妊娠期急性脂肪肝護(hù)理查房

1、妊娠期急性脂肪肝 護(hù)理查房 查房對(duì)象：查房對(duì)象：ICU-07 楊某某 入科診斷：入科診斷：肺部感染 急性呼吸衰竭 妊娠期急性脂肪肝綜合征？ 肝功能不全 中期妊娠 病史介紹病史介紹 輔助檢查輔助檢查 相關(guān)護(hù)理問題相關(guān)護(hù)理問題 相關(guān)專業(yè)知識(shí)相關(guān)專業(yè)知識(shí) 主要內(nèi)容 2015-09-17入院，楊某某，女性，40歲，已婚， 無既往史。 因“顏面部浮腫1月，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞增高2天” 收 住血液內(nèi)科， 予對(duì)癥支持治療，請各科會(huì)診建議終 止妊娠，于2015-09-18 19:55出現(xiàn)呼吸費(fèi)力加重， 心電監(jiān)護(hù)示SpO2下降至78-80%，HR 155次/分， Bp 178/88mmHg，予改面罩給氧， SpO2仍在

2、82% 左右，急請麻醉科行經(jīng)口氣管插管，并予簡易呼吸 皮囊輔助通氣，SpO2上升至96%以上，考慮病情危 重，予轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療。入科后查體：患者意識(shí) 清，經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣下，末梢SpO2 維持93%，Bp 146/84mmHg，兩肺呼吸音粗，可聞 及濕性啰音，心律齊，腹膨隆，腸鳴音無亢進(jìn)，顏 面部及雙下肢中度浮腫，皮膚鞏膜黃染明顯。 病史介紹 疾病診斷：肺部感染、急性呼吸衰竭、白細(xì)胞增多待 查、類白血病樣反應(yīng)？、白血?。?、妊娠期急性脂肪 肝綜合征？、肝功能不全、低鉀血癥、中期妊娠 診療計(jì)劃： 1、ICU單元治療，特級(jí)護(hù)理，心電監(jiān)護(hù)，機(jī)械通氣; 2、完善各項(xiàng)檢查，如血常規(guī)，血生化

3、，血?dú)夥治龅? 3、患者肺部感染較重，G-菌可能性大，給予泰能針抗 感染; 4、治療上予制酸、化痰、保肝、降酶及補(bǔ)液等治療， 必要時(shí)終止妊娠; 5、病情危重，告知家屬，視病情變化及時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。 病史介紹 2015-09-19 02:00于全麻下行剖宮取胎術(shù)，手術(shù)過 程順利，置腹腔引流管一條，術(shù)中出血約300ml， 尿量200ml，術(shù)中輸血漿400ml，術(shù)后安返病房。 患者麻醉未醒，T 35.5，R 20次/分，P 126次/分， BP 142/85mmHg，創(chuàng)口未見滲血，子宮收縮好， 宮底臍下3橫指，質(zhì)硬，陰道流血少。 2015-09-19 10:30予停機(jī)械通氣后復(fù)查血?dú)馍锌桑?予拔除氣管插

4、管，復(fù)查血?dú)舛趸挤謮翰桓?、?分壓尚可，注意觀察患者呼吸及病情變化，必要時(shí) 無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。血?dú)馓崾救樗嵘呙黠@，考 慮存在微循環(huán)障礙，注意加強(qiáng)補(bǔ)液。 病史介紹 2015-09-21搶救記錄： 患者于2015-09-21 17:00在無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣下， 呼吸機(jī)報(bào)警提示R50次/分，同時(shí)伴有譫妄癥狀， 且痰液不能咳出，故決定予行氣管插管處理，插管 前予靜推安定針10mg，在充分預(yù)給氧后，于17:05 行氣管插管成功，插管后吸出大量血性粘痰，并予 接呼吸機(jī)機(jī)械通氣處理，并予用芬太尼、力月西針 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理。經(jīng)以上處理后，呼吸機(jī)顯示患者R 35次/分。 病史介紹 2015-09-22 1

5、5:00予局部浸潤麻醉下行右鎖骨下深靜 脈置管，操作過程順利。 2015-09-23 14:00予局部浸潤麻醉下行骨髓穿刺術(shù)， 操作過程順利，涂片后送檢常規(guī)，另分別抽取2ml骨 髓送檢染色體檢查及BCR/ABL融合基因檢測?；颊?痰液多，予行纖維支氣管鏡吸痰灌洗1次。 2015-09-23 16:25行床邊血漿置換治療，血漿量約 2190ml，置換中予肝素鈉5mg/h抗凝，歷時(shí)約2小時(shí)， 過程順利，無不良反應(yīng)發(fā)生。 病史介紹 2015-09-24查房：患者淀粉酶、脂肪酶升高明顯， 提示存在急性胰腺炎，考慮與急性脂肪肝相關(guān)， 予奧曲肽針降低胰島素生長因子及生長激素等， 予查腹部CT及復(fù)查淀粉酶了

