腦出血患者的護(hù)理完整版

1、 概概 述述 n是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血 n好發(fā)于好發(fā)于50507070歲的中老年人歲的中老年人 n腦出血的患病率為腦出血的患病率為112/10112/10萬(wàn)，年發(fā)病率為萬(wàn)，年發(fā)病率為 81/1081/10萬(wàn)，萬(wàn)， n高致死率和高致殘率，高致死率和高致殘率， n死亡的主要原因：腦水腫死亡的主要原因：腦水腫 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 腦疝形成腦疝形成 病病 因因 n高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化：高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化： 最常見(jiàn)最常見(jiàn) n顱內(nèi)動(dòng)脈瘤顱內(nèi)動(dòng)脈瘤 n腦動(dòng)靜脈畸形腦動(dòng)靜脈畸形 n其他：腦動(dòng)脈炎、其他：腦動(dòng)脈炎、 血液病等血液病等 高血壓高血壓 腦微動(dòng)脈瘤腦微動(dòng)脈瘤

2、腦小動(dòng)脈痙攣腦小動(dòng)脈痙攣 破裂、出血破裂、出血 遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死遠(yuǎn)端腦組織缺氧壞死 出血、水腫出血、水腫 易出血因素易出血因素 腦動(dòng)脈管壁薄弱腦動(dòng)脈管壁薄弱 大腦中動(dòng)脈分支呈直角大腦中動(dòng)脈分支呈直角 易形成微動(dòng)脈瘤易形成微動(dòng)脈瘤 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n高血壓病史高血壓病史 n多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病多在活動(dòng)狀態(tài)下急性發(fā)病, ,迅速進(jìn)展迅速進(jìn)展 n有明顯的全腦癥狀有明顯的全腦癥狀, ,頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙 n血壓明顯增高血壓明顯增高 n有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征有神經(jīng)系統(tǒng)的定位體征 n可有腦膜刺激征可有腦膜刺激征 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n殼核出血（內(nèi)囊外側(cè)殼核出血（內(nèi)囊

3、外側(cè) 型出血）型出血）：最常見(jiàn)：最常見(jiàn) v頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶頭和眼轉(zhuǎn)向出血病灶 側(cè)，呈雙眼側(cè)，呈雙眼“凝視病凝視病 灶灶”側(cè)側(cè) v三偏三偏：出血灶對(duì)側(cè)偏出血灶對(duì)側(cè)偏 癱、偏身感覺(jué)障礙和癱、偏身感覺(jué)障礙和 對(duì)側(cè)同向偏盲對(duì)側(cè)同向偏盲 v出血灶在優(yōu)勢(shì)半球，出血灶在優(yōu)勢(shì)半球， 可伴有失可伴有失語(yǔ)語(yǔ) 臨床表現(xiàn) n丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血）丘腦出血（內(nèi)囊內(nèi)側(cè)型出血） v占腦出血占腦出血15-24%15-24% v向外向外壓迫內(nèi)囊壓迫內(nèi)囊-三偏癥狀三偏癥狀 v向內(nèi)破入腦室向內(nèi)破入腦室-高熱、昏迷、瞳孔改變高熱、昏迷、瞳孔改變 v向下擴(kuò)展向下擴(kuò)展-損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn)損傷丘腦下部和腦干，出現(xiàn) 高熱、上消化

4、道出血，最后繼發(fā)腦干功高熱、上消化道出血，最后繼發(fā)腦干功 能衰竭而死亡。能衰竭而死亡。 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n腦干出血腦干出血 小量出血：小量出血：交叉性癱瘓交叉性癱瘓 、 凝視癱肢凝視癱肢 大量出血常破入第四腦室大量出血常破入第四腦室 昏迷昏迷 死亡死亡 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n小腦出血小腦出血 枕部劇烈頭痛、枕部劇烈頭痛、 眩暈、頻繁嘔眩暈、頻繁嘔 吐和平衡障礙，吐和平衡障礙， 但無(wú)肢體癱瘓。但無(wú)肢體癱瘓。 大量出血常破入大量出血常破入 第四腦室第四腦室 昏昏 迷迷 死亡死亡 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n腦室出血腦室出血 原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下原發(fā)性指脈絡(luò)叢血管出血及室管膜下1.5 cm1.5

5、 cm內(nèi)內(nèi) 出血破入腦室者。出血破入腦室者。 原發(fā)性腦室出血：占腦出血的原發(fā)性腦室出血：占腦出血的3 35 5。 輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，輕型：頭痛，嘔吐，項(xiàng)強(qiáng)，KernigKernig（），（）， 酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血；酷似蛛網(wǎng)膜下腔出血； 重型：全部腦室均被血液充滿，重型：全部腦室均被血液充滿，發(fā)病即深發(fā)病即深 度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，度昏迷，嘔吐，瞳孔極度縮小，兩眼分離斜視或眼兩眼分離斜視或眼 球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深，球浮動(dòng)，四肢弛緩性癱，可有去腦強(qiáng)直，呼吸深， 鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán)鼾聲明顯，體溫明顯升高，面部充血多汗，預(yù)后嚴(yán) 重，多迅速死亡

