《產(chǎn)后出血的防治》PPT課件

1、產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血的綜合防治的綜合防治 定義 postpartum hemorrhage 胎兒娩出后胎兒娩出后2424小時(shí)內(nèi)出血量超過小時(shí)內(nèi)出血量超過500ml500ml者稱為者稱為 產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血。 目前此定義暫適用于剖宮產(chǎn)和平產(chǎn)，但存在目前此定義暫適用于剖宮產(chǎn)和平產(chǎn)，但存在 爭(zhēng)議。爭(zhēng)議。 發(fā)生率 incidence 發(fā)生率占分娩總數(shù)的發(fā)生率占分娩總數(shù)的2 23 3。（因出血量估計(jì)（因出血量估計(jì) 均較實(shí)際出血量少很多，所以實(shí)際的產(chǎn)后出血率均較實(shí)際出血量少很多，所以實(shí)際的產(chǎn)后出血率 比統(tǒng)計(jì)數(shù)高很多）比統(tǒng)計(jì)數(shù)高很多） 80.46%發(fā)生在產(chǎn)后發(fā)生在產(chǎn)后2小時(shí)以內(nèi)，尤以胎兒娩出至小時(shí)以內(nèi)，尤以胎兒

2、娩出至 胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后胎盤娩出之間出血量最多，故產(chǎn)后2小時(shí)是防治小時(shí)是防治 產(chǎn)后出血的黃金時(shí)間，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。產(chǎn)后出血的黃金時(shí)間，需留產(chǎn)房嚴(yán)密觀察。 目前是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡首位因素目前是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡首位因素 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 妊高征妊高征 妊娠合并心臟病妊娠合并心臟病 產(chǎn)褥感染或妊娠合并肝臟疾病產(chǎn)褥感染或妊娠合并肝臟疾病 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血四大病因四大病因 n子宮收縮乏力（70%90%） n胎盤因素（10%） n軟產(chǎn)道損傷（20%） n凝血功能障礙（1%） n宮縮乏力原因?qū)m縮乏力原因 全身因素全身因素：產(chǎn)婦精神緊張、產(chǎn)程延長(zhǎng)或滯產(chǎn)、試 產(chǎn)失敗等 導(dǎo)致產(chǎn)婦體力衰竭。臨產(chǎn)前后過多

3、使用麻 醉或鎮(zhèn)靜劑、宮縮抑制劑等藥物。 局部因素局部因素：羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等導(dǎo)致 子宮過度膨脹。多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除后 等等導(dǎo)致肌壁損傷。雙子宮、雙角子宮、殘角子宮 等子宮先天發(fā)育異常。 產(chǎn)科因素產(chǎn)科因素：合并產(chǎn)科并發(fā)癥如子癇前期、宮腔感 染導(dǎo)致子宮肌層水腫、滲血，影響子宮收縮。 子宮收縮乏力臨床表現(xiàn) n產(chǎn)程中已存在宮縮乏力產(chǎn)程中已存在宮縮乏力 產(chǎn)程延長(zhǎng)產(chǎn)程延長(zhǎng) 胎盤剝離延緩胎盤剝離延緩 陰道流血過多，間歇性、暗紅、有血塊陰道流血過多，間歇性、暗紅、有血塊 n休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈、脈搏細(xì)弱、休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈、脈搏細(xì)弱、 血壓下降血壓下降 n體征：宮底高；子宮軟，輪

