RTD：慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案 (1)

1、I級高血壓合并級高血壓合并CKD患者患者storyline 治療需求: 高血壓與CKD并存比例高，且24小時血壓變異性升高增加糖尿病患者心血管和腎 臟損害風險，因此需要平穩(wěn)降壓 高血壓增加蛋白尿發(fā)生風險，需要降低蛋白尿，延緩腎病進展，降低心血管事件 纈沙坦24小時平穩(wěn)降壓： 降壓療效與氨氯地平相當，更平穩(wěn)控制24小時血壓 平滑指數(shù)優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦 纈沙坦降低蛋白尿，全程保護心血管和腎臟 預(yù)防蛋白尿發(fā)生，降低微量和大量蛋白尿 較安慰劑延緩腎病患者eGFR下降 心血管保護證據(jù)豐富 纈沙坦有效平穩(wěn)控制血壓，降低蛋白尿，延緩腎病進展，請您為下一個新診斷 的高血壓合并蛋白尿的患者處方纈沙坦

2、 代代文文：平穩(wěn)降壓：平穩(wěn)降壓 全程保護全程保護 慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案慢性腎臟病伴高血壓患者的優(yōu)選方案 我國高血壓與我國高血壓與CKD并存比例高并存比例高 China Status:中國門診高血壓患者治療現(xiàn)狀登記研究采用多中心橫斷 面臨床流行病學調(diào)查，對5086例門診高血壓患者進行流行病學調(diào)查， 以了解我國門診高血壓患者血壓達標率及其影響因素。 胡大一等. 中華心血管病雜志. 2010;38(3):230-41. Zhang LX,et al. Lancet2012; 379: 815822 合并比例(%) eGFR60 ml/min.1.732 (n=1185) 白蛋白尿 (n=

3、3517) 通過多階段分層抽樣獲得能代表中國成年人群的 樣本，進行橫斷面研究，所有47204例入選人群 完成問卷調(diào)查（包括生活方式、病史等）、血壓 測定、血清及尿液標本采集，應(yīng)用Logistic回歸模 型分析與慢性腎臟病相關(guān)的因素 慢性腎病(CKD)定義：eGFR60 ml/min.1.732 和(或)蛋白尿 我國高血壓患者合并CKD比例高達18.4%我國CKD患者合并高血壓比例高 高血壓增加高血壓增加CKD患者患者腎臟和心血管損害風險腎臟和心血管損害風險 來自日本的10項以社區(qū)為基礎(chǔ)的隊列研究的數(shù)據(jù)，共30657名 40-89歲之前無CVD或腎衰的受試者，平均隨訪7.4年，評估 GFR下降與

4、CVD風險之間的相關(guān)性。上圖為肌酐清除率 (GFR)60ml/min/1.732的心血管風險。 Zhang LX, et al.,Nephrol Dial Transplant 2007;22:1093-9. Ninomiya T, et al. Circulation . 2008;118:2694-701 心血管疾病發(fā)生風險(HR) 趨勢P=0.001 蛋白尿發(fā)生風險(HR) P=0.016 研究納入2353例北京社區(qū)人群，調(diào)查CKD的流行情況和 相關(guān)危險因素。 隨著血壓升高，蛋白尿發(fā)生的風險增加隨著血壓升高，蛋白尿發(fā)生的風險增加 P=0.000 P=0.000 隨著血壓升高，隨著血壓升高

5、，CKD患者心血管疾病發(fā)生風險增加患者心血管疾病發(fā)生風險增加 CKD患者患者24小時血壓變異性增加小時血壓變異性增加 P=0.0107 24小時收縮壓變異性(mmHg) 納入73例糖尿病和73例糖尿病腎病3期患者(30mg/24h尿白蛋白排泄率30mg/d)首選ARB、 ACEI降壓藥物 中國高血壓防治指南修訂委員會. 中華高血壓雜志. 2011;19(8)701-743 Mancia G,et al.European Heart Journal .2013;34, 21592219 Rydn L, et al. Eur Heart J. 2013 Oct;34(39):3035-87. 中華

6、醫(yī)學會糖尿病分會.中華糖尿病雜志.2014；6(7):447-498 American Diabetes Association. Diabetes Care.2014;37(Supplement 1)：S14-S80 KDIGO. Kidney Int Suppl 2012;2:337-414. RAS抑制劑的杰出代表抑制劑的杰出代表纈沙坦，纈沙坦， 高高選擇性阻斷選擇性阻斷AT1受體，強效抑制受體，強效抑制RAS 1. Ferrario CM. J Renin Angiotensin Aldosterone Syst. 2006;7(1):3-14. 2. Siragy HM. Am J