6、解病情。必要時(shí)繼續(xù) 血漿置換及輸注血漿等治療。今予腰穿檢查，測 壓為170mmH2O，留取標(biāo)本送腦脊液常規(guī)、蛋白 定量、培養(yǎng)等檢查。 病史介紹 2015-09-25查房：患者昨日出現(xiàn)血壓下降，考慮 分布性休克，已予去甲腎上腺素針升壓治療，繼 續(xù)抗感染、補(bǔ)液治療。患者黃疸仍較明顯，繼續(xù) 保肝、護(hù)肝、降黃等治療。復(fù)查血常規(guī)提示中度 貧血，予輸紅細(xì)胞糾正。據(jù)腦脊液優(yōu)生八項(xiàng)及腦 脊液常規(guī)所示，顱內(nèi)病毒感染不符?；颊吆粑?較費(fèi)力，繼續(xù)予機(jī)械通氣及對(duì)癥支持治療，患者 乳酸仍較高，提示微循環(huán)障礙仍較明顯，必要時(shí) 予CVVH治療。 病史介紹 2015-09-26查房：再次骨穿予骨髓細(xì)胞形態(tài)檢查提 示，患者幼

7、紅細(xì)胞核破碎、花樣核及幼紅細(xì)胞比例 升高明顯，故需考慮存在白血病可能，可予行FISH 分析協(xié)診，必要時(shí)可請相關(guān)科室會(huì)診協(xié)診。復(fù)查淀 粉酶較前下降，繼續(xù)血漿置換、抗感染、化痰、保 肝、護(hù)肝及呼吸機(jī)支持治療。 2015-09-27 20:30行床邊CRRT治療以CVVH模式進(jìn) 行，,歷時(shí)約8小時(shí)，凈超濾量1460ml，期間監(jiān)測血 氣分析、電解質(zhì)、血凝系列，及時(shí)調(diào)整抗凝及置換 液配置方案。 2015-09-28 16:00患者目前考慮多器官功能不全予 行床邊血液灌流治療，過程順利，監(jiān)測血?dú)夥治觥?電解質(zhì)、血凝系列，及時(shí)調(diào)整抗凝及治療方案。 病史介紹 2015-09-29查房：據(jù)外院流式細(xì)胞學(xué)檢查所示

8、結(jié)合 骨髓細(xì)胞病理學(xué)，目前診斷侵襲性NK細(xì)胞白血病明 確，提示預(yù)后差。痰培養(yǎng)檢出鮑氏/醋酸鈣不動(dòng)桿菌， 考慮致病菌，目前感染仍較重，繼續(xù)予抗感染、化 痰治療。據(jù)電解質(zhì)所示，診斷低鉀血癥明確，已予 補(bǔ)鉀糾正。偶有低血糖，予補(bǔ)充高糖糾正，注意監(jiān) 測血糖情況?；颊哐獕喝云停崾拘菘宋醇m正， 予加大去甲腎上腺素針劑量加強(qiáng)升壓治療，繼續(xù)予 血液凈化及對(duì)癥支持治療。患者病情危重，預(yù)后差， 上述情況已反復(fù)告知患方。 病史介紹 2015-09-30 BCR/ABL(血液病相關(guān)基因)報(bào)告示： BCR/ABL基因陰性，流式細(xì)胞學(xué)報(bào)告為異常NK細(xì)胞， 約占淋巴細(xì)胞48.5%，SSC偏大。血液科主任查看患 者后結(jié)合

9、病史、輔檢所示，認(rèn)為侵襲性NK細(xì)胞白血病 診斷明確，侵犯中樞、肺、肝、脾臟，預(yù)后差，目前 超聲無典型脂肪肝表現(xiàn)，且根據(jù)臨床治療效果評(píng)價(jià)， 目前急性脂肪肝依據(jù)不足。 2015-10-01 10:30據(jù)患者病史特點(diǎn)結(jié)合全院討論結(jié)果， 目前診斷：一、侵襲性NK細(xì)胞白血病（侵犯腦、肺、 肝、腎等）；二、重癥膿毒血癥；三、多器官功能障 礙綜合征：1.急性呼吸窘迫綜合征，2.彌散性血管內(nèi) 凝血，3.急性肝損傷，4.休克。繼續(xù)予生命支持、保 肝、護(hù)肝、降黃、抗感染、機(jī)械通氣等治療。 病史介紹 2015-10-01搶救記錄： 患者于2015-10-01 14:35出現(xiàn)Bp下降，低至 78/49mmHg，同時(shí)伴

10、SpO2難以測出，故于14:38醫(yī) 囑予低分子右旋糖酐針500ml擴(kuò)容，并予調(diào)大去甲 腎上腺素針用量至30ml/h，于14:40分時(shí)出現(xiàn)血壓難 以測出，并予碳酸氫鈉針125ml糾酸，并予地塞米 松針10mg靜推處理；14:45分時(shí)心電監(jiān)護(hù)示出現(xiàn)室 性心律，心率約66次/分，故醫(yī)囑予靜推腎上腺素針 1mg，同時(shí)予電除顫1次，經(jīng)以上處理后恢復(fù)竇性心 律，但因患者心率難以維持，故醫(yī)囑予靜推腎上腺 素針處理，期間予再次靜推4mg腎上腺素針，每次 間隔為3分鐘?？紤]患者存在酸中毒，于14:55分時(shí) 再次靜滴碳酸氫鈉針125ml。因患者病情危重，家 屬協(xié)商后要求自動(dòng)出院，故予自動(dòng)出院處理。出院 時(shí)心率98

