腦挫裂傷的護理查房匯編

1、 請在此輸入文本 A 請在此輸 本 B 請在 C 請在此 D 請討 E 目錄 腦挫裂傷的定義 腦挫裂傷的定義 腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā) 生不同程度、不同范圍的器質(zhì)性損害生不同程度、不同范圍的器質(zhì)性損害 。其特點是昏迷程度較深，持續(xù)時間。其特點是昏迷程度較深，持續(xù)時間 較長，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體較長，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體 征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。征以及蛛網(wǎng)膜下腔出血。 腦挫裂傷的機理腦挫裂傷的機理 顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、顱腦損傷始于致傷外力作用于頭部所導(dǎo)致的顱骨、 腦膜、腦血管和腦組織的機械形變。損傷類型則腦膜、腦血管和腦組

2、織的機械形變。損傷類型則 取決于機械形變發(fā)生的部位和嚴重程度。原發(fā)性取決于機械形變發(fā)生的部位和嚴重程度。原發(fā)性 腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為腦損傷主要是神經(jīng)組織和腦血管的損傷，表現(xiàn)為 神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神神經(jīng)纖維的斷裂和傳出功能障礙，不同類型的神 經(jīng)細胞功能障礙甚至細胞死亡。經(jīng)細胞功能障礙甚至細胞死亡。 檢測手段與預(yù)后的關(guān)系： CT檢查對于顱腦損傷及時恰當?shù)闹委熀皖A(yù)后有重要的價值檢查對于顱腦損傷及時恰當?shù)闹委熀皖A(yù)后有重要的價值 ； 顱內(nèi)壓測定超過顱內(nèi)壓測定超過40mmHg，經(jīng)積極治療不見好轉(zhuǎn)，反而持，經(jīng)積極治療不見好轉(zhuǎn)，反而持 續(xù)升高者，預(yù)后差；續(xù)升高者，預(yù)

3、后差； 腦誘發(fā)電位連續(xù)監(jiān)測對預(yù)后估計的準確率可達腦誘發(fā)電位連續(xù)監(jiān)測對預(yù)后估計的準確率可達80%，腦干，腦干 聽覺誘發(fā)電位消失可作為腦死亡的指標之一；聽覺誘發(fā)電位消失可作為腦死亡的指標之一； 內(nèi)分泌功能測定發(fā)現(xiàn)空腹血糖內(nèi)分泌功能測定發(fā)現(xiàn)空腹血糖10mmol/L、血中皮質(zhì)醇水、血中皮質(zhì)醇水 平升高、基礎(chǔ)胰島素水平持續(xù)處于低水平、血去甲腎上腺素明平升高、基礎(chǔ)胰島素水平持續(xù)處于低水平、血去甲腎上腺素明 顯增高等，均提示下丘腦受損嚴重，預(yù)后不良。顯增高等，均提示下丘腦受損嚴重，預(yù)后不良。 腦損傷的生物力學(xué)機制腦損傷的生物力學(xué)機制 接觸負荷接觸負荷是致傷力直接作用于頭部損傷主要包是致傷力直接作用于頭部損傷

4、主要包 括顱骨彎曲變形、顱腔容積改變、沖擊波向腦組織各括顱骨彎曲變形、顱腔容積改變、沖擊波向腦組織各 部分的傳導(dǎo)；部分的傳導(dǎo)； 而腦組織的移位、旋轉(zhuǎn)和扭曲主要由而腦組織的移位、旋轉(zhuǎn)和扭曲主要由慣性負荷慣性負荷 所致，具體性質(zhì)視頭部運動的方向、方式速度和時間所致，具體性質(zhì)視頭部運動的方向、方式速度和時間 而定。而定。 在在接觸負荷接觸負荷所致?lián)p傷中，顱骨的突然彎曲會導(dǎo)致顱所致?lián)p傷中，顱骨的突然彎曲會導(dǎo)致顱 骨骨折，顱腔的容積也會改變，從而導(dǎo)致受力點損傷和對沖骨骨折，顱腔的容積也會改變，從而導(dǎo)致受力點損傷和對沖 損傷。沖擊波也會沿顱骨和腦組織傳導(dǎo)，在某些部位集中，損傷。沖擊波也會沿顱骨和腦組織傳導(dǎo)

