ACE抑制劑的規(guī)范化應(yīng)用——ESC專家共識.doc

1、ace抑制劑的規(guī)范化應(yīng)用esc專家共識 腎素-血管緊張素系統(tǒng)與心血管疾病的發(fā)生發(fā)展有密切關(guān)系，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ace）抑制劑治療能給多種心血管疾病的患者帶來降低死亡率和（或）病殘率的效益。因此，ace抑制劑已經(jīng)被批準(zhǔn)用于治療高血壓、慢性心力衰竭、急性心肌梗死以及心肌梗死后的二級預(yù)防。為了更好地促進(jìn)ace抑制劑的規(guī)范化應(yīng)用，歐洲心臟病學(xué)會（esc）最近發(fā)表了關(guān)于ace抑制劑用于心血管疾病的專家共識文件（以下簡稱esc共識）。在esc共識的撰寫過程中，專家們詳盡地復(fù)習(xí)了原始文獻(xiàn)，復(fù)習(xí)了近年來歐美國家的有關(guān)指南。在保留這些指南中的大多數(shù)推薦內(nèi)容之外，esc共識根據(jù)最新臨床試驗的結(jié)果，對部分內(nèi)容作了

2、修訂，還增添了一些新的推薦內(nèi)容1。同指南一樣，esc共識對其所推薦的內(nèi)容，作了有用性或效益（表35-1）以及證據(jù)水平的分級（表35-2）。表35-1 推薦內(nèi)容的分級級證據(jù)和（或）普遍認(rèn)為，該操作或治療有益、有用和有效的級關(guān)于該操作或治療的有用性/效益，證據(jù)不一致和（或）意見有分歧a級證據(jù)/意見偏向于其有用/有效b級證據(jù)/意見不能肯定其有用/有效級*證據(jù)或普遍認(rèn)為，該治療無用/無效，某些病例中可能有害*歐洲心臟病學(xué)會認(rèn)為，不應(yīng)采用級的推薦內(nèi)容表35-2 證據(jù)水平的分級a證據(jù)來自多項隨機(jī)臨床試驗或多項匯總分析b證據(jù)來自一項隨機(jī)臨床試驗或多項非隨機(jī)研究c*專家意見的匯總和（或）證據(jù)來自小規(guī)模研究第一

3、節(jié) 藥 理 學(xué)一、定 義 ace抑制劑競爭性地抑制ace。ace是一種非特異的酶，涉及多種短肽類物質(zhì)的代謝，包括使血管緊張素轉(zhuǎn)換成血管緊張素。血管緊張素的作用非常廣泛，包括收縮血管（包括冠狀血管、腎血管特別是出球小動脈），刺激去甲腎上腺素、腎上腺素、醛固酮、加壓素、內(nèi)皮素-1、p物質(zhì)和促腎上腺皮質(zhì)激素等的釋放，增加交感神經(jīng)活性，刺激血小板粘附和聚集，增加粘附分子（如p-選擇素）、趨化蛋白、細(xì)胞因子（如白介素-6）和纖溶酶原激活劑抑制物-1（pai-1）的表達(dá)，抑制內(nèi)皮細(xì)胞的一氧化氮合成酶，以及多方面的促進(jìn)作用（如促進(jìn)心肌細(xì)胞肥厚，刺激血管平滑肌細(xì)胞移行、增生和肥厚，增加細(xì)胞外基質(zhì)蛋白及金屬蛋白

4、酶的合成等）。此外，ace抑制劑還競爭性地抑制在緩激肽降解過程中起催化作用的激肽酶，抑制其他多種有強(qiáng)力血管擴(kuò)張作用的肽類物質(zhì)。二、分類及藥代動力學(xué)特點 ace抑制劑可根據(jù)其與ace分子表面鋅原子相結(jié)合的活性基因而分成巰基類、羧基類和膦酸基類等三類。各種ace抑制劑的吸收率變化很大（2575%），食物不影響吸收，或可減慢吸收速率、但不影響吸收量。大多數(shù)ace抑制劑及其代謝產(chǎn)物主要經(jīng)腎排泄，故腎功能異常時（肌酐清除率30mlmin）需要調(diào)小劑量；福辛普利、佐芬普利、群多普利和螺普利則平衡地經(jīng)肝和腎排泄，腎功能異常時一般無需調(diào)整劑量。三、作 用 機(jī) 制 ace抑制劑競爭性地阻斷血管緊張素轉(zhuǎn)換成血管緊

5、張素，從而減低了循環(huán)中以及局部組織中的血管緊張素水平。ace抑制劑還減少醛固酮和加壓素的釋放、降低交感神經(jīng)活性、減弱血管緊張素的多種促進(jìn)作用。此外，ace抑制劑通過抑制激肽酶而增高緩激肽水平，后者刺激b2受體，釋放一氧化氮和有血管活性作用的前列腺素（前列環(huán)素和前列腺素e2）。 長期用藥時，ace抑制劑的藥理效應(yīng)可能更多地取決于對不同組織（如血管、腎臟和心臟）中ace的抑制，而不僅僅是抑制血漿ace。由于作用機(jī)制相同，各種ace抑制劑往往被認(rèn)為有“類效應(yīng)”。然而不同制劑與組織ace的親和力差別很大、藥代動力學(xué)特性也不相同，因此給藥后組織中的藥物濃度可能不同，臨床效益或許也會有差別。但是，上述差異