11、次/分，血壓、SPO2難以測出。 病史介紹 出院診斷： 一、侵襲性NK細(xì)胞白血?。ㄇ址改X、肺、肝、腎等） 二、重癥膿毒血癥 三、多器官功能障礙綜合征：1.急性呼吸窘迫綜合征， 2.彌散性血管內(nèi)凝血，3.急性肝損傷，4.分布性休克， 5.急性腎功能不全，6.心功能不全，7.急性胰腺炎 四、重度貧血 五、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低氯血癥、低鈣血癥； 六、低蛋白血癥 七、脾腫大 八、中期妊娠 九、剖宮產(chǎn)術(shù)后 病史介紹 輔助檢查 2015-09-18心電圖報(bào)告：竇性心動(dòng)過速 2015-09-19抗酸桿菌(痰液)：抗酸桿菌染色：未見 2015-09-19細(xì)菌及真菌涂片(痰液)：革蘭氏染色： 未檢到細(xì)菌。

12、2015-09-19胸部CT：兩肺感染。 2015-09-19全腹部CT：肝脾腫大，子宮增大，內(nèi)見 胎兒影，請結(jié)合臨床。 2015-09-20 胸部正位(床邊DX)：兩肺多發(fā)感染。 2015-09-21骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查：淋巴細(xì)胞比例增 高，部分淋巴細(xì)胞胞漿內(nèi)可見顆粒，少數(shù)細(xì)胞胞漿 內(nèi)可見空泡；請結(jié)合臨床并追蹤觀察。 2015-09-25骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查（本院）：1.幼紅 細(xì)胞比例增高，部分幼紅細(xì)胞可見核破碎、花樣核、 嗜堿性點(diǎn)彩，嗜多色性紅細(xì)胞可見；2.淋巴細(xì)胞無明 顯增減，部分淋巴細(xì)胞胞體邊緣不規(guī)則，少數(shù)細(xì)胞 胞漿內(nèi)可見紫紅色顆粒；請結(jié)合臨床及其他檢查。 2015-09-26頭顱CT：右

13、側(cè)橋臂可疑低密度灶，必要 時(shí)MRI檢查，附見：右側(cè)上頜竇、蝶竇炎癥。 2015-09-26 胸部CT：兩肺多發(fā)感染，請對(duì)比老片。 2015-09-26全腹部CT：考慮左側(cè)腹壁血腫，向腹腔 突出；肝脾腫大，膽囊密度增高，膽囊窩少量積液， 請結(jié)合超聲；子宮增大，少量腹水。 輔助檢查 2015-09-26臥位腹平（床邊DX）：1.空腸營養(yǎng)管置 入，頭端位于空腸近端；2.中下腹插管置入？ 請密 切結(jié)合臨床及CT。 2015-09-28流式細(xì)胞報(bào)告單（外院）：為異常NK細(xì) 胞，約占淋巴細(xì)胞的48.50%，SSC偏大，請結(jié)合臨 床及病理學(xué)檢查除外侵襲性NK細(xì)胞白血病。 2015-09-29 BCR/ABL

14、(血液病相關(guān)基因)：基因分析： BCR/ABL基因陰性，流式細(xì)胞學(xué)報(bào)告為異常NK細(xì) 胞，約占淋巴細(xì)胞48.5%，SSC偏大，請結(jié)合臨床 及病理學(xué)監(jiān)測除外侵襲性NK細(xì)胞白血病。 輔助檢查 2015-09-29痰培養(yǎng)(住院)：鮑氏不動(dòng)桿菌：氨曲南 耐藥 R，氨芐西林 耐藥 R，氨芐西林/ 舒巴坦 耐藥 R，復(fù)方新諾明 耐藥 R，環(huán)丙沙星 耐藥 R，美洛培 南 耐藥 R，米諾環(huán)素 耐藥 R，慶大霉素 耐藥 R， 頭孢曲松 耐藥 R，頭孢他啶 耐藥 R，頭孢替坦 耐 藥 R，頭孢西丁 耐藥 R，頭孢吡肟 耐藥 R，頭孢哌 酮/舒巴坦 敏感 S，頭孢唑啉 耐藥 R，妥布霉素 耐 藥 R，亞胺培南 耐藥

15、R，左氧氟沙星 耐藥 R，呋喃 妥因 耐藥 R，哌拉西林/他唑巴坦 耐藥 R。 2015-09-30 FISH分析報(bào)告單：nuc ish 9q34(ABLx2),22q11.2(BCR下）。計(jì)數(shù)200個(gè)細(xì)胞， FISH結(jié)果顯示0個(gè)細(xì)胞有BCR/ABL融合信號(hào)，融合 信號(hào)未超過5%，提示BCR/ABL融合基因陰性，建 議臨床結(jié)合其他檢查綜合分析。 輔助檢查 輔助檢查 日期 K+Na+Cl-Ca2+CRPALT血氨 總膽 紅素 白蛋白 mmol/lmmol/lmmol/lmmol/lmg/LU/Lmol/lmol/lg/L 9月18日（急3.381371002.1554.45741.0183.32

16、6.4 9月19日4.101431051.99994187.915.622.7 9月19（急）4.601471102.05140 9月20（急）3.601521032.0774233.3 9月20（急）3.301521002.009066242.1 9月21日2.81561071.9110952268.831 9月22日2.861491111.8853.54148225.230 9月23日3.461501091.9032.848187.831.8 血生化報(bào)告 9月24日3.30145991.8445.539140.532.1 9月25日2.69147311.9520.645150.539.1

