高原肺水腫的監(jiān)測(cè)與治療

1、LOGO 高原肺水腫的監(jiān)測(cè)與治療 目錄目錄 高原肺水腫的定義及發(fā)病機(jī)制1 模擬實(shí)驗(yàn)2 監(jiān)測(cè)技術(shù)3 診斷標(biāo)準(zhǔn)4 治療方法5 一、高原肺水腫的定義及發(fā)病機(jī)制一、高原肺水腫的定義及發(fā)病機(jī)制 v定義 高原肺水腫（高原肺水腫（high altitude pulmonary edema， HAPE）是急進(jìn)高原（海拔）是急進(jìn)高原（海拔3000m）最常見(jiàn)和最嚴(yán)重）最常見(jiàn)和最嚴(yán)重 的一型急性重癥高原病（的一型急性重癥高原?。╝cute severe high altitude disease ，ASHAD） v臨床表現(xiàn) 臨床主要表現(xiàn)為呼吸困難，發(fā)紺，咳白色或粉紅色 泡沫痰，肺部出現(xiàn)濕羅音等，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)急性呼吸窘

2、迫 綜合征（acute respiratory distress syndrome ,ARDS）， 治療不當(dāng)或不及時(shí)，時(shí)有死亡病例發(fā)生。 高原肺水腫簡(jiǎn)史高原肺水腫簡(jiǎn)史 首例HAPE的發(fā)現(xiàn)：1898年法國(guó)醫(yī)師 Jacottet攀登4,800m的Blanc峰時(shí)，因患高原 性肺水腫死于海拔4,300m的高山站。 1937年在秘魯首次報(bào)道一例居住高原29年的 男性，去平原短期停留幾天后重返高原時(shí)發(fā) 生肺水腫。 1960年Houston首次詳細(xì)地描述了急性高原 肺水腫的發(fā)病情況。當(dāng)年提出高原肺水腫是 一種非心源性肺水腫。 流行病學(xué)及易患因素流行病學(xué)及易患因素 最低發(fā)病高度為2600m，但多數(shù)發(fā)生在首次進(jìn)

3、入海 拔4000m以上者。 年輕而未適應(yīng)高原環(huán)境者，或已適應(yīng)的居民從低地 旅居數(shù)周后重返高原者均較易發(fā)病，高原適應(yīng)者迅 速上升到更高地區(qū)時(shí)也會(huì)發(fā)病。 上升速度、到達(dá)高度、重度體力勞動(dòng)、寒冷以及某 些基礎(chǔ)疾病是發(fā)病誘因。 病理改變病理改變 兩肺呈高度充血水腫，重量增加，肺血管顯著擴(kuò)張充血，肺 毛細(xì)血管內(nèi)被廣泛淤積的紅細(xì)胞所栓塞，有時(shí)紅細(xì)胞栓塞亦 可見(jiàn)于薄壁的靜脈內(nèi)。 肺泡內(nèi)有纖維素滲出，并常形成透明膜。肺泡毛細(xì)血管及動(dòng) 脈分支內(nèi)有纖維蛋白血栓。 心臟右心室擴(kuò)張，而左心室一般正常，肺小動(dòng)脈肌層增厚及 右心室肥厚見(jiàn)于久居高原者。 肝小葉中央充血，可有局灶性壞死。 腎上腺顯示應(yīng)激反應(yīng)的告別，腎上腺皮質(zhì)

4、束狀帶幾乎被網(wǎng)狀 帶致密的細(xì)胞所替代。 重癥者可有腦水腫。 一、高原肺水腫發(fā)病機(jī)制一、高原肺水腫發(fā)病機(jī)制 1 缺氧導(dǎo)致肺內(nèi) 各部位小動(dòng)脈 不均勻收縮， 導(dǎo)致肺動(dòng)脈高 壓，血液轉(zhuǎn)移 至收縮弱的部 位，發(fā)生間質(zhì) 性或肺泡性肺 水腫。 4 肺水清除障礙 。 3 缺氧導(dǎo)致交感 -腎上腺髓質(zhì) 系統(tǒng)興奮性增 強(qiáng)，外周血管 收縮，肺血流 量增多，液體 容易外滲。 2 缺氧直接或間 接引起肺血管 內(nèi)皮細(xì)胞通透 性增強(qiáng)，液體 滲出。 返回 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 肺血流動(dòng)力學(xué)的研究證實(shí)肺動(dòng)脈高壓是關(guān)鍵 因素，F(xiàn)red等(1962)及Hultgren等(1964)首 先應(yīng)用心導(dǎo)管術(shù)直接測(cè)量HAPE患者的肺動(dòng) 脈壓力