5、，在某些部位集中， 造成小的腦內(nèi)血腫。造成小的腦內(nèi)血腫。 在在慣性負荷慣性負荷所致的損傷中，如變形發(fā)生于腦組織表面，所致的損傷中，如變形發(fā)生于腦組織表面， 則會發(fā)生腦挫裂傷和硬膜下血腫，如應(yīng)力于深部組織，則表則會發(fā)生腦挫裂傷和硬膜下血腫，如應(yīng)力于深部組織，則表 現(xiàn)為腦震蕩和彌漫性軸索損傷。其中硬膜下血腫和彌漫性軸現(xiàn)為腦震蕩和彌漫性軸索損傷。其中硬膜下血腫和彌漫性軸 索損傷患者的死亡率最高。彌漫性軸索損傷幾乎全部由車禍索損傷患者的死亡率最高。彌漫性軸索損傷幾乎全部由車禍 所致，而硬膜下血腫多數(shù)由于非車禍（如摔傷）造成。所致，而硬膜下血腫多數(shù)由于非車禍（如摔傷）造成。 腦損傷的生物力學(xué)機制腦損傷的

6、生物力學(xué)機制 病理學(xué)特點病理學(xué)特點 腦挫裂傷是腦組織肉眼可見的器質(zhì)性損傷，是腦挫傷腦挫裂傷是腦組織肉眼可見的器質(zhì)性損傷，是腦挫傷 和腦裂傷的總稱，其區(qū)分以軟膜和腦裂傷的總稱，其區(qū)分以軟膜神經(jīng)膠質(zhì)膜是否斷裂為神經(jīng)膠質(zhì)膜是否斷裂為 準，通常兩者并存。腦挫裂傷位于皮質(zhì)，肉眼可見局部腦準，通常兩者并存。腦挫裂傷位于皮質(zhì)，肉眼可見局部腦 組織出血、水腫，存在腦裂傷者可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，病組織出血、水腫，存在腦裂傷者可見蛛網(wǎng)膜下腔出血，病 變呈楔形深入腦白質(zhì)。數(shù)日至數(shù)周后，挫傷腦組織液化，變呈楔形深入腦白質(zhì)。數(shù)日至數(shù)周后，挫傷腦組織液化， 局部出現(xiàn)泡沫細胞，膠質(zhì)細胞增生和纖維細胞長入，最終局部出現(xiàn)泡沫細胞

7、，膠質(zhì)細胞增生和纖維細胞長入，最終 與腦膜纖維細胞增生融合形成腦膜腦瘢痕。與腦膜纖維細胞增生融合形成腦膜腦瘢痕。 CT掃描見左額葉底部腦挫裂傷 呈楔形改變，合并右額部硬膜外血腫 腦挫裂傷的病情演變 腦挫裂傷多有進行性加重的趨勢，最終腦挫裂傷多有進行性加重的趨勢，最終 形成占位效應(yīng)導(dǎo)致腦受壓和神經(jīng)功能障礙。連續(xù)形成占位效應(yīng)導(dǎo)致腦受壓和神經(jīng)功能障礙。連續(xù)CT和和 MRI掃描顯示，病灶可在傷后掃描顯示，病灶可在傷后2448小時甚至小時甚至7天后明天后明 顯增大，主要由于損傷周圍腦水腫加重，也可伴有病顯增大，主要由于損傷周圍腦水腫加重，也可伴有病 灶的繼續(xù)出血。通常臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符。灶的繼續(xù)出

8、血。通常臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)相符。 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 意識障礙意識障礙 是傷后最為常見的癥狀，時間可由是傷后最為常見的癥狀，時間可由30分鐘分鐘 至數(shù)日乃至數(shù)月，部分病人可持續(xù)昏迷或植物生至數(shù)日乃至數(shù)月，部分病人可持續(xù)昏迷或植物生 存，嚴重者直至死亡。傷后立即出現(xiàn)的意識障礙存，嚴重者直至死亡。傷后立即出現(xiàn)的意識障礙 通常稱為通常稱為原發(fā)性意識障礙原發(fā)性意識障礙，通常由原發(fā)性腦損傷，通常由原發(fā)性腦損傷 引起，其病理生理機制為廣泛性皮質(zhì)損傷、彌漫引起，其病理生理機制為廣泛性皮質(zhì)損傷、彌漫 性軸索損傷。性軸索損傷。繼發(fā)性意識障礙繼發(fā)性意識障礙的出現(xiàn)往往提示顱的出現(xiàn)往往提示顱 內(nèi)繼發(fā)性損傷的發(fā)生，包

