氟胞嘧啶兩性霉素B匯編

1、 各種癬菌各種癬菌 新型隱球菌新型隱球菌 白色念珠菌白色念珠菌 灰黃霉素灰黃霉素 制霉菌素制霉菌素 特比萘芬特比萘芬 咪咪 康康 唑唑 兩性霉素兩性霉素 咪咪 唑唑 類類 三三 唑唑 類類 淺部真菌病淺部真菌病 頭頭 癬癬 體體 癬癬 指甲癬指甲癬 深部真菌病深部真菌病 腦膜炎腦膜炎 肺肺 炎炎 心內(nèi)膜炎心內(nèi)膜炎 抗真菌藥分類抗真菌藥分類 u抗生素類：兩性霉素抗生素類：兩性霉素B，灰黃霉素，灰黃霉素 u唑類：酮康唑、伊曲康唑唑類：酮康唑、伊曲康唑 u丙烯胺類：特比萘芬丙烯胺類：特比萘芬 u嘧啶類：氟胞嘧啶嘧啶類：氟胞嘧啶 藥理作用藥理作用 多烯類，對深部真菌有強大抑制作用多烯類，對深部真菌有強

2、大抑制作用 首選治療深部真菌感染首選治療深部真菌感染 作用機制作用機制 選擇性與真菌細胞膜麥角固醇結(jié)合，選擇性與真菌細胞膜麥角固醇結(jié)合， 使通透性增加而死亡。高濃度殺菌。使通透性增加而死亡。高濃度殺菌。 對細菌無效，對哺乳動物有毒性。對細菌無效，對哺乳動物有毒性。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 口服用于腸道真菌感染口服用于腸道真菌感染 注射用于全身真菌感染注射用于全身真菌感染 + a polyene ergosterol ergosterol with pore 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 毒性較大毒性較大 急性毒性反應(yīng)急性毒性反應(yīng) 腎損害腎損害 血液系統(tǒng)毒性反應(yīng)血液系統(tǒng)毒性反應(yīng) 心血管系統(tǒng)毒性反應(yīng)心血管系統(tǒng)毒性反

3、應(yīng) 防治措施防治措施 先給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，同時給皮質(zhì)激素先給解熱鎮(zhèn)痛藥和抗組胺藥，同時給皮質(zhì)激素 補鉀補鉀 定期監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能、血鉀、心電圖定期監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能、血鉀、心電圖 肝腎功能不良者慎用肝腎功能不良者慎用 新劑型新劑型 兩性霉素兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體脂質(zhì)復(fù)合體 兩性霉素兩性霉素B脂質(zhì)分散體脂質(zhì)分散體 兩性霉素兩性霉素B脂質(zhì)體脂質(zhì)體 作用機制作用機制多烯類，作用及機制同兩性霉素多烯類，作用及機制同兩性霉素B 對各類真菌均有抑制作用對各類真菌均有抑制作用 對陰道滴蟲有抑制作用對陰道滴蟲有抑制作用 不良反應(yīng)不良反應(yīng)毒性較兩性霉素毒性較兩性霉素B更大，不能注射。更大，不能注射

4、。 臨床用途臨床用途 口服或局部給藥口服或局部給藥 口服用于胃腸真菌病口服用于胃腸真菌病 局部用于皮膚、口腔、陰道真菌病及局部用于皮膚、口腔、陰道真菌病及 陰道霉菌病陰道霉菌病 灰黃霉素 u非多烯類抗生素非多烯類抗生素 u繁殺，靜抑繁殺，靜抑 u沉積于皮膚角質(zhì)層與角蛋白結(jié)合，干擾真菌的沉積于皮膚角質(zhì)層與角蛋白結(jié)合，干擾真菌的 微管蛋白合成微管，抑制有絲分裂。微管蛋白合成微管，抑制有絲分裂。 u口服吸收少，微粒制劑口服吸收少，微粒制劑 u治療皮膚癬菌，頭癬效果好治療皮膚癬菌，頭癬效果好 u毒性大，致畸胎，致癌毒性大，致畸胎，致癌 咪唑類咪唑類(imdazole) 克霉唑克霉唑 (clotrima

5、zole) 咪康唑咪康唑 (miconazole) 酮康唑酮康唑 (ketoconazole) 三唑類三唑類(triazole) 氟康唑氟康唑 (fluconazole) 伊曲康唑伊曲康唑(itraconazole) 二、唑類抗真菌藥二、唑類抗真菌藥 作用機制作用機制 抑制真菌抑制真菌P450酶，抑制真菌細胞膜酶，抑制真菌細胞膜 麥角固醇合成，使通透性增加麥角固醇合成，使通透性增加 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 淺部淺部克霉唑、咪康唑、酮康唑克霉唑、咪康唑、酮康唑 深部深部氟康唑氟康唑 淺部、深部淺部、深部伊曲康唑伊曲康唑 作用機制作用機制選擇性抑制真菌膜的角鯊烯環(huán)化酶，選擇性抑制真菌膜的角鯊烯環(huán)化酶，