5、，發(fā)現(xiàn)有不同程度的肺動(dòng)脈高壓，顯 著者可高達(dá)144/104mmHg。同時(shí)左心房壓 及肺楔壓正常，排除了左心衰竭，是非心源 性肺水腫。對(duì)曾患HAPE的恢復(fù)期患者吸入 低氧氣體，出現(xiàn)明顯的HPVR，提示肺血管 對(duì)低氧存在易感性。 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 由于肺小動(dòng)脈解剖學(xué)的特征，即高原缺氧 導(dǎo)致了肌性小動(dòng)脈明顯收縮，而非肌性小 動(dòng)脈的通路則變大，從而引起不均勻的局 部灌注，即血管痙攣處血流減少，而大量 血流則涌入這些大口徑的通道流動(dòng)，造成 它們供血的那些毛細(xì)血管的流體靜力壓增 高，使液體滲入肺泡。 肺微血管裂隙肺微血管裂隙 電子顯微鏡技術(shù)證實(shí)了肺微血管裂隙的 存在。 HAPE時(shí)，發(fā)現(xiàn)肺泡上皮和肺血管

6、內(nèi)皮細(xì) 胞變性，胞漿突起皺縮，細(xì)胞因縮回突 起而使這種突起的聯(lián)接點(diǎn)處間隙變大， 形成內(nèi)皮細(xì)胞分離，基底膜暴露，血管 裂隙形成。 這一裂隙說(shuō)提供了HAPE時(shí)肺毛細(xì)血管通 透性增高的生物物理學(xué)原理。 肺毛細(xì)血管應(yīng)激衰竭肺毛細(xì)血管應(yīng)激衰竭 近年來(lái)，West等通過(guò)一系列動(dòng)物實(shí)驗(yàn)觀(guān)察到 低氧應(yīng)激下肺毛細(xì)血管壁的完整性受損，認(rèn) 為這是低氧下肺毛細(xì)血管應(yīng)激衰竭的結(jié)果。 超微結(jié)構(gòu)檢查觀(guān)察到一系列肺毛細(xì)血管受損 現(xiàn)象，包括毛細(xì)血管內(nèi)皮層或整個(gè)壁層崩裂 、肺泡上皮層腫脹、紅細(xì)胞及水腫液進(jìn)入肺 泡壁間質(zhì)中，肺泡腔內(nèi)充滿(mǎn)蛋白液體及紅細(xì) 胞，內(nèi)皮細(xì)胞飲液突起伸入毛細(xì)血管腔內(nèi)。 細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的作用細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)

7、的作用 日本信州大學(xué)的研究小組對(duì)入院14天內(nèi)的 HAPE患者抽取了BALF。 發(fā)現(xiàn)細(xì)胞總數(shù)、肺泡巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋 巴細(xì)胞數(shù)均增多，同時(shí)總蛋白、白蛋白、乳酸脫 氫酶( LDH)、IL-1、IL-6、IL-8、TNF及IL-lra 也均增高，但I(xiàn)L-l及IL-10不增高。還注意到IL-6 及TNF-與PAWP及PaO2值呈相關(guān)，即低氧血癥 愈重，PAP愈高，IL-6及TNF-的含量愈高。 因此，他們認(rèn)為炎性介質(zhì)在HAPE發(fā)病早期起著 一定作用。 二、模擬實(shí)驗(yàn)二、模擬實(shí)驗(yàn) v實(shí)驗(yàn)背景實(shí)驗(yàn)背景 本研究模擬高原環(huán)境，取豬為實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型，因豬頸內(nèi) 靜脈與股動(dòng)脈較粗，易放置血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管，便于監(jiān)