9、括腦水腫、腦缺血及全內(nèi)繼發(fā)性損傷的發(fā)生，包括腦水腫、腦缺血及全 身系統(tǒng)性并發(fā)癥的存在，但顱內(nèi)血腫卻是繼發(fā)性身系統(tǒng)性并發(fā)癥的存在，但顱內(nèi)血腫卻是繼發(fā)性 意識障礙的最常見原因。意識障礙的最常見原因。 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 局灶性體征局灶性體征 因腦挫裂傷的范圍和部位不同，患者在傷后可立因腦挫裂傷的范圍和部位不同，患者在傷后可立 即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征如偏癱、失語、視野缺損、即出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)體征如偏癱、失語、視野缺損、 感覺障礙、癲癇及病理反射等。如果僅累及額、顳極等感覺障礙、癲癇及病理反射等。如果僅累及額、顳極等 區(qū)域時，也可以無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。如在觀察區(qū)域時，也可以無明顯的神經(jīng)系統(tǒng)陽

10、性體征。如在觀察 的過程中出現(xiàn)新的體征，則應(yīng)警惕顱內(nèi)繼發(fā)性損傷的可的過程中出現(xiàn)新的體征，則應(yīng)警惕顱內(nèi)繼發(fā)性損傷的可 能。能。 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 局灶性體征局灶性體征 傷后一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有意 識障礙加重和對側(cè)偏癱者，為小腦幕切跡 疝的表現(xiàn)，說明為嚴重腦水腫或顱內(nèi)血腫 引起，必須緊急處理。 如傷后一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，但患 者意識情況良好者，多為動眼神經(jīng)或視神 經(jīng)損傷引起。 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 頭痛及嘔吐頭痛及嘔吐 腦挫裂傷病人多伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，紅細胞腦挫裂傷病人多伴有蛛網(wǎng)膜下腔出血，紅細胞 破壞后形成的膽色質(zhì)引起化學(xué)性腦膜刺激可出現(xiàn)頭痛、破壞后形成的膽色質(zhì)引起化學(xué)性腦

11、膜刺激可出現(xiàn)頭痛、 惡心嘔吐、頸項強直及傷后低熱等表現(xiàn)。惡心嘔吐、頸項強直及傷后低熱等表現(xiàn)。 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn)腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 顱內(nèi)壓增高癥狀顱內(nèi)壓增高癥狀 由于腦水腫、腦腫脹使顱內(nèi)壓增高，由于腦水腫、腦腫脹使顱內(nèi)壓增高， 病人除有頭痛、惡心嘔吐外，還可以出現(xiàn)脈搏病人除有頭痛、惡心嘔吐外，還可以出現(xiàn)脈搏 和呼吸增快，血壓增高和瞳孔變化，甚至發(fā)生和呼吸增快，血壓增高和瞳孔變化，甚至發(fā)生 腦疝。腦挫裂傷的水腫高峰期一般出現(xiàn)在傷后腦疝。腦挫裂傷的水腫高峰期一般出現(xiàn)在傷后 24天，天，7天左右逐漸消退，天左右逐漸消退，14天左右完全消失。天左右完全消失。 腦水腫、腦腫脹是腦挫裂傷嚴重的病理生腦水腫

12、、腦腫脹是腦挫裂傷嚴重的病理生 理過程，可波及損傷周圍腦葉，甚至全腦。脫理過程，可波及損傷周圍腦葉，甚至全腦。脫 水治療對傷后出現(xiàn)的腦水腫、腦腫脹通常反應(yīng)水治療對傷后出現(xiàn)的腦水腫、腦腫脹通常反應(yīng) 良好，而對顱內(nèi)血腫效果不明顯。良好，而對顱內(nèi)血腫效果不明顯。 腦挫裂傷的臨床表現(xiàn) 癲癇發(fā)作癲癇發(fā)作 ： (1)(1)腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局限性發(fā) 作，以兒童多見，多因運動區(qū)的局部損傷作，以兒童多見，多因運動區(qū)的局部損傷 或血循環(huán)障礙所致?；蜓h(huán)障礙所致。 (2)(2)若有反復(fù)發(fā)作的局限性癲癇，應(yīng)注意有顱若有反復(fù)發(fā)作的局限性癲癇，應(yīng)注意有顱 內(nèi)血腫的可能。內(nèi)

13、血腫的可能。 (3)(3)晚期出現(xiàn)的癲癇，多由于腦損傷的部位形晚期出現(xiàn)的癲癇，多由于腦損傷的部位形 成癲癇病灶的結(jié)果。成癲癇病灶的結(jié)果。 腦挫裂傷的影像學(xué)特點 CT掃描是首選的檢查手段。掃描是首選的檢查手段。 表現(xiàn)為片狀低密度水腫區(qū)中散在有點片狀高密度的出血，表現(xiàn)為片狀低密度水腫區(qū)中散在有點片狀高密度的出血， 局部腦溝回結(jié)構(gòu)消失，病側(cè)腦室受壓變小，嚴重時局部腦溝回結(jié)構(gòu)消失，病側(cè)腦室受壓變小，嚴重時 可有中線移位，易合并腦內(nèi)、外血腫。腦挫裂傷一可有中線移位，易合并腦內(nèi)、外血腫。腦挫裂傷一 般經(jīng)過數(shù)月后，其轉(zhuǎn)歸是受傷局部的腦軟化或腦萎般經(jīng)過數(shù)月后，其轉(zhuǎn)歸是受傷局部的腦軟化或腦萎 縮，縮，CT上常顯