6、。重，多迅速死亡。 輔助檢查輔助檢查 n常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等常規(guī)檢查：血尿常規(guī)、血糖、腎功等 n頭部頭部 CT CT ：發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影發(fā)病后立即出現(xiàn)高密度影, , 并可顯示血腫的部位、大并可顯示血腫的部位、大 小、小、 臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室臨近水腫帶、有否移位及是否破入腦室 n腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性腰穿：慎重進(jìn)行，腦脊液壓力增高，多呈血性 n血管造影：尋找出血原因血管造影：尋找出血原因 主要護(hù)理診斷主要護(hù)理診斷 n疼痛疼痛：頭痛頭痛 與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān)與出血性腦血管病致顱內(nèi)壓增高有關(guān) n急性意識(shí)障礙急性意識(shí)障礙 與腦出血有關(guān)與腦

7、出血有關(guān) n有受傷的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn) 與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢與腦血管破裂形成的血腫使錐體束受損導(dǎo)致肢 體癱瘓有關(guān)體癱瘓有關(guān) n潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥： 腦疝、上消化道出血腦疝、上消化道出血 護(hù)理措施護(hù)理措施 n避免顱內(nèi)壓升高避免顱內(nèi)壓升高 1 1絕對(duì)臥床休息絕對(duì)臥床休息4 46 6周周, ,避免搬動(dòng)避免搬動(dòng), ,保持環(huán)境安靜保持環(huán)境安靜 2 2避免各種刺激，并限制親友探視避免各種刺激，并限制親友探視 3 3患者取側(cè)臥位、頸部抬高患者取側(cè)臥位、頸部抬高15153030，以利顱內(nèi)，以利顱內(nèi) 靜脈回流和保持呼吸道通暢靜脈回流和保持呼吸道通暢 4 4頭部置冰袋或冰帽以降低腦代謝頭部置冰

8、袋或冰帽以降低腦代謝 5 5進(jìn)行各項(xiàng)診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均進(jìn)行各項(xiàng)診療操作（吸痰、鼻飼、導(dǎo)尿等）均 需動(dòng)作輕柔需動(dòng)作輕柔 6 6避免患者劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便避免患者劇咳、打噴嚏、躁動(dòng)或用力排便 護(hù)理措施護(hù)理措施 n飲食飲食 n急性腦出血病人在發(fā)病急性腦出血病人在發(fā)病2424小時(shí)內(nèi)禁食小時(shí)內(nèi)禁食 n此后開(kāi)始流質(zhì)飲食此后開(kāi)始流質(zhì)飲食 n昏迷者可鼻飼?；杳哉呖杀秋暋?n保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入；保證有足夠蛋白質(zhì)、維生素、纖維素?cái)z入； n一般每日不超過(guò)一般每日不超過(guò)150015002000ml2000ml 護(hù)理措施護(hù)理措施 n腦疝觀察：腦疝觀察： 腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、

9、頻繁嘔吐、 腦疝前驅(qū)癥狀：煩躁不安、頻繁嘔吐、 意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔不等意識(shí)障礙進(jìn)行性加重、兩側(cè)瞳孔不等 大、血壓進(jìn)行性升高、脈搏減慢、呼大、血壓進(jìn)行性升高、脈搏減慢、呼 吸不規(guī)則吸不規(guī)則 急救：迅速降顱壓急救：迅速降顱壓 備氣管切開(kāi)包和腦室引流包備氣管切開(kāi)包和腦室引流包 保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢 避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素避免引起顱內(nèi)壓增高的各種因素 治療治療 n急性期治療原則急性期治療原則: :防止進(jìn)一步出血防止進(jìn)一步出血 降低顱內(nèi)壓降低顱內(nèi)壓, ,控制腦水腫控制腦水腫 維持生命體征維持生命體征 防止并發(fā)癥防止并發(fā)癥 適合手術(shù)的手術(shù)治療適合手術(shù)的手術(shù)治療 n恢復(fù)期治療：促進(jìn)神

10、經(jīng)機(jī)能恢復(fù)恢復(fù)期治療：促進(jìn)神經(jīng)機(jī)能恢復(fù) 治療治療 1.1.就地治療就地治療, ,安靜臥床安靜臥床, ,如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。如許搬動(dòng)應(yīng)盡量保持平穩(wěn)。 . . 根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有根據(jù)出血量及癥狀不同給脫水治療，常用的脫水劑有: : 20% 20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油鹽水 等等 2.2.調(diào)控血壓：調(diào)控血壓：收縮壓收縮壓220mmHg或舒張壓或舒張壓120mmHg120mmHg 可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過(guò)可適當(dāng)給溫和的降壓藥，血壓不宜降得過(guò) 低低 3 3、止血藥無(wú)效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血、止