8、 測(cè)肺動(dòng)脈壓力，肺血管通透性、血管外肺水等指標(biāo)，有文 獻(xiàn)報(bào)道，豬易復(fù)制出高原肺水腫模型。 目前通過(guò)Swan- Ganz導(dǎo)管應(yīng)用在人體或動(dòng)物身上，測(cè) 定血流動(dòng)力學(xué)有文獻(xiàn)報(bào)道。但未有將PICCO 導(dǎo)管置入人體 或動(dòng)物體內(nèi)測(cè)定血流動(dòng)力學(xué)的報(bào)道，也未見(jiàn)有探討肺動(dòng)脈 壓變化與血管通透性之間的關(guān)系。 二、模擬實(shí)驗(yàn)二、模擬實(shí)驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)內(nèi)容實(shí)驗(yàn)內(nèi)容 研究?jī)?nèi)容研究?jī)?nèi)容 創(chuàng)建豬的高原肺水腫模型 ； 探明不同海拔梯度（2300m，4000m ，5000m） 時(shí)PAP、PVPI、EVLW、心輸 出量（CO）、體循環(huán) 阻力（SVRI）、肺循環(huán) 阻力（PVRI）、氧輸送（DO2）、氧耗量（ VO2）、氧攝?。∣2ext）等

9、血流動(dòng)力學(xué)和氧動(dòng) 力學(xué)指標(biāo)； 探明HAPE時(shí)血液和肺組織 VASP、SP-A、SP-B的變化； 探明HAPE時(shí)血液和肺組織 VASP、SP-A、SP-B的變化； 1 2 3 4 二、模擬實(shí)驗(yàn)二、模擬實(shí)驗(yàn) 實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo) 研究目標(biāo)研究目標(biāo) 成功創(chuàng)建出豬的高原肺水腫模型； 通過(guò)不同海拔的梯度變化來(lái)觀(guān)測(cè)VASP、SP-A、 SP-B及其細(xì)胞骨架，細(xì)胞連接等指標(biāo)與PAP、PVP 、EVLW血管通透性等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)； 監(jiān)測(cè) HAPE 下VASP、SP-A、SP-B及其細(xì)胞 骨架，細(xì)胞連接的mRNA及蛋白的表達(dá)水平。 1 2 3 二、模擬實(shí)驗(yàn)二、模擬實(shí)驗(yàn) 技術(shù)路線(xiàn)技術(shù)路線(xiàn) 18只雄性豬 A組2300m

10、 (6只） B組4000m （6只） C組5000m （6只） 運(yùn)用速眠新II鎮(zhèn)靜后行口腔管插管 ，放置 PICCO、Swan- Ganz導(dǎo)管 操作，待豬清醒時(shí)檢測(cè)各生化指標(biāo) 。 二、模擬實(shí)驗(yàn)二、模擬實(shí)驗(yàn) 測(cè)完相關(guān)壓力指標(biāo) 及心輸出量后處死 ，取肺組織，液氮 保存，備用。 在低壓氧艙內(nèi)模擬海 拔4000m，持續(xù)放置 48h，后測(cè)完相關(guān)壓力 指標(biāo)及心輸出量，2只 持續(xù)監(jiān)測(cè)，4只處死， 取肺組織，液氮保存 ，備用。 在低壓氧艙內(nèi)模擬 海拔5000m，持 續(xù)放置48h，后測(cè) 完相關(guān)壓力指標(biāo)及 心輸出量，2只持 續(xù)監(jiān)測(cè)，4只處死 ，取肺組織，液氮 保存，備用。 Swan- Ganz 導(dǎo)管監(jiān) 測(cè) PIC

11、C O導(dǎo)管 監(jiān)測(cè) 肺組 織形 態(tài)學(xué) 免疫組化法 免疫熒光法 ELISA 法 Western -blot 實(shí)時(shí)定 量熒光 PCR 二、模擬實(shí)驗(yàn)二、模擬實(shí)驗(yàn) RAP PAP PAWP CO PVRI DO2 VO2 ITBVI GEDV I GEF PVPI EVLW I PCCI HE染色； 特殊染色（ 彈力纖維 Masson三 色染色）； 電鏡，等等 測(cè)定 VEGF， 緊密連接 ，VASP, 肺泡表面 活性蛋白 （SP-A、 SP-B）等 VASP 、 SP-A 、SP- B水平 VASP、 肺泡表 面活性 蛋白（ SP-A、 SP-B） 表達(dá)水 平 檢測(cè) VEGF ， VASP 的 mRNA