4、廓不清；按壓體征：宮底高；子宮軟，輪廓不清；按壓 宮底有血流出宮底有血流出 子宮收縮乏力診斷 n根據(jù)宮縮乏力表現(xiàn)、癥狀和體征根據(jù)宮縮乏力表現(xiàn)、癥狀和體征 n盡量正確估計(jì)出血量盡量正確估計(jì)出血量 估測(cè)出血量常為估測(cè)出血量常為（目測(cè)法估計(jì)的（目測(cè)法估計(jì)的產(chǎn)后出血量約為實(shí)際出產(chǎn)后出血量約為實(shí)際出 血量的血量的一半一半） 排除其他產(chǎn)后出血因素排除其他產(chǎn)后出血因素 n檢測(cè)出血量檢測(cè)出血量 l稱重法稱重法（1.05g=1ml） l容積法容積法（具體測(cè)量）（具體測(cè)量） l面積法：血液浸濕面積按面積法：血液浸濕面積按10 x10cm為為10ml。即。即1cm為為 1ml。 監(jiān)測(cè)生命體征等估計(jì)失血量監(jiān)測(cè)生命體征

5、等估計(jì)失血量 占血容量占血容量 脈搏脈搏 呼吸呼吸 收縮壓收縮壓 脈壓差脈壓差 毛細(xì)血管毛細(xì)血管 尿量尿量 中樞神經(jīng)系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng) （%） （次）（次） （次）（次） 再充盈再充盈 （ml/h） 30) 正常正常 20-30 100 20-30 稍下降稍下降 偏低偏低 延遲延遲 減少減少(20-30) 不安不安 30-40 120 30-40 下降下降 低低 延遲延遲 少尿少尿(40 140 40 顯著下降顯著下降 低低 缺少缺少 無(wú)尿無(wú)尿 嗜睡或昏迷嗜睡或昏迷 注：妊娠末期血容量（注：妊娠末期血容量（L）=孕期體重（孕期體重（kg）7 % 或非孕期體重（或非孕期體重（kg）10% Comp

6、any Logo 血紅蛋白估計(jì)失血量血紅蛋白估計(jì)失血量 血紅蛋白每下降血紅蛋白每下降10g/L，失血約，失血約400 500ml。但是在產(chǎn)后出血早期，由于。但是在產(chǎn)后出血早期，由于 血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映血液濃縮，血紅蛋白值不能準(zhǔn)確反映 實(shí)際出血量。實(shí)際出血量。 休克指數(shù)估計(jì)失血 量 休克指數(shù)休克指數(shù) 估計(jì)失血量估計(jì)失血量（ml） 占血容量（占血容量（%） 0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070 v休克指數(shù)休克指數(shù)=心率心率/收縮壓收縮壓（mmHg） （正常值）（正常值）

7、 Company Logo 某孕婦體重70kg，足月分娩后陰道出血 多，產(chǎn)婦稍煩躁，測(cè)脈搏126/min，呼 吸24/min，血壓90/65mmHg，估計(jì)此時(shí) 出血量約為： A. 500ml B. 1000ml C. 1500ml D. 2000ml 子宮收縮乏力治療 加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法 n按摩子宮按摩子宮 按摩子宮 n經(jīng)腹壁按摩子宮：一手放在子宮底部，拇 指在前壁，另4指在后壁做均勻有節(jié)律的 按摩。 n腹部-陰道兩手按摩子宮：在外陰消毒后， 一手握拳伸入陰道置于前穹窿，另一手在 腹壁按壓子宮體背部。 Company Logo 藥物劑量副作用禁忌癥 縮宮素 1

8、0U/im，以后1020U 靜脈滴注，250ml/h。 靜脈滴注能立即起效， 但半衰期短（1 6min），24h總量60U 內(nèi)。 高血壓、水鈉潴留 和心血管系統(tǒng)副作 用；快速靜脈注射 未稀釋的縮宮素， 可導(dǎo)致低血壓、心 律失常。 對(duì)此藥物過敏者 卡前列素氨丁 三醇（欣母沛） 250ugim，3min起作用， 30min達(dá)到作用高峰， 可維持2h；重復(fù)使用， 總量不超過2000ug 潮紅,腹瀉,惡心,嘔吐, 支氣管痙攣,躁動(dòng),氧 飽和度降低 哮喘、心臟病和 青光眼患者禁用， 高血壓患者慎用 卡孕栓（卡 前列甲酯） 卡孕栓1mg含服、塞肛或 塞陰道，10分鐘起作用， 持續(xù)23小時(shí)，因起效慢， 需提

