，低于低于25cmH2O能減低并能減低并 發(fā)癥。發(fā)癥。能在正壓通氣時(shí)完成封閉即可，以減少能在正壓通氣時(shí)完成封閉即可，以減少 對(duì)氣管粘膜的壓迫對(duì)氣管粘膜的壓迫。 充充 氣氣 量量 氣道損傷氣道損傷 早期并發(fā)癥早期并發(fā)癥 出血出血 皮下氣腫、縱隔