7、Hypertens. 2002;15(11):1006-14. 血管緊張素血管緊張素I 血管緊張素原血管緊張素原 腎素腎素 血管緊張素血管緊張素II ACE 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶血管緊張素轉(zhuǎn)換酶 AT1受體受體 AT2受體受體 血管收縮血管收縮 血管平滑肌肥厚血管平滑肌肥厚 水鈉潴留水鈉潴留 交感神經(jīng)激活交感神經(jīng)激活 血管擴張血管擴張 參與細胞生長、參與細胞生長、 修復(fù)與正常死亡修復(fù)與正常死亡 ARB 對對AT1/AT2受體的選擇性受體的選擇性 平穩(wěn)降壓 以纈以纈沙沙坦為基礎(chǔ)的治療坦為基礎(chǔ)的治療較以氨較以氨氯氯地平為地平為 基礎(chǔ)的更平穩(wěn)控制基礎(chǔ)的更平穩(wěn)控制24小時血壓小時血壓 纈沙坦降壓療效與氨氯

8、地平相當纈沙坦降壓療效與氨氯地平相當 以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基以纈沙坦為基礎(chǔ)的治療較以氨氯地平為基 礎(chǔ)的更平穩(wěn)、長效控制礎(chǔ)的更平穩(wěn)、長效控制2424小時血壓小時血壓 1.Palatini et al. J Hypertens 2001;19(9):1691-1696. 2.Palatini, et al. Eur J Clin Pharmacol 2002;57(11):765-70. 多中心、雙盲、隨機、對照研究，納入 690例輕至中度 高血壓患者，隨機接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg治療4 周，如果控制不佳，纈沙坦可聯(lián)合氫氯噻嗪12.5mg或氨氯 地平10mg繼續(xù)治療8周。上

9、圖為治療4周后結(jié)果。 隨機、雙盲、對照、平行組研究，納入310例輕中度原發(fā)性高血壓患 者，隨機接受纈沙坦80mg或氨氯地平5mg單藥治療4周，如果血壓未 獲得治療反應(yīng)，則聯(lián)合纈沙坦與利尿劑或氨氯地平增至10mg治療8周。 此分析是在獲得治療反應(yīng)的212例患者中進行 治療12周后，在總體和獲得治療反應(yīng)的人群中，以纈沙坦為基 礎(chǔ)的治療T/P及平滑指數(shù)均高于以氨氯地平為基礎(chǔ)的治療，尤其 是獲得治療反應(yīng)的人更明顯 平穩(wěn)降壓 纈沙坦纈沙坦T/P比值優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦比值優(yōu)于奧美沙坦、氯沙坦、替米沙坦 Destro M,et al. Advances in Therapy. 2005;22(1

10、):32-43 Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14. *P.05, P95且95且110mmHg，年齡35-70歲），隨機接受纈沙坦 160mg或奧美沙坦20mg治療8周 Destro et al. Adv Ther 2005;22(1):32-43 Fogari et al. Curr Therapeut Res.2002; 63(1) 1-14. 平穩(wěn)降壓 *P0.001 vs 氯沙坦和替米沙坦 Dzau V. J Hypertens Suppl. 2005;23(1): S9-17. Dzau V, et al. Circu

11、lation 2006;114:2850-70. Locatelli F, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(12):2933-49. 纈沙坦降低白蛋白尿，全程保護腎臟纈沙坦降低白蛋白尿，全程保護腎臟 危險因素危險因素 糖尿病糖尿病 高血壓高血壓 內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能 障礙障礙/ /炎癥炎癥 微量微量 白蛋白尿白蛋白尿 大量大量 蛋白尿蛋白尿 腎病性腎病性 蛋白尿蛋白尿 終末期腎終末期腎 病病 HKVIN 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。 KVT 多國、多中心、隨機雙盲、安慰劑對照、2x2析因設(shè)計研究，9306例IGT合并 已知的心血管疾病或心血管危險

12、因素的患者，糖尿病終點隨訪5年。排除過去5 年內(nèi)接受ACEI或ARB降壓及降糖治療患者，所有患者接受生活方式干預(yù) 纈沙坦纈沙坦預(yù)防預(yù)防微量白蛋白尿的發(fā)生微量白蛋白尿的發(fā)生 The NAVIGATOR Study Group. N Engl J Med 2010;362:1477-90. 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。 保護腎臟 Viberti et al. Circulation 2002;106:6728 纈沙坦降低纈沙坦降低 高血壓合并糖尿病腎病患者高血壓合并糖尿病腎病患者微量白蛋白尿微量白蛋白尿 纈沙坦 80-160 mg 氨氯地平 5-10 mg 24周時UAER較基線