9、前給藥 口服給藥胃腸 道反應(yīng)重 活動(dòng)性心臟疾病,肺 臟疾病或肝臟疾病, 對(duì)此藥物過敏者 血管加壓素 20加入生理鹽水100ml 稀釋(0.2u/ml),出血部位 1ml注射,避免血管內(nèi)直 接注射 急性高血壓,支氣管 痙攣,惡心,嘔吐 腹部 絞痛,頭痛,眩暈,血管 內(nèi)直接注射可致患者 死亡 冠心病 對(duì)此藥物過敏者 Company Logo 宮腔紗布填塞（或?qū)m腔水囊壓迫） “Z”字形填塞，不留空隙，以免照成 假象。2436小時(shí)取出，不超過48小 時(shí)。取時(shí)速度要慢，取出前先肌注宮 縮劑，作好輸血、手術(shù)準(zhǔn)備，加強(qiáng)抗 感染。 Company Logo Company Logo 宮腔水囊壓迫 子宮動(dòng)脈結(jié)扎

10、子宮動(dòng)脈結(jié)扎 按摩失敗或按摩半小時(shí)仍不能使子宮 收縮恢復(fù)時(shí)，可實(shí)行陰道雙側(cè)子宮動(dòng)脈 上行支結(jié)扎。若無(wú)效則應(yīng)迅速開腹，結(jié) 扎子宮動(dòng)脈。 Company Logo 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎 髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)手術(shù)操作困難，需要對(duì)盆 底手術(shù)熟練的婦產(chǎn)科醫(yī)師操作。適用于宮 頸或盆底滲血、宮頸或闊韌帶出血、腹膜 后血腫、保守?zé)o效的產(chǎn)后出血，結(jié)扎前后 準(zhǔn)確辨認(rèn)髂外動(dòng)脈和股動(dòng)脈，必須小心勿 損傷髂內(nèi)靜脈，否則可導(dǎo)致嚴(yán)重的盆底出 血。 子宮切除 n適用于各種保守性治療方法無(wú)效者。一般為次全子 宮切除，如前置胎盤或部分胎盤植入宮頸時(shí)行全子 宮切除。 n 操作注意：由于子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需 以最快的速度“鉗夾、切斷、下

11、移”,直至鉗夾至子 宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)，注意避免損傷輸 尿管 。 n子宮切除后如盆腔廣泛滲血，用紗條填塞止血并積 極糾正凝血功能。 胎盤因素病因 n胎盤剝離不全胎盤剝離不全 n胎盤剝離后滯留胎盤剝離后滯留 n胎盤嵌頓胎盤嵌頓 n胎盤粘連胎盤粘連 n胎盤植入胎盤植入 n胎盤胎膜殘留胎盤胎膜殘留 胎盤因素臨床表現(xiàn) n胎盤娩出前陰道出血量多胎盤娩出前陰道出血量多 n胎盤部分剝離而流血不止，考慮胎盤粘連胎盤部分剝離而流血不止，考慮胎盤粘連 或植入或植入 n胎盤娩出前伴宮縮乏力有陰道出血時(shí)，考胎盤娩出前伴宮縮乏力有陰道出血時(shí)，考 慮胎盤滯留或剝離不全慮胎盤滯留或剝離不全 n下段縮窄環(huán)，表明胎盤