17、9月26日2.89146981.7634.775213.534.4 9月27日3.301481031.8650.494315.9 9月28日3.171431022.3332.974224.228.9 9月29日4.30138962.3196.414788.3359.926.7 9月30日4.11138982.38114.3373402.324.2 輔助檢查 日期 WBCRBCPLTHb 109/L1012/L109/Lg/L 9月18日（急）34.73.93180120 9月19日36.12.9313385 9月19日（急）34.73.93180120 9月19日（急）40.22.811528

18、5 9月20日（急）20.92.7414484 9月20日（急）16.82.2612580 9月21日11.82.7110878 9月22日4.81.915673 9月23日7.32.978688 9月24日5.62.749781 9月25日9.63.2013795 9月26日14.73.40130101 9月27日20.33.37112103 9月28日20.23.157194 9月29日19.73.1357104 9月30日7.22.762081 血常規(guī)報(bào)告 輔助檢查 日期 凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原凝血酶時(shí)間活化部分凝血酶原時(shí)間D-二聚體 Sg/LSSg/L 9月18日（急）19.32.48

19、23.332.9 9月19日16.02.6525.729.51115 9月19日（急）15.32.5723.332.9 9月19日（急）17.12.1323.133.1 9月20日12.22.5023.526.0751 9月20日（急）11.62.3323.026.0867 9月21日10.91.7726.924.06522 9月22日10.61.4024.426.94534 9月23日10.61.3426.922.93186 9月24日10.21.8122.926.12629 9月25日10.31.9423.026.82720 9月26日10.51.3524.327.91241 9月27日1

20、2.11.0429.933.33360 9月28日11.21.4437.745.12303 9月29日14.92.0232.048.92214 9月29日（急）14.71.9740.962.6 9月30日14.22.0327.342.92136 9月30日（急）14.92.3829.242.82223 凝血功能報(bào)告 輔助檢查 日期 PHPaCO2PaO2HCO3-BESaO2LAC mmHgmmHgmmol/lmmol/l%mmol/l 9月18日7.36288515.8-18.4966.1 9月19日7.30277113.3-11.99612.4 9月19日7.26288015.2-13.2

21、9413.0 9月19日7.45279518.8-4.69814.2 9月20日7.48229931.27.4986.2 9月20日7.514915739.114.61007.8 9月20日7.534710639.315.1997.4 9月21日7.52449735.911.9982.5 9月21日7.494210331.88.2983.8 9月22日7.52418933.39.9932.8 9月23日7.511812814.4-8.1992.7 9月24日7.5540132357.1997.1 9月25日7.583116329.17.01007.1 9月26日7.422413515.6-7.

22、59915 9月27日7.512515715.9-7.19915 9月28日7.33303915.6-9.16815 9月28日7.352910516.0-8.59815 9月29日7.28333615.5-10.36015 9月30日7.35483020.50.75315 血?dú)夥治鰣?bào)告 1、氣體交換受損 2、清理呼吸道無效 3、體溫過高 4、電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低氯血癥、低鈣血癥 5、組織灌注量改變 6、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 7、有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn) 8、意識(shí)障礙：昏迷 相關(guān)護(hù)理問題 1、氣體交換受損：氣體交換受損：與肺部感染、急性呼吸衰竭有關(guān)； 護(hù)理目標(biāo)：患者呼吸困難得到改善，能

23、脫機(jī)吸氧維持； 護(hù)理措施： 1）協(xié)助患者取舒適體位，半臥位，抬高床頭3045； 2）觀察病情，如意識(shí)、生命體征的變化，注意呼吸節(jié)律、 頻率、深度的變化； 3）指導(dǎo)患者正確的呼吸方法，能與無創(chuàng)呼吸機(jī)配合良好； 4）必要時(shí)重新予行氣管插管，機(jī)械通氣； 護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-09-19予拔除氣管插管后行無創(chuàng)通氣， 2015-09-21重新予氣管插管并機(jī)械通氣。 相關(guān)護(hù)理問題 2、清理呼吸道無效：清理呼吸道無效：與無力咳嗽、氣管插管有關(guān)； 護(hù)理目標(biāo)：保持呼吸道通暢，呼吸道分泌物得到有效清除； 護(hù)理措施： 1）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物, 妥善固定呼吸機(jī) 管道，避免受壓扭曲； 2）吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔

24、，避免損傷呼吸道粘膜，嚴(yán)格無菌操作； 3）觀察痰的性質(zhì)、量、顏色和粘稠度，及時(shí)留取痰培養(yǎng)標(biāo)本 并送檢； 4）痰液粘稠予濕化，或遵醫(yī)囑使用化痰藥物，并注意觀察用 藥效果及副作用； 護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-10-01 患者呼吸道通暢，呼吸道分泌物得 到有效清除。 相關(guān)護(hù)理問題 3、體溫過高：體溫過高：與本身疾病致免疫力下降、肺部感染有關(guān)； 護(hù)理目標(biāo)：感染得到有效控制，體溫、血象維持在正常范 圍； 護(hù)理措施： 1）根據(jù)痰培養(yǎng)的結(jié)果，選擇敏感性抗生素，遵醫(yī)囑應(yīng)用有效 抗生素，聯(lián)合用藥，注意觀察藥物療效及副作用； 2）密切觀察患者生命體征和病情變化，做好高熱護(hù)理，若出 現(xiàn)寒戰(zhàn)應(yīng)注意保暖； 3）長期使用激素，