12、 水平 二、模擬實(shí)驗(yàn)二、模擬實(shí)驗(yàn) v實(shí)驗(yàn)特色實(shí)驗(yàn)特色 本實(shí)驗(yàn)成功建立海拔4000m和5000m下的豬肺水 腫模型。成功放置Swan-Ganz、PICCO導(dǎo)管，明 確肺水腫時(shí)相關(guān)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、氧動(dòng)力學(xué)指標(biāo)、 肺血管的通透性、血管外肺水的變化特點(diǎn)及VASP 之間表達(dá)的關(guān)系。從分子生物學(xué)角度探明HAPE的 發(fā)病機(jī)制，尋找出藥物預(yù)防和治療的靶點(diǎn)。 返回 三、監(jiān)測(cè)技術(shù)三、監(jiān)測(cè)技術(shù) ECMO 血流動(dòng)力血流動(dòng)力 學(xué)監(jiān)測(cè)學(xué)監(jiān)測(cè) Swan-Ganz漂漂 浮導(dǎo)管技術(shù)浮導(dǎo)管技術(shù) PICCO 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng) 力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù) 三、監(jiān)測(cè)技術(shù)三、監(jiān)測(cè)技術(shù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) v監(jiān)測(cè)意義：血流動(dòng)力

13、學(xué)監(jiān)測(cè)是反映心臟、血管、監(jiān)測(cè)意義：血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)是反映心臟、血管、 容量、組織的氧代謝等方面功能的指標(biāo)。容量、組織的氧代謝等方面功能的指標(biāo)。 v監(jiān)測(cè)手段：脈搏指示持續(xù)心輸出量（監(jiān)測(cè)手段：脈搏指示持續(xù)心輸出量（PICOO）是）是 一種簡(jiǎn)便，微創(chuàng)，易于操作，實(shí)用一種簡(jiǎn)便，微創(chuàng)，易于操作，實(shí)用 高效比的，目高效比的，目 前認(rèn)為是一種無(wú)創(chuàng)方法對(duì)重癥病人主要血流動(dòng)力前認(rèn)為是一種無(wú)創(chuàng)方法對(duì)重癥病人主要血流動(dòng)力 學(xué)多參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)的工具。學(xué)多參數(shù)進(jìn)行檢測(cè)的工具。 v監(jiān)測(cè)原理：利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓監(jiān)測(cè)原理：利用經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)和脈搏波型輪廓 分析技術(shù)來(lái)進(jìn)行持續(xù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)分析技術(shù)來(lái)進(jìn)行持續(xù)的血流動(dòng)

14、力學(xué)監(jiān)測(cè) 中心靜脈導(dǎo)管中心靜脈導(dǎo)管 動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管動(dòng)脈熱稀釋導(dǎo)管 注射液溫度電纜注射液溫度電纜 PULSION 一次性壓力傳感器一次性壓力傳感器 PCCI AP AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625 溫度測(cè)量電纜溫度測(cè)量電纜 壓力電纜壓力電纜 三、檢測(cè)技術(shù)三、檢測(cè)技術(shù)PICCO vPICCO監(jiān)測(cè)臨床效益監(jiān)測(cè)臨床效益 通過(guò)通過(guò)PICCO監(jiān)測(cè)，對(duì)監(jiān)測(cè)，對(duì)30例例ARDS患者進(jìn)行肺開(kāi)患者進(jìn)行肺開(kāi) 放前后對(duì)心肺功能進(jìn)行比研究減少液體輸注明顯放前后對(duì)心肺功能進(jìn)行比研究減少液體輸注明顯 減輕肺

15、水腫減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎縮短脫機(jī)時(shí)間減輕肺水腫減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎縮短脫機(jī)時(shí)間 天天,減少住減少住ICU天數(shù)天數(shù)1天。天。 三、監(jiān)測(cè)技術(shù)三、監(jiān)測(cè)技術(shù)Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管技術(shù)漂浮導(dǎo)管技術(shù) Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管技術(shù)，主要是在90年代完成 （完成100例左右） 三、監(jiān)測(cè)技術(shù)三、監(jiān)測(cè)技術(shù)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù) 經(jīng)過(guò)胸部的外側(cè)電極，施加已知頻率 的電流 內(nèi)側(cè)電極記錄信號(hào) 記錄頻率相位角的改變，將信號(hào)轉(zhuǎn)換為 血流情況（類(lèi)似于多普勒理論） 無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù) 經(jīng)胸生物電阻抗法經(jīng)胸生物電阻抗法-NICOM-NICOM（8080例）例） 例）例） 三、

