糖尿病重癥匯編

1、 糖尿病是一種慢性、全身性、代謝糖尿病是一種慢性、全身性、代謝 性疾病，常有糖代謝、脂代謝，水及電解性疾病，常有糖代謝、脂代謝，水及電解 質(zhì)的紊亂及血凝障礙。在糖尿病患者中，質(zhì)的紊亂及血凝障礙。在糖尿病患者中， 大部分患者由于各種原因可能出現(xiàn)急性合大部分患者由于各種原因可能出現(xiàn)急性合 并癥，而這些急性合并癥嚴重的威脅著糖并癥，而這些急性合并癥嚴重的威脅著糖 尿病患者的生命，如搶救不及時，死亡率尿病患者的生命，如搶救不及時，死亡率 很高。常見的急性合并癥包括：（很高。常見的急性合并癥包括：（1 1）低）低 血糖；（血糖；（2 2）糖尿病酮癥酸中毒；（）糖尿病酮癥酸中毒；（3 3） 糖尿病非酮癥高

2、滲性昏迷。糖尿病非酮癥高滲性昏迷。 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病一種嚴糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病一種嚴 重的合并癥，是糖尿病患者主要死亡原重的合并癥，是糖尿病患者主要死亡原 因，其臨床表現(xiàn)不一，且常被誘發(fā)因素因，其臨床表現(xiàn)不一，且常被誘發(fā)因素 所掩蓋，部分患者無明確糖尿病病史，所掩蓋，部分患者無明確糖尿病病史， 容易誤診，如不及時搶救治療會出現(xiàn)昏容易誤診，如不及時搶救治療會出現(xiàn)昏 迷、呼吸循環(huán)衰竭危及生命。迷、呼吸循環(huán)衰竭危及生命。 常見誘因常見誘因 1 1型糖尿病患者有自發(fā)型糖尿病患者有自發(fā)DKADKA傾向，傾向，2 2型型 糖尿病患者在有一定誘因作用下也可以糖尿

3、病患者在有一定誘因作用下也可以 發(fā)生發(fā)生DKADKA，常見的誘因有：，常見的誘因有： 感染感染 胰島素治療中斷或不適當減量胰島素治療中斷或不適當減量 飲食不當飲食不當 創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩創(chuàng)傷、手術(shù)、妊娠和分娩 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 多數(shù)患者在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿、多數(shù)患者在發(fā)生意識障礙前數(shù)天有多尿、 煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、煩渴多飲和乏力，隨后出現(xiàn)食欲減退、惡心、 嘔吐，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快，嘔吐，常伴有頭痛、嗜睡、煩躁、呼吸深快， 呼氣中有爛蘋果味（丙酮）隨著病情進一步發(fā)呼氣中有爛蘋果味（丙酮）隨著病情進一步發(fā) 展，出現(xiàn)嚴重失水，至晚期時各種反射遲鈍甚展，出現(xiàn)

4、嚴重失水，至晚期時各種反射遲鈍甚 至消失，嗜睡以至昏迷。感染等誘因引起的臨至消失，嗜睡以至昏迷。感染等誘因引起的臨 床表現(xiàn)可被床表現(xiàn)可被DKADKA的表現(xiàn)所掩蓋。少數(shù)患者表的表現(xiàn)所掩蓋。少數(shù)患者表 現(xiàn)味腹痛，酷似急腹癥，易誤診。部分患者以現(xiàn)味腹痛，酷似急腹癥，易誤診。部分患者以 DKADKA為首發(fā)表現(xiàn)而就醫(yī)。為首發(fā)表現(xiàn)而就醫(yī)。 實驗室檢查實驗室檢查 尿：尿糖、尿酮體強陽性?？捎械鞍啄蚝凸苣颍耗蛱恰⒛蛲w強陽性?？捎械鞍啄蚝凸?型尿。型尿。 血：血： 血糖多數(shù)為16.733.3mmol/L（300 600mg/dl），有時可達55.5 mmol/L （1000mg/dl）以上。 血酮體升高， C