12、嵌頓下段縮窄環(huán)，表明胎盤嵌頓 胎盤因素診斷 n根據(jù)臨床表現(xiàn)根據(jù)臨床表現(xiàn) n人工剝離胎盤人工剝離胎盤 n常規(guī)胎盤檢查常規(guī)胎盤檢查 n胎盤娩出后，陰道血止胎盤娩出后，陰道血止 n注意與產(chǎn)道損傷出血鑒別注意與產(chǎn)道損傷出血鑒別 胎盤因素治療 n胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤胎盤滯留：按摩子宮，牽拉胎盤 n胎盤剝離不全或粘連：人工剝離胎盤胎盤剝離不全或粘連：人工剝離胎盤 n胎盤植入胎盤植入 保守治療，保守治療，RU486RU486， MTXMTX 子宮切除子宮切除 n胎盤胎膜殘留：刮宮胎盤胎膜殘留：刮宮 n胎盤嵌頓：松解縮窄環(huán)胎盤嵌頓：松解縮窄環(huán) 軟產(chǎn)道裂傷病因 n宮縮過強(qiáng)宮縮過強(qiáng) n產(chǎn)程過快產(chǎn)程過快 n

13、胎兒過大胎兒過大 n接生保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)接生保護(hù)會(huì)陰不當(dāng) n陰道手術(shù)助產(chǎn)陰道手術(shù)助產(chǎn) 軟產(chǎn)道裂傷的臨床表現(xiàn)、診斷 n胎兒娩出后持續(xù)不斷流血不止，色鮮紅胎兒娩出后持續(xù)不斷流血不止，色鮮紅 n會(huì)陰裂傷會(huì)陰裂傷I I、IIII、IIIIII度度 n其他還包括會(huì)陰血腫、陰道血腫、后腹其他還包括會(huì)陰血腫、陰道血腫、后腹 膜血腫膜血腫 n度：會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕 裂，未達(dá)肌層，出血不多。 n度：裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道 后壁，裂傷處不規(guī)則，失去原解剖 結(jié)構(gòu)，出血多。 n度：指肛門外括約肌撕裂。可累及 陰道直腸隔及部分直腸前壁，病情 嚴(yán)重。 軟產(chǎn)道損傷治療 及時(shí)準(zhǔn)確修補(bǔ)裂傷止血及時(shí)準(zhǔn)確修補(bǔ)裂傷止血 會(huì)陰血

14、腫 陰道壁血腫 后腹膜血腫 宮頸裂傷修補(bǔ) 陰道前壁裂傷修補(bǔ) 會(huì)陰II度裂傷修補(bǔ) 會(huì)陰III度裂傷修補(bǔ) 凝血功能障礙病因 n合并血液系統(tǒng)疾病合并血液系統(tǒng)疾病 白血病白血病 再障再障 血小板減少癥血小板減少癥 n妊娠導(dǎo)致凝血功能障礙妊娠導(dǎo)致凝血功能障礙 重度妊高征重度妊高征 妊娠合并重癥肝炎妊娠合并重癥肝炎 胎盤早剝胎盤早剝 羊水栓塞羊水栓塞 死胎滯留死胎滯留 凝血功能障礙臨床表現(xiàn) n孕前或妊娠期有出血傾向孕前或妊娠期有出血傾向 n子宮大量或少量持續(xù)出血，不凝子宮大量或少量持續(xù)出血，不凝 n身體其他部位出血身體其他部位出血 凝血功能障礙診斷 n臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)血常規(guī)

15、 血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 凝血酶原時(shí)間凝血酶原時(shí)間 FbFb、FDPFDP、D D二聚體二聚體 凝血功能障礙治療 n對(duì)因治療對(duì)因治療 n產(chǎn)科對(duì)癥治療產(chǎn)科對(duì)癥治療 產(chǎn)后出血的應(yīng)急處理產(chǎn)后出血的應(yīng)急處理 產(chǎn)后出血的應(yīng)急處理流程 n產(chǎn)后出血的處理可分為預(yù)警期、處理期和危重期， 分別啟動(dòng)一級(jí)、二級(jí)和三級(jí)急救方案，見圖。 n產(chǎn)后出血處理的2：1：1原則： 產(chǎn)時(shí)出血量200ml（胎兒娩出至胎盤娩出結(jié)束）， 產(chǎn)后在產(chǎn)房觀察期間100ml； 回病房100ml。剖宮產(chǎn)的病人按同樣方法處理。 積極處理第三產(chǎn)程 產(chǎn)后2h內(nèi)出血400ml 求助 建立兩條可靠的靜脈通道 吸氧 監(jiān)測(cè)生命體征、尿量 檢查血常規(guī)、凝血功能，交