14、示為低密度。上常顯示為低密度。 片狀低密度水腫區(qū)中散在有點片狀高密度的出血灶 腦挫裂傷的治療 對傷后昏迷時間短暫、損傷局限、癥狀體征輕微的患對傷后昏迷時間短暫、損傷局限、癥狀體征輕微的患 者，給予與腦震蕩類似的治療即可。在入院后者，給予與腦震蕩類似的治療即可。在入院后24小時內(nèi)，小時內(nèi)， 嚴密觀察意識、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。同時定嚴密觀察意識、瞳孔、呼吸、脈搏和血壓的變化。同時定 時復(fù)查時復(fù)查CT，警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生?；杳圆∪说捏w，警惕遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。昏迷病人的體 位多采用側(cè)臥位，以防嘔吐物的誤吸。維持呼吸道通暢，位多采用側(cè)臥位，以防嘔吐物的誤吸。維持呼吸道通暢， 必要時行

15、氣管切開。充分給氧，保證充足的血氧濃度，定必要時行氣管切開。充分給氧，保證充足的血氧濃度，定 時檢查血氣。時檢查血氣。 病史匯報 一般情況：患者：徐彩英，女，一般情況：患者：徐彩英，女，5151歲，已婚，歲，已婚， 農(nóng)民，高中文化。農(nóng)民，高中文化。 既往史，過敏史：無。既往史，過敏史：無。 現(xiàn)病史：患者因現(xiàn)病史：患者因“頭部等處外傷一天伴短暫昏頭部等處外傷一天伴短暫昏 迷迷 ”予予2017-6-12017-6-1急診擬急診擬“雙側(cè)顳葉腦挫傷，創(chuàng)雙側(cè)顳葉腦挫傷，創(chuàng) 傷性腦出血，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性傷性腦出血，創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，創(chuàng)傷性 硬膜下出血，左側(cè)鎖骨骨折硬膜下出血，左側(cè)鎖骨骨折”

16、在家屬陪同下平在家屬陪同下平 車收治入院。車收治入院。 體檢 T T：36.836.8，P72P72次次/分，分，R20次次/分，分，BP108/78108/78mmHgmmHg，GCS14分。皮膚評估（分。皮膚評估（Braden評分評分 )：15分，墜床分，墜床/跌倒危險因子評估：跌倒危險因子評估：10分，分，ADL評分：評分：25分，分， EWS:2分。分。急性病容急性病容 ，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約，精神軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm2.5mm，光反射靈敏，左側(cè)熊貓眼，左側(cè)顳頂部部頭皮，光反射靈敏，左側(cè)熊貓眼，左側(cè)顳頂部部頭皮 挫傷伴頭皮血腫，約挫傷伴頭皮血腫，約6 6*

17、 *6cm6cm大小。左側(cè)鎖骨中段畸形壓痛，四肢肢體肌力大小。左側(cè)鎖骨中段畸形壓痛，四肢肢體肌力5 5級，四肢肌張力不級，四肢肌張力不 亢、留置導(dǎo)尿亢、留置導(dǎo)尿 顱腦顱腦CTCT平掃（外傷）報告平掃（外傷）報告 2017/6/1 2017/6/1 檢查結(jié)果檢查結(jié)果: :腦挫裂傷腦挫裂傷/ /右顳葉、左額葉血腫，較前片面積右顳葉、左額葉血腫，較前片面積 增大；蛛血，右顳頂部硬膜下血腫。增大；蛛血，右顳頂部硬膜下血腫。 20172017年年0606月月0202日顱腦日顱腦CTCT平掃（外傷）報告平掃（外傷）報告 : :左側(cè)中顱窩底部骨折；右顳葉腦挫裂傷，較前片左側(cè)中顱窩底部骨折；右顳葉腦挫裂傷，較