25、應(yīng)防止真菌感染，定期復(fù)查血象，體溫 38.5時(shí)留取血培養(yǎng)標(biāo)本送檢； 4）勤洗手，嚴(yán)格無菌操作，盡量減少不必要的侵入性操作； 5）做好床邊隔離，減少交叉感染機(jī)會(huì)，盡量減少人員進(jìn)出； 護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-10-01末次體溫仍高于正常范圍。 相關(guān)護(hù)理問題 4、電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂：低鉀血癥、低氯血癥、低鈣血癥； 護(hù)理目標(biāo)：電解質(zhì)維持在正常范圍； 護(hù)理措施： 1）密切觀察病情，如患者生命體征及意識(shí)的變化； 2）準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入量； 3）遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效及副作用，必要時(shí)CVVH治療； 4）監(jiān)測電解質(zhì)變化，如有異常予及時(shí)處理； 5）注意心電監(jiān)護(hù)心電圖的改變，出現(xiàn)心律失常，及時(shí)處理； 護(hù)理評(píng)價(jià)

26、：患者在院期間多次行CVVH治療，2015-09-30 電解質(zhì)報(bào)告示：K+ 4.11mmol/l，Na+ 138mmol/l， Cl- 98mmol/l，Ca2+ 2.38mmol/l。 相關(guān)護(hù)理問題 5、組織灌注量改變：組織灌注量改變：與分布性休克引起的有效循環(huán)血容量 減少有關(guān)； 護(hù)理目標(biāo)：補(bǔ)充血容量，改善組織灌注，維持各器官系統(tǒng) 的功能； 護(hù)理措施： 1）密切觀察病情變化，如生命體征及意識(shí)的變化，必要時(shí) 予CVP監(jiān)測及PiCCO監(jiān)測； 2）遵醫(yī)囑使用血管活性藥物，根據(jù)血壓調(diào)整用量，注意觀 察藥物療效及副作用； 3）嚴(yán)格記錄出入量，控制輸液速度，防止液體輸入過快、 過多； 4）注意保暖，保持

27、四肢指端溫暖，必要時(shí)使用復(fù)溫毯； 護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-10-01 14:55患者血壓在大劑量血管活性 藥物調(diào)節(jié)下血壓測不出，告知家屬，家屬考慮患者病情危 重，預(yù)后差，選擇自動(dòng)出院。 相關(guān)護(hù)理問題 6、營養(yǎng)失調(diào)：營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與貧血、低血糖、低蛋白血 癥有關(guān)； 護(hù)理目標(biāo)：貧血、低血糖、低蛋白血癥得到改善； 護(hù)理措施： 1）遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)，及時(shí)評(píng)估消化情況，調(diào)整營養(yǎng)液滴 注速度； 2）加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用白蛋白、生長激素等，觀察藥 物療效及副作用； 3）遵醫(yī)囑輸注血漿及紅細(xì)胞，嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度，注意 觀察有無輸血反應(yīng)； 4）注意監(jiān)測血常規(guī)及各生化指標(biāo)，監(jiān)測血糖，如有異常，及

28、 時(shí)處理； 護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-09-30血常規(guī)報(bào)告：Hb 81g/L,生化報(bào)告： 白蛋白24.2 g/L，GLU9.9mmol/L。 相關(guān)護(hù)理問題 7、有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：有下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)：與患者長期臥床，使用 鎮(zhèn)靜藥物等有關(guān)； 護(hù)理目標(biāo)：患者無下肢血栓形成； 護(hù)理措施： 1）做好系統(tǒng)評(píng)估，監(jiān)測雙下肢大腿圍及小腿圍的大小變 化； 2）遵醫(yī)囑予雙下肢氣壓治療，一天兩次，促進(jìn)雙下肢血 液循環(huán)； 3）雙下肢置于功能位，足跟處墊軟枕予抬高； 護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-10-01患者自動(dòng)出院，無下肢靜脈血栓 形成。 相關(guān)護(hù)理問題 8、意識(shí)障礙：昏迷，意識(shí)障礙：昏迷，與肝性腦病、白血病細(xì)胞侵襲腦

29、組織 有關(guān)； 護(hù)理目標(biāo)：患者意識(shí)障礙好轉(zhuǎn)； 護(hù)理措施： 1、密切觀察病情，注意意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化； 2、保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，定時(shí)翻身、 拍背； 3、遵醫(yī)囑用藥，注意觀察藥物療效及副作用； 4、加強(qiáng)營養(yǎng)，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單位整潔干燥； 護(hù)理評(píng)價(jià)：2015-10-01 15:00 患者自動(dòng)出院。 相關(guān)護(hù)理問題 妊娠期急性脂肪肝（妊娠期急性脂肪肝（AFLPAFLP）：）：又稱“產(chǎn)科急性 假性黃色肝萎縮”、“妊娠特發(fā)性脂肪肝”、“妊 娠期肝臟脂肪變性”等，是妊娠晚期特有的致命性 少見疾病，是妊娠晚期發(fā)生的以肝細(xì)胞脂肪浸潤、 肝功能衰竭和肝性腦病為特征的疾病。該病起病急 驟