6、抑制麥角固醇合成抑制麥角固醇合成 癬菌癬菌殺菌作用殺菌作用 念珠菌念珠菌抑菌抑菌 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用主要用于淺部真菌病主要用于淺部真菌病 作用機制作用機制轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏?，抑制胸苷酸合成酶轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏?，抑制胸苷酸合成?干擾干擾DNA合成。合成。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用與兩性霉素與兩性霉素B 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 首選治療隱球菌所致腦膜炎首選治療隱球菌所致腦膜炎 第四十四章第四十四章 抗結(jié)核病藥抗結(jié)核病藥 抗結(jié)核病藥包括：抗結(jié)核病藥包括： 抗菌機制抗菌機制 抑制分枝菌酸合成，減弱結(jié)核桿菌的耐酸能力抑制分枝菌酸合成，減弱結(jié)核桿菌的耐酸能力 繁殖期殺菌，靜止期抑菌，低抑高殺繁殖期殺菌，靜止期抑菌，低抑高殺 易

7、產(chǎn)生耐藥性，強調(diào)聯(lián)合用藥易產(chǎn)生耐藥性，強調(diào)聯(lián)合用藥 作用特點作用特點 高效、價廉高效、價廉 口服、注射均易吸收口服、注射均易吸收 分子量小，分子量小，分布廣，腦膜炎時，腦脊液濃度可與血漿分布廣，腦膜炎時，腦脊液濃度可與血漿 濃度相近濃度相近；穿透力強穿透力強 大部分經(jīng)乙?；x，存在快、慢乙?；蟛糠纸?jīng)乙?；x，存在快、慢乙酰化代 謝型，影響藥物療效和毒性的發(fā)生率和程度謝型，影響藥物療效和毒性的發(fā)生率和程度 為肝藥酶抑制劑，易發(fā)生藥物相互作用為肝藥酶抑制劑，易發(fā)生藥物相互作用 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 各種類型的結(jié)核病的首選藥各種類型的結(jié)核病的首選藥 單用單用早期、輕癥結(jié)核病或預(yù)防給藥早期、輕癥結(jié)

8、核病或預(yù)防給藥 聯(lián)用聯(lián)用其他類型的結(jié)核病其他類型的結(jié)核病 粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎劑量加大，療程延長粟粒性結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎劑量加大，療程延長 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 少、輕少、輕 長期應(yīng)用有長期應(yīng)用有 1. 外周神經(jīng)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀外周神經(jīng)炎和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 INH致致Vit B6 GABA CNS興奮癥狀興奮癥狀 慢乙?；嘁?，用慢乙?；嘁?，用Vit B6 少量預(yù)防少量預(yù)防 2. 肝損害肝損害 乙?；a(chǎn)物乙?；a(chǎn)物單乙酰異煙肼（肝毒物）單乙酰異煙肼（肝毒物） 快乙?；嘁?，定期復(fù)查肝功能快乙?；嘁?，定期復(fù)查肝功能 3.其他：過敏反應(yīng)，胃腸道反應(yīng)，血液系統(tǒng)不良反應(yīng)等其他：過敏反應(yīng)，胃腸道

9、反應(yīng)，血液系統(tǒng)不良反應(yīng)等 抗抗 菌菌 譜譜廣譜廣譜 ，靜止期及繁殖期均有效，靜止期及繁殖期均有效， 分枝分枝 桿菌、桿菌、G+、 、G-、病毒、衣原體，為抑菌和殺菌藥 、病毒、衣原體，為抑菌和殺菌藥 作用機制作用機制抑制依賴抑制依賴DNADNA的的RNARNA多聚酶，阻礙多聚酶，阻礙 mRNAmRNA合成。合成。 耐耐 藥藥 性性 RNARNA多聚酶多聚酶 亞單位（靶位）突變亞單位（靶位）突變 體內(nèi)過程體內(nèi)過程 口服吸收快、完全，易受食物及對氨基水楊酸影口服吸收快、完全，易受食物及對氨基水楊酸影 響響 經(jīng)乙酰化代謝，與經(jīng)乙酰化代謝，與INH有協(xié)同作用有協(xié)同作用 肝藥酶誘導劑，能加速避孕藥等代謝

