《腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》要點(diǎn)

1、腎性貧血診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)要點(diǎn)近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外有關(guān)腎性貧血的流行病學(xué)資料與治療方而的循 證醫(yī)學(xué)證據(jù)逐漸增多。為了適應(yīng)我國(guó)臨床診 療的發(fā)展變化，規(guī)范 腎性貧血管理，很有必要根據(jù)我國(guó)情況，借鑒國(guó)際指南，對(duì)慢性 腎臟?。–KD）腎性貧血的臨床診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)進(jìn)行更新。一、證據(jù)來(lái)源二、中國(guó)腎性貧血的流行病學(xué)狀況與診療現(xiàn)狀中國(guó)CKD患病率約占成年人群的10.8% （1.2億人），其中 50%以上患者合并貧血；約有一半的新透析患者在透析前未進(jìn)行 貧血糾正，且己接受治療的另一半患者也存在達(dá)標(biāo)率低和依從性 差的問(wèn)題。（一）非透析慢性腎臟病患者的貧血流行病學(xué)資料（二）腹膜透析慢性腎臟病患者的貧血流行病學(xué)資料

2、（三）血液透析慢性腎臟病患者的貧血流行病學(xué)資料（四）貧血的危害貧血將降低患者生活質(zhì)量，增加心血管疾病及死亡風(fēng)險(xiǎn)。貧 血患者氧分壓降低，致心臟負(fù)荷增加，呈現(xiàn)高輸出狀態(tài)，久之將 導(dǎo)致左心室肥大，乃至全心擴(kuò)大和心力衰竭，增加患者病死率； 文獻(xiàn)報(bào)道，Hb每下降5g/L是左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）增加的獨(dú)立 預(yù)測(cè)因子。心血管疾病是CKD患者最主要的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致患者死亡 的首要原因。貧血導(dǎo)致的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)還與CKD嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。（五）CKD貧血的治療現(xiàn)狀ND-CKD患者貧血的知曉率及重視程度較低，只有39. 8%的貧 血患者進(jìn)行了紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療，27. 1%患者進(jìn)行 了鐵劑治

3、療。（六）貧血治療的獲益1. 改善患者生活質(zhì)量：2. 降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)：3. 延緩腎衰竭進(jìn)程：三、慢性腎臟病貧血的診斷與評(píng)估（一）腎性貧血的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)腎性貧血的定義：是各種腎臟病致腎功能下降時(shí)，腎臟紅細(xì)胞生成素（EPO）生成減少及血漿中一些毒性物質(zhì)干擾紅細(xì)胞 生成并縮短其壽命而導(dǎo)致的貧血。貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦，居住于海 平面水平地區(qū)的成年人，男性血紅蛋白130g/L,非妊娠女性血 紅蛋白120g/L,妊娠女性110g/L,即可診斷為貧血。（二）評(píng)估腎性貧血的頻率1. 未開(kāi)始接受透析治療的患者：無(wú)貧血者，CKD13期至少每年測(cè)量血紅蛋白1次，CKD45期至少每6個(gè)月

4、測(cè)量血紅蛋白1次；有貧血者，至少每3個(gè)月測(cè)量血紅蛋口 1次。2.腹無(wú)貧血者，至少每3個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次；有貧血者，至少每月測(cè)量血紅蛋白1次。3. 血液透析患者：無(wú)貧血者，至少每3個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次；有貧血者，至少每月測(cè)量血紅蛋白1次。4. 使用紅細(xì)胞生成素治療的患者： 初始治療階段，至少 每月測(cè)量血紅蛋口 1次；維持治療階段，非透析患者和腹膜透析 患者，至少每3個(gè)月測(cè)量血紅蛋白1次；血液透析患者，至少每 月測(cè)量血紅蛋白1次。（三）評(píng)估腎性貧血的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)1. 血細(xì)胞計(jì)數(shù)：2. 網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。3. 鐵儲(chǔ)備和鐵利用指標(biāo)：4. 未能明確貧血病因時(shí)，尚應(yīng)檢驗(yàn)血清葉酸、維生素Bs 糞便隱血，并做骨

5、髓穿刺檢查等。貧血的診斷主要依靠Hb測(cè)定, 但同時(shí)需要考量其他指標(biāo)以評(píng)估貧血的嚴(yán)重程度，并與其他病因 所致貧血進(jìn)行鑒別。四、鐵劑治療（一）鐵狀態(tài)的評(píng)價(jià)指標(biāo)臨床上常用血清鐵蛋口（SF）作為鐵儲(chǔ)存狀態(tài)指標(biāo)，轉(zhuǎn)鐵蛋 口飽和度（TSAT）作為鐵利用狀態(tài)指標(biāo)。（二）鐵狀態(tài)評(píng)估頻率ND-CKD患者至少每3個(gè)月監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)1次；PD-CKD患者至少 每3個(gè)月監(jiān)測(cè)鐵狀態(tài)1次；HD-CKD患者至少每13個(gè)月監(jiān)測(cè)鐵 狀態(tài)1次。（三）鐵劑的治療指征與用藥途徑（見(jiàn)圖2）1. 對(duì)XD-CKD貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）W20%或（和） 鐵蛋白W100ug/L時(shí)需要補(bǔ)鐵。可嘗試進(jìn)行為期13個(gè)月的口 服鐵劑治療，若無(wú)