30、，病情變化迅速，可發(fā)生在妊娠2840周，多見 于妊娠35周左右的初產(chǎn)婦，妊娠期高血壓疾病、雙 胎和男胎較易發(fā)生。臨床表現(xiàn)與暴發(fā)性肝炎相似。 相關(guān)專業(yè)知識(shí) 一、病因：一、病因： AFLP的病因不明。由于AFLP發(fā)生于妊娠晚期， 只有終止妊娠才有痊愈的希望，故推測是妊娠引起 的激素變化，使脂肪酸代謝發(fā)生障礙，致游離脂肪 酸堆積在肝細(xì)胞和腎、胰、腦等其他臟器，造成多 臟器損害。近年來已有多例復(fù)發(fā)病例和其子代有遺 傳缺陷報(bào)道，故有人提出可能是先天遺傳性疾病。 此外，病毒感染、中毒、藥物（如四環(huán)素）、營養(yǎng) 不良、妊娠期高血壓病等多因素對(duì)線粒體脂肪酸氧 化的損害作用可能也與之有關(guān)。 妊娠期急性脂肪肝 二、

31、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)： 起病初期僅有持續(xù)性惡心、嘔吐、乏力、上腹 痛或頭痛。數(shù)天至1周后孕婦出現(xiàn)黃疸，且進(jìn)行性加 深，常無瘙癢。腹痛可局限于右上腹，也可呈彌散 性。病人常有高血壓、蛋白尿、水腫，少數(shù)人有一 過性多尿和煩渴，如不分娩病情繼續(xù)進(jìn)展，出現(xiàn)凝 血功能障礙，皮膚淤點(diǎn)、淤斑、消化道出血、齒齦 出血等，低血糖、意識(shí)障礙、精神癥狀及肝性腦病、 尿少、無尿和腎功能衰竭，常于短期內(nèi)死亡。 妊娠期急性脂肪肝 二、臨床表現(xiàn)：二、臨床表現(xiàn)： 1、發(fā)病初期有急性劇烈上腹痛，淀粉酶增高，似 急性胰腺炎。 2、雖黃疸明顯，血清直接膽紅素增高，但尿膽紅素 常陰性，國內(nèi)報(bào)告此種現(xiàn)象也可見于急性重型肝炎。 3、常

32、于肝功能衰竭出現(xiàn)前有嚴(yán)重出血及腎功能損害、 ALT升高，但麝濁（血清麝濁試驗(yàn) 簡稱TTT, 反映了 肝實(shí)質(zhì)損傷的程度,也是肝臟蛋白質(zhì)代謝功能紊亂的 一種定性試驗(yàn), 其升高的程度基本與肝臟損傷的程 度平行）常正常。 4、B超檢查為脂肪肝波形，以助早期診斷，確診靠病 理檢查。病理特點(diǎn)為肝小葉至中帶細(xì)胞增大，胞漿 中充滿脂肪空泡，無大塊肝細(xì)胞壞死。 妊娠期急性脂肪肝 三、輔助檢查：輔助檢查： 1、實(shí)驗(yàn)室檢查 1）血常規(guī)，外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，可達(dá)（15.030.0）109/L，出現(xiàn) 中毒顆粒，并見幼紅細(xì)胞和嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞；血小板計(jì)數(shù)減少，外周 血涂片可見肥大血小板。 2）血清總膽紅素中度或重度升高

33、，以直接膽紅素為主，一般不超過 200mol/L；血轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高，ALT不超過300U/L，有酶膽 分離現(xiàn)象；血堿性磷酸酶明顯升高；血清白蛋白偏低，脂蛋白升高。 3）血糖可降至正常值的l/31/2，是AFLP的一個(gè)顯著特征；血氨升高，出 現(xiàn)肝性腦病時(shí)可高達(dá)正常值的10倍。 4）凝血酶原時(shí)間和部分凝血活酶時(shí)間延長，纖維蛋白原降低。 5）血尿酸、肌酐和尿素氮均升高。尤其是尿酸的增高程度與腎功能不成比 例，有時(shí)高尿酸血癥可在AFLP臨床發(fā)作前就存在。 6）尿蛋白陽性，尿膽紅素陰性。尿膽紅素陰性是較重要的診斷之一，但尿 膽紅素陽性不能排除AFLP。 妊娠期急性脂肪肝 三、輔助檢查：三、輔助檢查

34、： 2、其他輔助檢查 1）影像學(xué)檢查：B超見肝區(qū)的彌漫性高密度區(qū)，回聲強(qiáng)弱不均，呈雪花狀， 有典型的脂肪肝波形；CT及MRI檢查可顯示肝內(nèi)多余的脂肪，肝實(shí)質(zhì)呈均 勻一致的密度減低。 2）病理學(xué)檢查：是確診AFLP的惟一方法，可在B超定位下行肝穿刺活檢。 光鏡觀察：肝組織學(xué)的典型改變?yōu)楦涡∪~結(jié)構(gòu)正常，肝細(xì)胞彌漫性、 微滴性脂肪變性，肝細(xì)胞腫大，以小葉中央靜脈附近的肝細(xì)胞多見；胞 質(zhì)內(nèi)散在脂肪空泡，胞核仍位于細(xì)胞中央，結(jié)構(gòu)不變；可見膽汁淤積， 無炎性細(xì)胞浸潤。HE染色下，肝細(xì)胞呈氣球樣變，是本病最早的形態(tài)學(xué) 改變，肝竇內(nèi)可見嗜酸性小體。如肝細(xì)胞受損嚴(yán)重，則出現(xiàn)明顯的壞死 和炎癥反應(yīng)。電鏡檢查：電鏡