10、肝藥酶誘導劑，能加速避孕藥等代謝 主要從膽汁排泄主要從膽汁排泄 分泌物分泌物(尿、糞、淚液、痰等尿、糞、淚液、痰等)呈桔紅色呈桔紅色 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 各種類型結(jié)核病各種類型結(jié)核病 聯(lián)用聯(lián)用 麻風病麻風病 耐藥金葡菌等敏感菌引起感染，尤膽道感染耐藥金葡菌等敏感菌引起感染，尤膽道感染 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 胃腸刺激反應(yīng)胃腸刺激反應(yīng) 較常見較常見 肝損害肝損害 少數(shù)人出現(xiàn)少數(shù)人出現(xiàn) 流感綜合征流感綜合征 其他：致畸胎作用其他：致畸胎作用 孕期禁用孕期禁用 抗菌機制抗菌機制 對繁殖期結(jié)核桿菌有較強抑制作用。對繁殖期結(jié)核桿菌有較強抑制作用。 與二價金屬離子絡(luò)合，干擾菌體與二價金屬離子絡(luò)合，干擾菌體RNA

11、合成合成 耐耐 藥藥 性性 不易產(chǎn)生耐藥性不易產(chǎn)生耐藥性 主要與異煙肼、利福平合用主要與異煙肼、利福平合用 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 較少較少 長期長期球后視神經(jīng)炎球后視神經(jīng)炎 定期作眼科檢查定期作眼科檢查 特點：特點： 發(fā)現(xiàn)最早發(fā)現(xiàn)最早 穿透力弱穿透力弱 易產(chǎn)生耐藥性易產(chǎn)生耐藥性 耳毒性耳毒性 強調(diào)聯(lián)合用藥，尤其結(jié)核病急性期強調(diào)聯(lián)合用藥，尤其結(jié)核病急性期 特點：特點： 口服吸收迅速口服吸收迅速 酸性環(huán)境中作用增強，能在細胞內(nèi)有效殺死酸性環(huán)境中作用增強，能在細胞內(nèi)有效殺死 結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌 易產(chǎn)生耐藥性易產(chǎn)生耐藥性 不良反應(yīng)：肝毒性，痛風不良反應(yīng)：肝毒性，痛風 對氨水楊酸（對氨水楊酸（ PAS PAS

12、）特點）特點 u1 1、僅抑菌且作用弱，單用價值不大。、僅抑菌且作用弱，單用價值不大。 u2 2、不易產(chǎn)生耐藥性，即使產(chǎn)生也很慢。、不易產(chǎn)生耐藥性，即使產(chǎn)生也很慢。 u3 3、抗菌機制與磺胺類相似。、抗菌機制與磺胺類相似。 u4 4、與鏈霉素，異煙肼等合用可增強療效，延緩、與鏈霉素，異煙肼等合用可增強療效，延緩 抗藥性產(chǎn)生，（與利福平不宜同時使用）?？顾幮援a(chǎn)生，（與利福平不宜同時使用）。 u、吸收快，分布廣，但不易入腦脊液及細胞內(nèi)、吸收快，分布廣，但不易入腦脊液及細胞內(nèi) u、毒性小，但不良發(fā)生率高。、毒性小，但不良發(fā)生率高。 抗結(jié)核病藥的用藥原則抗結(jié)核病藥的用藥原則 早期用藥；早期用藥； 聯(lián)合

13、用藥；聯(lián)合用藥； 堅持全療程規(guī)律性用藥；堅持全療程規(guī)律性用藥； 適宜劑量適宜劑量 難治性肺結(jié)核病因分析和防治對策難治性肺結(jié)核病因分析和防治對策 對初治肺結(jié)核病人，只要結(jié)核菌對藥物對初治肺結(jié)核病人，只要結(jié)核菌對藥物 敏感，遵循化療早期、聯(lián)用、適量、規(guī)敏感，遵循化療早期、聯(lián)用、適量、規(guī) 律和全程五原則，律和全程五原則，90-100%可以治愈?？梢灾斡?。 難治原因：難治原因： 導致難治性肺結(jié)核的原因是醫(yī)生、導致難治性肺結(jié)核的原因是醫(yī)生、 社會、患者和其他原因。社會、患者和其他原因。 醫(yī)源性：醫(yī)源性： 化療方案不合理、治療不徹底。單用，劑化療方案不合理、治療不徹底。單用，劑 量不足，療程過長或過短，隨