5、O2結(jié)合力降低，PaCO2降低，pH7.35。 陰離子間隙增大，碳酸氫鹽降低 5. 血鉀正常或偏低，尿量減少后血鉀可偏血鉀正常或偏低，尿量減少后血鉀可偏 高，血鈉、血氯降低，高，血鈉、血氯降低， 6. 6. 血尿素氮和肌酐常偏高。血尿素氮和肌酐常偏高。 7. 7. 血清淀粉酶升高可見于血清淀粉酶升高可見于40407575的患的患 者，治療后者，治療后2 26 6天降至正常。血漿滲天降至正常。血漿滲 透壓輕度上升，透壓輕度上升， 8. 8. 白細胞數(shù)升高，即使無合并感染，也可白細胞數(shù)升高，即使無合并感染，也可 高達高達1010109/L,109/L,中性粒細胞比例升高。中性粒細胞比例升高。 診斷

6、和鑒別診斷診斷和鑒別診斷 對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者， 均應(yīng)考慮均應(yīng)考慮DKADKA的可能性，尤其對原因不的可能性，尤其對原因不 明意識障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿明意識障礙、呼氣有酮味、血壓低而尿 量仍多者，應(yīng)及時作有關(guān)化驗以爭取及量仍多者，應(yīng)及時作有關(guān)化驗以爭取及 早診斷，及時治療治療。少數(shù)患者以早診斷，及時治療治療。少數(shù)患者以 DKADKA作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，有些患者作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)，有些患者 DKADKA與尿毒癥或腦卒中共存而使病情更與尿毒癥或腦卒中共存而使病情更 為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別，根據(jù)臨床表現(xiàn)特為復(fù)雜，應(yīng)注意辨別，根據(jù)臨床表現(xiàn)特 征、體

7、格檢查和實驗室檢查，做出正確征、體格檢查和實驗室檢查，做出正確 的診斷。的診斷。 治療：治療： 補液：輸液是搶救補液：輸液是搶救DKADKA首要的、及其關(guān)鍵的首要的、及其關(guān)鍵的 措施。措施。 患者常有重度失水，可達體重患者常有重度失水，可達體重1010以上。通以上。通 常使用生理鹽水，補液總量可按原體重常使用生理鹽水，補液總量可按原體重1010 估計。如無心力衰竭，開始時補液速度應(yīng)較快，估計。如無心力衰竭，開始時補液速度應(yīng)較快， 在在2 2小時內(nèi)輸入小時內(nèi)輸入100010002000ml2000ml，以便較快，以便較快 補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。當血糖補充血容量，改善周圍循環(huán)和腎功能。

8、當血糖 降至降至13.9 mmol/L13.9 mmol/L左右時可改輸左右時可改輸5 5葡萄糖液，葡萄糖液， 可同時開始胃腸道補液，胃腸道補液量可占總可同時開始胃腸道補液，胃腸道補液量可占總 輸入量的輸入量的1/3-1/21/3-1/2。如有嘔吐、明顯胃腸脹氣。如有嘔吐、明顯胃腸脹氣 或上消化道出血者，則不宜采取胃腸道補液?；蛏舷莱鲅?，則不宜采取胃腸道補液。 胰島素治療：小劑量胰島素治療方案胰島素治療：小劑量胰島素治療方案 （每小時每公斤體重（每小時每公斤體重0.1U0.1U），有簡便、），有簡便、 有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、有效、安全，較少引起腦水腫、低血糖、 低血鉀等優(yōu)點

9、，血糖下降速度一般以每低血鉀等優(yōu)點，血糖下降速度一般以每 小時約小時約3.93.96.1mmol/L6.1mmol/L為宜，如開始為宜，如開始 治療后治療后2 2小時血糖無肯定下降，提示患者小時血糖無肯定下降，提示患者 對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應(yīng)加對胰島素敏感性較低，胰島素劑量應(yīng)加 倍。尿酮體消失后，根據(jù)患者血糖及進倍。尿酮體消失后，根據(jù)患者血糖及進 食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為每食情況調(diào)節(jié)胰島素劑量或改為每4 46 6小小 時皮下注射普通胰島素時皮下注射普通胰島素1 1次，然后逐漸恢次，然后逐漸恢 復(fù)平時的治療。復(fù)平時的治療。 糾正電介質(zhì)及酸鹼失衡失調(diào)：糾正電介質(zhì)及酸鹼失衡失調(diào)： 補鹼：