11、血藥無(wú)效，但合并消化道出血或血液病時(shí)應(yīng)給止血 藥。藥。 4.4.注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感注意離子，酸堿平衡度，防止褥瘡、肺感染、尿路感 染等并發(fā)癥染等并發(fā)癥 5.5.手術(shù)適應(yīng)癥：手術(shù)適應(yīng)癥： 年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常；年齡不大，生命體征平穩(wěn)心腎功能正常； 小腦出血血腫超過(guò)小腦出血血腫超過(guò)10ml10ml； 殼核出血血腫超過(guò)殼核出血血腫超過(guò)30ml30ml，或有腦疝跡象，或有腦疝跡象 的；的； 腦葉出血超過(guò)腦葉出血超過(guò)30ml30ml； 阻塞性腦積水阻塞性腦積水 蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血 subarachnoid hemorrhage，SAH 概述 n概念：是

12、多種病因所致腦底部或腦及脊概念：是多種病因所致腦底部或腦及脊 髓表面血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜髓表面血管破裂，血液直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜 下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。下腔，又稱原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血。 n以以先天性動(dòng)脈瘤先天性動(dòng)脈瘤多見(jiàn)。多見(jiàn)。 n動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于動(dòng)脈瘤破裂所致者好發(fā)于30306060歲歲 臨床特點(diǎn)臨床特點(diǎn) n突然發(fā)病突然發(fā)病, ,劇烈頭痛呈脹痛或爆裂痛劇烈頭痛呈脹痛或爆裂痛 持持 續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重續(xù)不緩解或進(jìn)行性加重 n最具特征體征最具特征體征: :腦膜刺激征腦膜刺激征 n最具特征性檢查最具特征性檢查: :腰穿血性腦脊液腰穿血性腦脊液 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) n青壯年多發(fā)青壯

13、年多發(fā) n活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)急性發(fā)病 n突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作，突然劇烈頭痛伴惡心、嘔吐，可有癲癇發(fā)作， 一過(guò)性意識(shí)障礙，少數(shù)可有精神癥狀一過(guò)性意識(shí)障礙，少數(shù)可有精神癥狀 n腦膜刺激征陽(yáng)性腦膜刺激征陽(yáng)性 n少數(shù)可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血少數(shù)可見(jiàn)玻璃體膜下片塊狀出血 n老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識(shí)老年人癥狀不典型，多表現(xiàn)為精神癥狀和意識(shí) 障礙障礙 輔助檢查輔助檢查 nCTCT：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶：腦溝、腦池內(nèi)高密度灶 n血管造影：明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部血管造影：明確動(dòng)脈瘤或血管畸形的部 位、大小，決定能否手術(shù)位、大小，決定能否手術(shù) n腰穿：腦脊

14、液壓力增高，腰穿：腦脊液壓力增高， 外觀呈均勻一致的血性外觀呈均勻一致的血性 護(hù)理診斷 n1、頭痛 n2、潛在并發(fā)癥 再出血 n3、自理缺陷 與長(zhǎng)期臥床有關(guān) n4、恐懼 n1、活動(dòng)與休息 n絕對(duì)臥床4-6周、抬高床頭10-20度勤翻身 避免肺不張和深靜脈血栓形成。根據(jù)病 情循序漸進(jìn)進(jìn)行活動(dòng)。 n2、飲食護(hù)理 n 高纖維素、高能量飲食，保持尿便通暢， 意識(shí)障礙者給予鼻飼補(bǔ)充能量。 治療治療 n治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙治療原則：制止繼續(xù)出血，防治繼發(fā)性血管痙 攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā)攣，去除出血的原因和防止復(fù)發(fā) 1.1.鎮(zhèn)靜止痛治療鎮(zhèn)靜止痛治療 2 2、脫水，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。脫水，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。 3 3、止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成、止血藥：抑制纖維蛋白溶酶原的形成 6-6-氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等氨基己酸、止血芳酸、止血環(huán)酸等 4.4.控制血壓：鈣拮抗劑，可降血壓也可防止血管控制血壓：鈣拮抗劑，可降血壓也可防止血管 痙攣。尼莫地平等痙攣。尼莫地平等 5.5.手術(shù)手術(shù) 腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn)腦出血和腦梗塞的鑒別要點(diǎn) 腦出血腦出血 腦梗塞腦梗塞 1.發(fā)病年齡發(fā)病年齡 60歲以下歲以下 多多60歲以上歲以上 2.TIA史史 多無(wú)多無(wú) 常有常有 3.起病狀態(tài)起病狀態(tài) 活動(dòng)中活動(dòng)中 安靜狀態(tài)