14、意減量或停量不足，療程過長或過短，隨意減量或停 藥。藥。 社會因素社會因素： 流動人口多，居住密集，環(huán)境衛(wèi)生流動人口多，居住密集，環(huán)境衛(wèi)生 差，易感人群多、醫(yī)藥市場管理失差，易感人群多、醫(yī)藥市場管理失 控、宣傳力度不夠、市場經(jīng)濟，醫(yī)控、宣傳力度不夠、市場經(jīng)濟，醫(yī) 生素質(zhì)差。生素質(zhì)差。 患者因素患者因素： 健康教育宣傳不夠，害怕副作健康教育宣傳不夠，害怕副作 用，免疫功能低下，經(jīng)濟條件用，免疫功能低下，經(jīng)濟條件 所限。所限。 其他原因：其他原因： 原發(fā)性耐藥，合并癥多，誤診。原發(fā)性耐藥，合并癥多，誤診。 合理的有效化療方案合理的有效化療方案 初治強化初治強化: 宜用四藥聯(lián)用，宜用四藥聯(lián)用，2HR

15、ZE(S)/4H2R2， 2HRZE(S) /6HR組合藥或復(fù)合藥。組合藥或復(fù)合藥。 *H異煙肼、異煙肼、R利福平、利福平、Z吡嗪酰胺、吡嗪酰胺、E乙胺丁醇、乙胺丁醇、S 鏈霉素鏈霉素 *方案前面的數(shù)字為用藥月數(shù)，后面的下標為每周用藥方案前面的數(shù)字為用藥月數(shù)，后面的下標為每周用藥 次數(shù)。次數(shù)。 復(fù)治化療復(fù)治化療: : 初治病例因為某化療方案療程不足而復(fù)初治病例因為某化療方案療程不足而復(fù) 發(fā)，發(fā)， 或因細菌耐藥而致化療失敗需重新或因細菌耐藥而致化療失敗需重新 治療?；煼桨傅闹贫ê童煶潭紤?yīng)該根治療。化療方案的制定和療程都應(yīng)該根 據(jù)情況決定。據(jù)情況決定。 如果初治時用的是聯(lián)合用藥，規(guī)律如果初治時用

16、的是聯(lián)合用藥，規(guī)律 治療，病灶曾明顯吸收好轉(zhuǎn)，但因治療，病灶曾明顯吸收好轉(zhuǎn)，但因 療程不足而復(fù)發(fā)者，結(jié)核菌耐藥的療程不足而復(fù)發(fā)者，結(jié)核菌耐藥的 幾率小，用原方案治療仍有效。幾率小，用原方案治療仍有效。 如果初治時用單用，不規(guī)則治療，使結(jié)如果初治時用單用，不規(guī)則治療，使結(jié) 核菌產(chǎn)生了耐藥，則復(fù)治時需要重新制核菌產(chǎn)生了耐藥，則復(fù)治時需要重新制 訂方案，撤去不敏感的藥物。至少聯(lián)用訂方案，撤去不敏感的藥物。至少聯(lián)用 2種以上敏感藥物，但保留異煙肼。種以上敏感藥物，但保留異煙肼。 不可以在無效藥物聯(lián)用的基礎(chǔ)上只不可以在無效藥物聯(lián)用的基礎(chǔ)上只 加一種敏感藥，貌似聯(lián)用實為單用加一種敏感藥，貌似聯(lián)用實為單用

17、，不久又對新加的這種藥物產(chǎn)生耐，不久又對新加的這種藥物產(chǎn)生耐 藥性。這樣逐一加用，最后對所有藥性。這樣逐一加用，最后對所有 的藥物都產(chǎn)生耐藥性，陷入無藥可的藥物都產(chǎn)生耐藥性，陷入無藥可 用的境地。用的境地。 復(fù)治病人的療程不能按常規(guī)療程而復(fù)治病人的療程不能按常規(guī)療程而 應(yīng)該適當延長，待病菌轉(zhuǎn)陰，病灶應(yīng)該適當延長，待病菌轉(zhuǎn)陰，病灶 完全穩(wěn)定還應(yīng)該至少化療一年。完全穩(wěn)定還應(yīng)該至少化療一年。 成人和兒童推薦化療方案 初初 治治 期期繼繼 續(xù)續(xù) 期期總月數(shù)總月數(shù) 藥藥 物物月月 數(shù)數(shù)藥藥 物物月月 數(shù)數(shù) 肺和肺外結(jié)核肺和肺外結(jié)核HRZ(E) 2HR 4 6 腦膜炎和腦結(jié)核腦膜炎和腦結(jié)核 HRZ(E) 2HR 10 12 化化 學學 預(yù)預(yù) 防防 H 6 6 HR 3 3 異煙肼耐藥者異煙肼耐藥者 R 6 6 抗腸蠕蟲藥的適應(yīng)癥和合理選用抗腸蠕蟲藥的適應(yīng)癥和合理選用 腸蠕蟲藥的適應(yīng)癥和合理選用 * 表示首選 * 表示首選表示首選 適應(yīng)癥適應(yīng)癥可選用藥物可選用藥物 蛔蟲感