35、下可見線粒體明顯腫大，出現(xiàn)破裂、疏 松和嵴減少，并見類結(jié)晶包涵體。滑面和粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體內(nèi)充滿 脂質(zhì)而膨脹。 3）處理時(shí)期的早晚與本病的預(yù)后密切相關(guān)。保守治療母嬰死亡率極高，應(yīng) 盡可能早期行肝穿刺確診。到臟器衰竭后有出血傾向時(shí)做肝穿刺有危險(xiǎn)， 不宜進(jìn)行。確診后應(yīng)迅速分娩和給予最大限度的支持治療。 妊娠期急性脂肪肝 四、診斷：四、診斷： AFLP易發(fā)生于妊娠晚期，初產(chǎn)婦、妊娠期高 血壓疾病、多胎是AFLP的高危因素，一半以上的 AFLP伴有妊娠期高血壓疾病。診斷除根據(jù)病史、 臨床特點(diǎn)外，可參考輔助檢查，確診則依賴于組 織學(xué)檢查。 妊娠期急性脂肪肝 四、診斷四、診斷-鑒別診斷：鑒別診斷： 1）

36、急性重癥病毒性肝炎：急性重癥病毒性肝炎：肝臟衰竭是急性重癥病毒性肝炎的 主要表現(xiàn)，臨床上與AFLP極為相似，應(yīng)特別注意鑒別。急性 重癥病毒性肝炎的血清免疫學(xué)檢查往往陽性（包括肝炎病毒 的抗原和抗體檢測）；轉(zhuǎn)氨酶極度升高，往往1000U/L；尿 三膽陽性。血尿酸升高不明顯，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，腎功能異 常出現(xiàn)較晚。外周血涂片無幼紅細(xì)胞及點(diǎn)彩細(xì)胞。肝組織學(xué) 檢查見肝細(xì)胞廣泛、大片狀壞死，肝小葉結(jié)構(gòu)破壞。 2）妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積：表現(xiàn)為瘙癢、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸、 膽汁酸升高。而AFLP無瘙癢和膽汁酸的升高。妊娠期膽汁淤 積癥的組織學(xué)改變主要是肝小葉中央毛細(xì)膽管中膽汁淤積， 胎盤組織亦有

37、膽汁沉積；而AFLP的肝細(xì)胞主要是脂肪小滴浸 潤，胎盤無明顯改變。 妊娠期急性脂肪肝 四、診斷四、診斷-鑒別診斷：鑒別診斷： 3 3）妊娠期高血壓疾病肝損害和）妊娠期高血壓疾病肝損害和HELLPHELLP綜合征（以溶血、肝酶升高和血小綜合征（以溶血、肝酶升高和血小 板減少為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥）：板減少為特點(diǎn)，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥）：AFLP的腎曲小管 上皮細(xì)胞有游離脂肪酸沉積，腎曲小管重吸收障礙導(dǎo)致水鈉潴留，出現(xiàn) 惡心、嘔吐、高血壓、蛋白尿、水腫等類似于妊娠期高血壓疾病的表現(xiàn)。 同時(shí)重癥妊娠期高血壓疾病亦可出現(xiàn)肝功能、腎功能和凝血功能的障礙。 當(dāng)進(jìn)一步發(fā)展，出現(xiàn)HE

38、LLP綜合征時(shí)，其臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查與AFLP十 分相似。兩者之間的鑒別一定要引起臨床重視。妊娠期高血壓疾病先兆 子癇和HELLP綜合征極少出現(xiàn)低血糖和高血氨，這不僅是重要的鑒別要點(diǎn)， 而且是AFLP病情嚴(yán)重程度的標(biāo)致，預(yù)示肝臟衰竭和預(yù)后不良。肝區(qū)超聲 和CT檢查對(duì)鑒別診斷有幫助，但明確診斷只能依靠肝組織活檢。妊高征 先兆子癇很少出現(xiàn)肝功能衰竭和肝性腦病，肝臟組織學(xué)檢查示門脈周圍 出血、肝血竇中纖維蛋白沉積、肝細(xì)胞壞死；肝組織可見炎性細(xì)胞浸潤， 肝組織的免疫組化檢查，腫瘤壞死因子（TNF）和嗜中性彈性蛋白酶的染 色十分明顯。有時(shí)兩者的臨床表現(xiàn)十分類似，且二者可能同時(shí)存在，臨 床鑒別十分困難。