6、效或不耐受可以改用靜脈鐵劑治療。非透析患 者的補(bǔ)鐵途徑取決于鐵缺乏/貧血的嚴(yán)重程度、靜脈通道的建立、 口服補(bǔ)鐵的治療反應(yīng)、口服鐵劑或靜脈鐵劑的治療耐受性以及患 者依從度等。2. 對(duì)PD-CKD貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（TSAT）W20%或（和） 鐵蛋白WlOOug/L時(shí)需要補(bǔ)鐵。雖可先口服鐵劑，但其療效不如 靜脈鐵劑治療。為此，若非保留靜脈通路備血液透析用，則推薦 直接用靜脈鐵劑治療。3. 對(duì)HD-CKD貧血患者，轉(zhuǎn)鐵蛋口飽和度（TSAT）W20%或（和） 鐵蛋白W200 ug/L時(shí)需要補(bǔ)鐵。推薦使用靜脈鐵劑治療。（四）鐵劑的用法及用量補(bǔ)鐵治療分為初始治療階段和維持治療階段。1. 鐵劑治療的目

7、標(biāo)值范圍：XD-CKD和PD-CKD患者的目標(biāo)值范圍：20%TSAT50%,且100ug/L血清鐵蛋白V500 u g/Lo HD-CKD 患者的目標(biāo)值范圍：20%TSAT50%,且 200 u g/L V血清鐵蛋白500 u g/L。2. 口服補(bǔ)鐵：每日應(yīng)予元素鐵200mg, 13個(gè)月后評(píng)價(jià)鐵狀態(tài)。3. 靜脈補(bǔ)鐵： （1）初始治療階段：一個(gè)療程的蔗糖鐵 或右旋糖酉干鐵的劑量常為lOOOmg （如100mg/次，每周3次）。 一個(gè)療程完成后，鐵狀態(tài)尚未達(dá)標(biāo)，可以再重復(fù)治療一個(gè)療程。（2）維持治療階段：當(dāng)鐵狀態(tài)達(dá)標(biāo)后，給予的劑量和時(shí)間間隔應(yīng) 根據(jù)患者鐵狀態(tài)、對(duì)鐵劑的反應(yīng)、血紅蛋白水平、ESAs用

8、量、 對(duì)ESAs的反應(yīng)及近期并發(fā)癥等情況調(diào)整，每周平均需要蔗糖鐵或 右旋糖酹鐵量約為50mgo（五）鐵劑治療注意事項(xiàng)1. 初次使用靜脈鐵劑治療時(shí)，必須按照產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)先做過(guò)敏 試驗(yàn)，無(wú)過(guò)敏反應(yīng)患者才可應(yīng)用。靜脈鐵劑輸注應(yīng)緩慢。首次輸 注后要嚴(yán)密觀察患者lho2. 要備好復(fù)蘇急救藥品；醫(yī)護(hù)人員要受過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能及 時(shí)判斷及處理嚴(yán)重不良反應(yīng)。3. 有全身活動(dòng)性感染及嚴(yán)重肝病時(shí)，應(yīng)禁用靜脈鐵劑治療。4. 補(bǔ)充靜脈鐵劑應(yīng)防止鐵過(guò)載，它可導(dǎo)致內(nèi)臟含鐵血黃素沉 積。五、紅細(xì)胞生成刺激劑（ESAs）治療（一）治療前準(zhǔn)備1. 接受ESAs治療前，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡利弊（因減少輸血和緩解 貧血相關(guān)癥狀帶來(lái)的利與不良反應(yīng)造

9、成的弊）。2. 接受ESAs治療之前，應(yīng)處理好各種導(dǎo)致貧血的可逆性因 素（包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài)等）。3. 對(duì)于既往有卒中史的患者，或CKD合并活動(dòng)性惡性腫瘤的 患者，尤其以治愈腫瘤作為治療目標(biāo)者，應(yīng)謹(jǐn)慎應(yīng)用ESAso（二）治療時(shí)機(jī)1. ND-CKD患者： 應(yīng)在Hb100g/L時(shí)啟動(dòng)ESAs治療。2. PD-CKD和HD-CKD患者： 由于透析患者Hb下降速度 比非透析患者快，為避免其Hb低于90g/L,應(yīng)在Hb130g/L。2. 依據(jù)患者年齡、透析方式及透析時(shí)間長(zhǎng)短、ESAs治療時(shí) 間長(zhǎng)短以及是否并發(fā)其他疾病等情況，靶目標(biāo)值可適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行個(gè) 體化調(diào)整（常為110120g/L） o（四）ESAs初