10、輕癥患者經(jīng)輸液和胰島素治療后，酸補鹼：輕癥患者經(jīng)輸液和胰島素治療后，酸 中毒可逐漸糾正，不必補鹼。中毒可逐漸糾正，不必補鹼。 如如pHpH7.17.1，或血碳酸氫根降至，或血碳酸氫根降至5mmol/L5mmol/L （相當于（相當于CO2CO2結(jié)合力結(jié)合力4.5-6.7mmol/L4.5-6.7mmol/L），）， 給予碳酸氫根給予碳酸氫根50mmol/L50mmol/L，可用，可用 5%NaHCO35%NaHCO3。如。如pHpH7.17.1或碳酸氫根或碳酸氫根 10mmol/L10mmol/L（相當于（相當于CO2 CO2 結(jié)合力結(jié)合力11.2-11.2- 13.5mmol/L13.5mm

11、ol/L）, ,無明顯酸中毒大呼吸者，可無明顯酸中毒大呼吸者，可 暫不予補鹼。在糾正代謝紊亂過程中，代謝暫不予補鹼。在糾正代謝紊亂過程中，代謝 性酸中毒也會得到改善和糾正。性酸中毒也會得到改善和糾正。 3.補鉀：補鉀：DKADKA患者體內(nèi)有不同程度缺鉀，但由患者體內(nèi)有不同程度缺鉀，但由 于失水量大于失鹽量，且代謝性酸中毒存在，于失水量大于失鹽量，且代謝性酸中毒存在， 治療前的血鉀水平不能真實反映體內(nèi)缺鉀程度。治療前的血鉀水平不能真實反映體內(nèi)缺鉀程度。 治療前血鉀水平低于正常，開始治療時即應(yīng)補治療前血鉀水平低于正常，開始治療時即應(yīng)補 鉀；鉀； 治療前血鉀正常，每小時尿量在治療前血鉀正常，每小時尿

12、量在40ml40ml以上，以上， 可在輸液和胰島素治療的同時即開始補鉀；若可在輸液和胰島素治療的同時即開始補鉀；若 每小時尿量少于每小時尿量少于30ml30ml，宜暫緩補鉀，待尿量，宜暫緩補鉀，待尿量 增加后再補。增加后再補。 治療前血鉀高于正常，暫不應(yīng)補鉀。治療前血鉀高于正常，暫不應(yīng)補鉀。 處理誘發(fā)病和防止并發(fā)癥處理誘發(fā)病和防止并發(fā)癥 休克休克 嚴重感染嚴重感染 心力衰竭、心律失常心力衰竭、心律失常 腎衰竭腎衰竭 腦水腫腦水腫 胃腸道表現(xiàn)胃腸道表現(xiàn) 積極預(yù)防積極預(yù)防DKADKA的發(fā)生：加強糖尿病患者和家的發(fā)生：加強糖尿病患者和家 屬對糖尿病的認識，正確的飲食調(diào)節(jié)、熟悉降屬對糖尿病的認識，正確

13、的飲食調(diào)節(jié)、熟悉降 糖藥及胰島素應(yīng)用方法，對防治糖藥及胰島素應(yīng)用方法，對防治DKADKA的發(fā)生的發(fā)生 有非常重要的意義。有非常重要的意義。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷高滲性非酮癥糖尿病昏迷 高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病高滲性非酮癥糖尿病昏迷是糖尿病 嚴重的并發(fā)癥，發(fā)病兇猛，病死率高，嚴重的并發(fā)癥，發(fā)病兇猛，病死率高， 可達可達40%40%以上，多見于以上，多見于2 2型糖尿病患者，型糖尿病患者， 年齡多在年齡多在6060歲以上。約歲以上。約2/32/3患者于發(fā)病患者于發(fā)病 前無糖尿病病史，或僅有輕度癥狀。前無糖尿病病史，或僅有輕度癥狀。 誘因：常見的誘因有：感染、急性胃腸誘因：常見的誘因有：感染

14、、急性胃腸 炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎病、炎、胰腺炎、腦血管意外、嚴重腎病、 血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合血液或腹膜透析、靜脈內(nèi)高營養(yǎng)、不合 理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激理限制水分，以及某些藥物如糖皮質(zhì)激 素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑和素、免疫抑制劑、噻嗪類利尿劑和 受受 體阻止劑等。有時在病程早期因誤診而體阻止劑等。有時在病程早期因誤診而 輸入葡萄糖液，或因口渴而大量飲用含輸入葡萄糖液，或因口渴而大量飲用含 糖飲料等，誘發(fā)或促使病情惡化。糖飲料等，誘發(fā)或促使病情惡化。 發(fā)病及診斷發(fā)病及診斷: : 本病多見于老年人，一般本病多見于老年人，一般 否認糖尿病病史，或雖有糖尿病但病情