39、由于兩者的產(chǎn)科處理一致，均為加強(qiáng)監(jiān)測和及早終止 妊娠，因此臨床鑒別不是主要矛盾。 妊娠期急性脂肪肝 五、并發(fā)癥：五、并發(fā)癥： AFLP時(shí)死產(chǎn)、死胎、早產(chǎn)及產(chǎn)后出血 多見。少數(shù)病人還可出現(xiàn)胰腺炎和低蛋白 血癥。 妊娠期急性脂肪肝 六、治療：治療： 1、一般治療：臥床休息，給予低脂肪、低蛋白、高碳水化合 物飲食，保證足夠熱卡，靜滴葡萄糖糾正低血糖；注意水 電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒。 2、換血或血漿置換：血漿置換治療可清除血液內(nèi)的激惹因子， 增補(bǔ)體內(nèi)缺乏的凝血因子，減少血小板聚集，促進(jìn)血管內(nèi) 皮修復(fù)，此治療方法國外多用，并取得較好療效。 3、成分輸血：大量冰凍新鮮血漿治療可獲得血漿置換療法類 似效果。

40、可根據(jù)情況給予紅細(xì)胞、血小板、人血白蛋白、 新鮮血等。 4、保肝治療：維生素C、支鏈氨基酸（六合氨基酸）、三磷 腺苷（ATP）、輔酶A等。 5、腎上腺皮質(zhì)激素：短期使用以保護(hù)腎小管上皮，宜用氫化 可的松每天200300mg靜滴。 妊娠期急性脂肪肝 六、治療：治療： 6、其他：根據(jù)病情應(yīng)用抗凝劑和H2受體阻滯劑，維持胃液 pH5，不發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。腎功能衰竭利尿無效后可用透 析療法、人工腎等治療。使用對(duì)肝功能影響小的抗生素， 如氨芐西林，防治感染。 7、產(chǎn)科處理：AFLP一旦確診或被高度懷疑，無論病情輕重、 病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠。 8、病情治療：妊娠期急性脂肪肝處理時(shí)間的早晚與本病的 預(yù)后

41、密切相關(guān)，保守治療母嬰死亡率極高，應(yīng)盡可能早期 行肝穿刺確診。到臟器衰竭后有出血傾向時(shí)做肝穿刺有危 險(xiǎn)，不宜進(jìn)行。確診后應(yīng)迅速分娩和給予最大限度的支持 治療。 妊娠期急性脂肪肝 七、預(yù)后：預(yù)后： 近10年來AFLP的預(yù)后明顯改善，有文獻(xiàn)報(bào)道 低于10%。降低孕產(chǎn)婦死亡率的關(guān)鍵是早期診斷和 及時(shí)終止妊娠。大部分孕婦終止妊娠后癥狀迅速改 善，無明顯后遺癥。 目前認(rèn)為AFLP有復(fù)發(fā)可能。因此，有AFLP史 者在以后的妊娠中一定要加強(qiáng)臨床和實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)測， 在原發(fā)和復(fù)發(fā)的AFLP中，首發(fā)癥狀往往十分相似。 早期終止妊娠可以大大改善圍生兒預(yù)后，一般認(rèn)為 存活的新生兒的預(yù)后良好。由于AFLP與遺傳有關(guān)， 因

42、此AFLP孕婦分娩的新生兒要密切隨訪，是否存在 先天性的肝酶缺乏而影響線粒體的自由脂肪酸的 氧化能力，行皮膚成纖維細(xì)胞培養(yǎng)可以確診。 妊娠期急性脂肪肝 u1、高危孕產(chǎn)婦的常見合并癥有哪些？、高危孕產(chǎn)婦的常見合并癥有哪些？ 答：妊娠高血壓綜合征合并多器官功能衰竭、 妊娠合并脂肪肝，妊娠合并甲亢危象、妊娠合 并肺動(dòng)脈高壓、妊娠合并重癥肺炎、妊娠合并 重癥胰腺炎及產(chǎn)后大出血、羊水栓塞過敏反應(yīng)、 惡性腫瘤等。 相關(guān)提問 u2、什么是什么是CRRT治療？此患者應(yīng)用治療？此患者應(yīng)用CRRT 治療的目的？治療的目的？ 答：CRRT治療，即連續(xù)性血液凈化治療，是通過體外 循環(huán)的方法去除血液中的致病因子，清除體

43、內(nèi)蓄積過多 的水分，清除體內(nèi)代謝廢物、毒物，糾正水電解質(zhì)紊亂， 補(bǔ)充機(jī)體所需物質(zhì)，并對(duì)臟器功能起支持作用的的現(xiàn)代 治療方法，它主要包括血液濾過、血液透析、血液透析 濾過、血漿置換、血液灌流等。此患者后期并發(fā)肝腎綜 合征，肝腎綜合征的患者常存在明顯的凝血機(jī)制障礙、 內(nèi)環(huán)境紊亂以及代謝產(chǎn)物的堆積，CRRT治療能在短時(shí) 間內(nèi)補(bǔ)充凝血因子、清除毒素、穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，為肝 臟再生創(chuàng)造條件，同時(shí)延長肝移植等待時(shí)間。 相關(guān)提問 u3、什么是血液灌流？血液灌流對(duì)治療肝衰竭、什么是血液灌流？血液灌流對(duì)治療肝衰竭 的意義？的意義？ 答：血液灌流是指血液通過體外循環(huán)進(jìn)入具有廣譜解毒效應(yīng) 或固定特異性配體的吸附劑裝置，清除血液中的內(nèi)源性或外 源性