10、始劑量及用量調(diào)整（見(jiàn)圖3）1. 推薦根據(jù)患者的Hb水平、體重、臨床情況、ESAs類(lèi)型 以及給藥途徑?jīng)Q定ESAs初始用藥劑量。對(duì)于CKD透析和非透析患 者，重組人紅細(xì)胞生成素的初始劑量建議為100150Ukg1周 一1,分23次注射，或10000U,每周1次，皮下或靜脈給藥（非 血液透析患者一般皆用皮下注射）。2. 初始ESAs治療的目標(biāo)是Hb每月增加1020g/L,應(yīng)避免 1個(gè)月內(nèi)Hb增幅超H 20g/Lo3. ESAs初始治療期間應(yīng)每月至少監(jiān)測(cè)Hb水平1次。4. 應(yīng)根據(jù)患者的Hb水平、Hb變化速度、目前ESAs的使用 劑量、ESAs治療反應(yīng)及臨床情況等多種因素調(diào)整ESAs劑量。推 薦ESAs

11、治療1個(gè)月后再調(diào)整劑量。如果Hb升高未達(dá)目標(biāo)值，可 將紅細(xì)胞生成素的劑量增加，每次增加20U/kg,每周3次；或 10000U,每2周3次。如果Hb升高且接近130g/L時(shí)，或在任意 4周內(nèi)Hb水平升高超過(guò)20g/L,應(yīng)將劑量降低約25%。當(dāng)Hb水 平達(dá)到目標(biāo)值范圍時(shí)，應(yīng)減少ESAs劑量，但不應(yīng)完全停止給藥。 停止給予ESAs,尤其是長(zhǎng)時(shí)間停藥，可能導(dǎo)致Hb持續(xù)降低，使 Hb降低到目標(biāo)范圍以下。約10%20%CKD貧血患者對(duì)ESAs呈低 反應(yīng)。若治療期間岀現(xiàn)ESAs低反應(yīng)性，其診斷和處理參見(jiàn)ESAs 低反應(yīng)性的原因及處理。（五）用藥途徑1. 接受血液濾過(guò)或血液透析治療的患者，建議采用靜脈或皮

12、下注射方式給藥。與等效的靜脈給藥相比，皮下注射可以降低藥 物的用量。2. 非透析患者和腹膜透析的患者居家治療時(shí)，建議皮下注射 給藥。推薦采用預(yù)充式注射器注射，使用方便，并可減少污染。（六）ESAs低反應(yīng)性概念及處理1. ESAs低反應(yīng)性概念及類(lèi)型：2. ESAs低反應(yīng)性的原因：3. ESAs低反應(yīng)性的處理：（七）不良反應(yīng)1. 高血壓：2. 癲癇：3. 透析通路血栓：4. 肌痛及輸液樣反應(yīng)：5. rHuEPO抗體介導(dǎo)純紅細(xì)胞再生障礙性貧血（PRCA）:6. 其他并發(fā)癥：六、輸血治療1. 輸血原則： （1）對(duì)于腎性貧血治療，在病情允許的 情況下應(yīng)盡量避免輸注紅細(xì)胞，減少輸血反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。（2）適合

13、器官移植的患者，在病情允許的情況下應(yīng)避免輸注紅細(xì)胞，以減 少發(fā)生同種致敏的風(fēng)險(xiǎn)。2. 適應(yīng)證及注意事項(xiàng)： 紅細(xì)胞成分輸血的指征應(yīng)遵循輸 血法并參考患者具體情況來(lái)定，包括：己出現(xiàn)貧血相關(guān)癥狀及體 征的嚴(yán)重貧血者，如急性失血致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；手術(shù)失血 需要補(bǔ)充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。注意事項(xiàng)：HblOOg/L時(shí)，不推薦輸血；患者Hb 70g/L, jflL容量基木正?；虻脱萘考罕患m正，需要提高血液攜氧 能力時(shí)應(yīng)考慮輸血；因紅細(xì)胞破壞過(guò)多、丟失或生成障礙引起的 慢性貧血，Hb60g/L,并伴有缺氧癥狀時(shí)可考慮輸血；患者不能 耐受貧血所帶來(lái)的心肌缺氧或心功能衰竭，安靜時(shí)心率100次 /min,活動(dòng)后心率120次/min或出現(xiàn)奔馬律時(shí)可考慮輸血；高 ?；颊撸挲g65歲，合并心血管或呼吸道疾病患者）對(duì)貧血耐