15、否認糖尿病病史，或雖有糖尿病但病情 輕，加上感染，嚴重應(yīng)急（如燒傷、透輕，加上感染，嚴重應(yīng)急（如燒傷、透 析、大手術(shù)等）情況下，靜脈大量輸注析、大手術(shù)等）情況下，靜脈大量輸注 葡萄糖，藥物治療如利尿劑、腎上腺皮葡萄糖，藥物治療如利尿劑、腎上腺皮 質(zhì)激素及苯妥英鈉等，使糖代謝障礙加質(zhì)激素及苯妥英鈉等，使糖代謝障礙加 重，嚴重的高血糖導(dǎo)致血漿高滲。重，嚴重的高血糖導(dǎo)致血漿高滲。 患者起病時常先有多尿、多飲、但多食不患者起病時常先有多尿、多飲、但多食不 明顯，或反而食欲減退，以致常被忽視。失水明顯，或反而食欲減退，以致常被忽視。失水 隨病程進展逐漸加重，出現(xiàn)神經(jīng)神經(jīng)癥狀。來隨病程進展逐漸加重，出現(xiàn)神

16、經(jīng)神經(jīng)癥狀。來 診時常有顯著失水甚至休克，無酸中毒樣大呼診時常有顯著失水甚至休克，無酸中毒樣大呼 吸，皮膚粘膜干燥，眼眶凹陷，脈搏細速，血吸，皮膚粘膜干燥，眼眶凹陷，脈搏細速，血 壓下降。實驗室檢查血糖高于壓下降。實驗室檢查血糖高于33.3mmol/L33.3mmol/L， 一般為一般為33.3-66.6 mmol/L33.3-66.6 mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓 350 mmol/L350 mmol/L，血鈉升高可達，血鈉升高可達155mmol/L155mmol/L， 尿糖強陽性，尿酮提陽性或弱陽性，血酮正常尿糖強陽性，尿酮提陽性或弱陽性，血酮正常 或略高，血尿素氮增高，如出現(xiàn)血肌

17、酐顯著升或略高，血尿素氮增高，如出現(xiàn)血肌酐顯著升 高表明有腎實質(zhì)病變。高表明有腎實質(zhì)病變。 該病一經(jīng)確診，應(yīng)馬上開始治療，治該病一經(jīng)確診，應(yīng)馬上開始治療，治 療上大致與酮癥酸中毒相似，治療的要療上大致與酮癥酸中毒相似，治療的要 點是快速補充血容量，糾正細胞內(nèi)外的點是快速補充血容量，糾正細胞內(nèi)外的 脫水并要防止治療過程中產(chǎn)生的低血鉀脫水并要防止治療過程中產(chǎn)生的低血鉀 及腦水腫加重，治療誘發(fā)因素。及腦水腫加重，治療誘發(fā)因素。 補液、擴充血容量：補液、擴充血容量： 患者失水嚴重，可超過體重的患者失水嚴重，可超過體重的12%12%，補液量，補液量 大約大約2424小時小時6 612L12L，其中，其中

18、1/31/3在前在前4 4小時內(nèi)小時內(nèi) 輸入，輸入，1/21/2在在8 81212小時輸入。首選液體是生小時輸入。首選液體是生 理鹽水，當血鈉理鹽水，當血鈉155mmol/L155mmol/L，血漿滲透壓，血漿滲透壓 350mmol/L350mmol/L時，可以考慮輸注時，可以考慮輸注0.450.45的低的低 滲鹽水，當血漿滲透壓降至滲鹽水，當血漿滲透壓降至330mmol/L330mmol/L時，時， 在該輸生理鹽水，伴有休克者禁用低滲液體。在該輸生理鹽水，伴有休克者禁用低滲液體。 補液過程中血漿滲透壓不易下降過快，以免加補液過程中血漿滲透壓不易下降過快，以免加 重腦水腫，如果病人情況允許可給予鼻飼，即重腦水腫，如果病人情況允許可給予鼻飼，即 可補充補液又可補充能量，避免靜脈內(nèi)輸入大可補充補液又可補充能量，避免靜脈內(nèi)輸入大 量液體加重心腦負擔。經(jīng)上述治療后病人的低量液體加重心腦負擔。經(jīng)上述治療后病人的低 血壓、休克仍未糾正，可同時輸血漿或白蛋白。血壓、休克仍未糾正，可同時輸血漿或白