16、叉配血 積極尋找原因并處理 出血量：5001500 ml 預(yù)警線：一級(jí)急救處理 處理線：二級(jí)急救處理 抗休克治療 擴(kuò)容、給氧 監(jiān)測(cè)出血量、 生命體征和 尿量、血氧飽 和度、生化指標(biāo)等 病因治療 宮縮乏力產(chǎn)道損傷 胎盤因素 凝血功能障礙 按摩子宮 使用宮縮劑 宮腔水囊或紗條填塞 B-Lynch及其他子宮縫合術(shù) 子宮血管結(jié)扎 縫合裂傷 清除直徑3cm 血腫 恢復(fù)子宮解剖位置 人工剝離刮宮 等 補(bǔ)充凝血因子： 新鮮冰凍血漿、冷沉 淀、凝血酶原復(fù)合物 、血小板等 出血量：1500ml 危重線：三級(jí)急救處理 繼續(xù)抗休克和病因治療 呼吸管理 容量管理 DIC的治療 使用血管活性藥物 糾正酸中毒 應(yīng)用抗生素

17、 必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù) 重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等 重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等） 產(chǎn)后出血的處理流程圖 產(chǎn)后出血的處理原則 n一般處理 應(yīng)在尋找出血原因的同時(shí)進(jìn)行一般處理，包括向有 經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)士、上級(jí)產(chǎn)科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和血液科 醫(yī)師求助，通知血庫(kù)和檢驗(yàn)科做好準(zhǔn)備； 建立23根靜脈通道，其中一根為深靜脈通道，積 極補(bǔ)充血容量； 保持氣道通暢，給氧，必要時(shí)加壓給氧，維持血氧 飽和度在93%以上； 監(jiān)測(cè)生命體征：體溫、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽 和度。留置尿管，記錄尿量；交叉配血； 進(jìn)行基礎(chǔ)的實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、凝血功能、肝腎 功能檢查等）并行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。 產(chǎn)后出血的處理原則

18、n抗休克補(bǔ)液原則 輸液量通常為出血量的23倍。 液體順序：先晶體后膠體及/或成分血。 急性失血時(shí)的輸血 產(chǎn)后出血的處理原則 n急性失血時(shí)的輸血 1520%血容量，輸液以晶體為主輔以膠體； 2040%血容量失血，輸液以晶體為主輔以膠體液+ 紅細(xì)胞，膠體液24小時(shí)內(nèi)總量不超過1000ml； 40%血容量失血，輸液（晶體及膠體液）+紅細(xì)胞+ 血漿及凝血物質(zhì)，如纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物 等。 失血量在2000ml以上時(shí)，一般輸血量為失血量的70% 左右。 產(chǎn)后出血的處理原則 n輸液的速度 20分鐘先輸入晶體液1000ml，第一個(gè)小時(shí)內(nèi) 輸入2000ml左右。然后根據(jù)生命體征、血化 驗(yàn)結(jié)果調(diào)整輸血量及其它液體量，最好用中 心靜脈壓指導(dǎo)輸液速度和輸液量。 n休克糾正的指標(biāo) 收縮壓100mmHg 心率100次/分 脈壓差30mmHg 尿量30ml/h 神志清楚，皮膚顏色紅潤(rùn) 產(chǎn)后出血的預(yù)防 n 產(chǎn)前預(yù)防產(chǎn)前預(yù)防 積極治療血液系統(tǒng)疾病或妊娠并發(fā)癥積極治療血液系統(tǒng)疾病或妊娠并發(fā)癥，積極孕期補(bǔ)鐵，積極孕期補(bǔ)鐵， 創(chuàng)造條件自體儲(chǔ)血。創(chuàng)造條件自體儲(chǔ)血。 n產(chǎn)時(shí)預(yù)