13、的變化 % -44% -8% n=146n=145 P0.001 P0.001 纈沙坦80-160 mg 氨氯地平5-10 mg 0 40 80 100 基線48121824 UAER(g/min) 基線血壓正常的患者亞組 -50 -40 -30 -20 -10 0 全部完成研究的患者 MARVAL研究：多中心、隨機、雙盲、活性藥物對照、平行組研究，291例2型糖尿病伴微量白蛋白尿（20-200g/min） 患者（伴或不伴高血壓，平均58歲），隨機接受纈沙坦80-160mg或氨氯地平5-10mg治療，隨訪24周 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。 保護腎臟 Hollenberg N

14、K, et al. J Hypertens 2007;25:19216 較大劑量纈沙坦降低較大劑量纈沙坦降低 高血壓合并糖尿病腎病患者高血壓合并糖尿病腎病患者大量白蛋白尿大量白蛋白尿 DROP研究：隨機、雙盲、平行組研究，納入391例伴2型糖尿病及蛋白尿的高血壓患者（尿蛋白20-700g/min，平均57.6 歲），經(jīng)安慰劑導(dǎo)入3周后，接受纈沙坦160mg治療4周，第5-30周患者隨機接受纈沙坦160mg、320mg或640mg治療 30周時UAER較基線變化率 (%) 25% 51%* 纈沙坦 160 mg 纈沙坦 320 mg -60 -50 -40 -30 -20 -10 0 n=130

15、n=130 *P0.001 vs.160 mg（4周時） 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。 保護腎臟 纈沙坦改善中國高血壓合并糖尿病纈沙坦改善中國高血壓合并糖尿病/非非 糖尿病腎病患者白蛋白尿水平糖尿病腎病患者白蛋白尿水平 多中心、前瞻性、開放性觀察研究，納入 1180例意向治療、合并白蛋白尿（尿白蛋 白排泄率30mg/24h且1000mg/24h，或 尿白蛋白肌酐比男性22mg/g Cr或女性 31mg/g Cr且50% 大量白蛋白尿轉(zhuǎn)變?yōu)?微量白蛋白尿 患者比例（%） 與非糖尿病患者相比，*P0.01， *P1g/d且血清肌酐2.8mg/dL或（2）血清肌酐1.4-2.8mg

16、/dL 而不考慮尿蛋白水平。患者隨機接受纈沙坦80mg/d或安慰劑治療104周 兩組患者基線特征相似，研究過程中纈沙坦組平均血壓為92.7mmHg，安慰劑組為100.9mmHg（組間P140mmHg，則加用氨氯地平，治療1年；研究過程中纈沙坦組和 安慰劑組血壓控制相當。 P0.01 Suzuki H, et al. Adv Perit Dial. 2003 19 59-66 較基線左室肥厚指數(shù)變化(g/m2) (可服用氨氯地平) 纈沙坦在中國的適應(yīng)癥是治療輕中度原發(fā)性高血壓。 保護心血管 Val-HeFT研究二次分析：研究二次分析： 纈沙坦降低心衰合并纈沙坦降低心衰合并CKD患者的聯(lián)合死亡率和

17、發(fā)病率患者的聯(lián)合死亡率和發(fā)病率 Anand IS, et al. Circulation 2009;120(16):1577-84. 注：首發(fā)事件（聯(lián)合死亡率和發(fā)病率）定義為死亡、猝死復(fù)蘇，因心衰住院，院外應(yīng)用靜脈正性肌力藥和 血管擴張劑4小時以上；CKD定義：eGFR50%。這項 研究充分證實了代文對于中國高血壓合并糖尿病/非糖尿病腎病患者的降低蛋白尿、保護腎臟的 作用 我們需要強化的核心信息我們需要強化的核心信息 我們需要強化的核心信息我們需要強化的核心信息 2. CKD患者在進展到終末期腎病階段前大部分已死于心血管疾病，在治療 CKD同時心臟保護必須重視。代文是擁有最多證據(jù)的ARB, 全面干預(yù)心血 管事件鏈 我們需要強化的核心信息我們需要強化的核心信息 2.代文針對于蛋白尿的有效靶劑量是40mg320mg, 隨著劑量的 增加療效顯著增加，而且劑量達到640mg時仍具有很好的安全性 DROP研究結(jié)果顯示:纈沙坦160-320mg均較基線顯著降低蛋白尿，但纈沙坦 320mg降低蛋白尿的幅度顯著大于