16、監(jiān)測(cè)技術(shù)三、監(jiān)測(cè)技術(shù)ECMO vECMO的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)，最核心的本質(zhì)是一種改良的人工心肺機(jī)，最核心 的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的的部分是膜肺和血泵，分別起人工肺和人工心的 作用作用 vECMO運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，血液從靜脈引出，通過(guò)膜肺吸收運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，血液從靜脈引出，通過(guò)膜肺吸收 氧，排出二氧化碳。經(jīng)過(guò)氣體交換的血，在泵的氧，排出二氧化碳。經(jīng)過(guò)氣體交換的血，在泵的 推動(dòng)下可回到靜脈推動(dòng)下可回到靜脈(VV通路通路)，也可回到動(dòng)脈，也可回到動(dòng)脈(VA 通路通路) 三、監(jiān)測(cè)技術(shù)三、監(jiān)測(cè)技術(shù)ECMO ECMO原理圖原理圖 返回 四、診斷標(biāo)準(zhǔn)四、診斷標(biāo)準(zhǔn)HAPE 近期抵達(dá)高原近期抵達(dá)高原 并

17、停留該處，并停留該處， 具有以下或至具有以下或至 少兩項(xiàng)癥狀。少兩項(xiàng)癥狀。 靜息時(shí)的呼吸靜息時(shí)的呼吸 困難、咳嗽、困難、咳嗽、 虛弱或活動(dòng)能虛弱或活動(dòng)能 力減退、胸悶力減退、胸悶 或氣憋。或氣憋。 再加上至少兩再加上至少兩 項(xiàng)以下的體征項(xiàng)以下的體征 ：至少在一側(cè)：至少在一側(cè) 肺野聞及濕性肺野聞及濕性 啰音或喘鳴音啰音或喘鳴音 ，中樞性發(fā)紺，中樞性發(fā)紺 、呼吸急促及、呼吸急促及 心動(dòng)過(guò)速。心動(dòng)過(guò)速。 四、診斷標(biāo)準(zhǔn)四、診斷標(biāo)準(zhǔn)HAPE并發(fā)并發(fā)ARDS ARDS通常發(fā)生在通常發(fā)生在HAPE 急性發(fā)病后急性發(fā)病后2448h 動(dòng)脈氧分壓與動(dòng)脈氧分壓與 吸氧分?jǐn)?shù)為吸氧分?jǐn)?shù)為 100150mmH g PaO

18、260mmHg, PaCO250mmHg， 提示低氧性呼吸衰竭提示低氧性呼吸衰竭 已發(fā)生已發(fā)生 胸部胸部X線(xiàn)出現(xiàn)兩肺雙線(xiàn)出現(xiàn)兩肺雙 側(cè)浸潤(rùn)性陰影側(cè)浸潤(rùn)性陰影 無(wú)左房壓增高的征象，無(wú)左房壓增高的征象， 肺楔壓肺楔壓18mmHg 5 返回 五、治療手段五、治療手段 降低毛細(xì)血降低毛細(xì)血 管靜水壓管靜水壓 提高血漿交提高血漿交 替滲透壓替滲透壓 降低肺毛細(xì)降低肺毛細(xì) 血管通透性血管通透性 充分供氧和充分供氧和 呼吸支持呼吸支持 1、增強(qiáng)心、增強(qiáng)心 肌收縮力肌收縮力 2、減低心臟、減低心臟 后負(fù)荷后負(fù)荷 3、減少循環(huán)、減少循環(huán) 血漿容量和減血漿容量和減 輕心臟前負(fù)荷輕心臟前負(fù)荷 4、降低左心房、降低左心房 壓壓 肺水腫液蛋白肺水腫液蛋白 質(zhì)含量與滲透質(zhì)含量與滲透 壓的監(jiān)測(cè)可能壓的監(jiān)測(cè)可能 有助于輸液種有助于輸液種 類(lèi)的選擇類(lèi)的選擇 抑制或消除抑制或消除 引起毛細(xì)血管引起毛細(xì)血管 損傷的因素是損傷的因素是 降低肺毛細(xì)血降低肺毛細(xì)血 管通透性的首管通透性的首 要措施要措施 1、氧療、氧療 2、消除呼吸、消除呼吸 道的泡沫痰道的泡沫痰