18、前片 相仿，周圍水腫范圍增大，右顳硬膜下血腫相仿，周圍水腫范圍增大，右顳硬膜下血腫。 2017-6-3: 2017-6-3: 顱腦顱腦CTCT平掃（外傷）報告平掃（外傷）報告 : :左側(cè)中顱窩底部骨折；右顳葉腦挫裂傷伴血左側(cè)中顱窩底部骨折；右顳葉腦挫裂傷伴血 腫，較前片相仿；右顳硬膜下血腫（較前片部分吸收）。腫，較前片相仿；右顳硬膜下血腫（較前片部分吸收）。 診療計劃 保守治療 藥物上予血凝眉，鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)神經(jīng)，醒 腦靜醒腦，吡拉西坦善腦代謝，維持水電解平衡， 防治并發(fā)癥。 護理診斷 P1：顱內(nèi)適應(yīng)力下降：與顱內(nèi)出血有關(guān) P2：不適：疼痛評分3分 P3：自理能力缺陷綜合征：ADL等級25

19、分 P4：排尿形態(tài)改變：留置導(dǎo)尿 P5：有跌倒的危險：跌倒評分4分 P6：知識缺乏：從未受過此類教育 P7：焦慮：病人及家屬擔心預(yù)后 護理措施 1.體位：，床頭太高15-30促進腦部回流；去枕 ，肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩后伸。 2.吸氧，腦組織供養(yǎng)促進修復(fù) 3.心電血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察神志、意識瞳 孔變化 4.禁食48小時后改為清淡易消化的流質(zhì) 5.病情觀察，觀察左肩部活動情況， 6.導(dǎo)尿管護理：會陰護理，妥善固定，保持引流通 暢 7.藥物觀察：甘露醇的護理，觀察不良反應(yīng) 8.基礎(chǔ)護理：定時翻身拍背，預(yù)防并發(fā)癥 診療計劃 2016-6-20：左側(cè)鎖骨CT薄層平掃（2017-6-20 14:20

20、:27 CTY96244）示:左鎖骨中段粉碎性骨折。 2017年06月23日。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉行左鎖骨骨 折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù) 2017年06月25日 拔除左鎖骨下引流管 護理診斷 請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸 入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本請輸入文本 護理措施 .心理護理 ：講述疾病相關(guān)知識及介紹成功病例 ，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。 2.睡倒時應(yīng)仰臥、免枕、肩胛間區(qū)墊枕以使兩肩 后伸。 3.密切觀察生命體征以及傷口滲血情況 4.緩解疼痛的方法：運用放松技術(shù)，轉(zhuǎn)移注意 力，聽聽音樂，看看書或是和好

21、朋友聊天 5.平臥時，患肢與心臟平行，坐或行走時，用 三角巾懸吊患側(cè)上肢屈肘成90度直角，有利于 靜脈回流，減輕疼痛，減輕腫脹。 7.康復(fù)鍛煉 討論 1.腦挫傷最嚴重的并發(fā)癥是什么？ 2.甘露醇的護理要點 腦疝腦疝 腦疝的急救 腦疝的急救 1.1.輸入的速度不可過快或過慢，速輸入的速度不可過快或過慢，速 度過快可引起頭痛、頭昏、視力模糊；度過快可引起頭痛、頭昏、視力模糊； 速度過慢量小不集中，濃度低，不能迅速度過慢量小不集中，濃度低，不能迅 速提高血液滲透壓使組織脫水，降低顱速提高血液滲透壓使組織脫水，降低顱 壓。一般成人壓。一般成人101015ml/min15ml/min為宜，穿刺為宜，穿刺

22、 時選擇時選擇8 8號頭皮針為最佳；小兒號頭皮針為最佳；小兒120120 140140滴滴/min/min（根據(jù)小兒大小而定）（根據(jù)小兒大小而定）。 2.2.甘露醇加溫輸注靜脈輸液溫度最低甘露醇加溫輸注靜脈輸液溫度最低1515， 最高最高3535。當液體維持在最低限時，發(fā)生靜脈炎。當液體維持在最低限時，發(fā)生靜脈炎 的機率較高，患者的感覺癥狀也較重，血管使用的機率較高，患者的感覺癥狀也較重，血管使用 次數(shù)減少。因此，我們在臨床工作中，靜脈滴注次數(shù)減少。因此，我們在臨床工作中，靜脈滴注 液體的溫度以液體的溫度以25253535為宜。據(jù)報道，甘露醇加為宜。據(jù)報道，甘露醇加 溫至溫至3535時溶液中微粒數(shù)量明顯減少到最低水平。時溶液中微粒數(shù)量明顯減少到最低水平。 溶液中結(jié)晶微粒減少，可防止大量微粒在短時間溶液中結(jié)晶微粒減少，可防止大量微粒在短時間 內(nèi)進入靜脈，引起血栓，造成局部堵塞或供血不內(nèi)進入靜脈，引起血栓，造成局部堵塞或供血不 足，組