6、的臨床意義從來沒有得到過證實。事實上，可以認(rèn)為，現(xiàn)有各種ace抑制劑在降低血壓方面同等有效，ace抑制劑的選擇及其劑量應(yīng)該根據(jù)臨床試驗的結(jié)果。四、ace抑制劑的效應(yīng) （一）血流動力學(xué)效應(yīng) ace抑制劑降低總外周血管阻力，促進(jìn)尿鈉排泄，不改變心率。在沒有慢性心力衰竭的正常血壓和高血壓患者中，ace抑制劑幾乎不影響心排血量或肺毛細(xì)血管楔壓，不會引起反射性心動過速。ace抑制劑可逆轉(zhuǎn)高血壓患者的心臟肥厚，減輕冠心病、高血壓、2型糖尿病和心力衰竭患者的內(nèi)皮功能異常。ace抑制劑改善內(nèi)皮功能的機(jī)制，與減輕血管收縮以及增加由緩激肽誘導(dǎo)的內(nèi)皮源性一氧化氮生成有關(guān)。在慢性心力衰竭患者中，ace抑制劑擴(kuò)張靜脈和

7、動脈。靜脈擴(kuò)張降低了右房壓、肺動脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓和左室充盈容量及壓力，能迅速緩解肺充血。動脈擴(kuò)張作用能降低周圍血管阻力和增加心排血量。 （二）神經(jīng)激素效應(yīng) ace抑制劑短期治療伴隨著血管緊張素和醛固酮水平的降低、腎素釋放及血管緊張素水平增高。通過降低血管緊張素水平，ace抑制劑降低了血漿腎上腺素、去甲腎上腺素和加壓素的濃度。血管緊張素水平的增高可導(dǎo)致緩激肽增多，但也促進(jìn)了通過非ace途徑的血管緊張素的合成。在長期ace抑制過程中，由于非ace途徑的激活，血管緊張素和醛固酮傾向于恢復(fù)到治療前的水平，即所謂醛固酮“逃逸”現(xiàn)象。另一方面，緩激肽、前列環(huán)素和一氧化氮水平的增加，可部分解釋ace抑制

8、劑的血管擴(kuò)張、抗血栓和抗增生效益。 （三）抗增生效應(yīng) ace抑制劑能減少血管和心肌的肥厚，減少細(xì)胞外基質(zhì)的增生，減輕或逆轉(zhuǎn)心肌梗死后的心室重構(gòu)，預(yù)防壓力負(fù)荷過重心臟的肌細(xì)胞調(diào)亡。 （四）腎臟效應(yīng) ace抑制劑降低腎血管阻力、增加腎血流、促進(jìn)水鈉排泄。然而由于其擴(kuò)張出球小動脈的作用強(qiáng)于擴(kuò)張入球小動脈，導(dǎo)致腎小球毛細(xì)血管靜水壓和腎小球濾過率的降低。ace抑制劑能預(yù)防微量白蛋白尿進(jìn)展至大量蛋白尿、減慢非糖尿病腎病患者的腎功能不全進(jìn)展速度、預(yù)防或減慢2型糖尿病患者腎病的進(jìn)展。 （五）其他效應(yīng) 腎素-血管緊張素系統(tǒng)在動脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，動物實驗顯示ace抑制劑能延緩動脈粥樣硬化的進(jìn)展。生

9、存與心室增大試驗（save）和左室功能異常研究（solvd）等顯示，在左室功能異?；蚵孕牧λソ呋颊咧?，ace抑制劑使不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死復(fù)發(fā)的危險降低2025。在心臟后果預(yù)防研究（hope）中，雷米普利降低了高危心血管病患者的病殘率和死亡率。雷米普利和維生素e治療患者頸動脈超聲改變評價研究（secure）顯示，在不合并心力衰竭或左室功能異常的血管疾病或糖尿病患者中，ace抑制劑長期治療能減慢頸動脈動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展。此外、ace抑制劑還有助于調(diào)整血管纖溶系統(tǒng)的平衡、拮抗血管緊張素的血小板聚集作用。五、副 作 用 大多數(shù)患者能很好地耐受ace抑制劑，但部分患者可發(fā)生以下不良反應(yīng)： 1低血

10、壓。 2干咳 發(fā)生率約510，與劑量無關(guān)，女性和亞洲人群發(fā)生率較高，有時很難與肺充血或并存疾病如呼吸道感染所致的咳嗽相鑒別。 3高鉀血癥。 4急性腎衰 ace抑制劑可增高血尿素氮或肌酐水平，但繼續(xù)用藥時大多數(shù)患者的肌酐水平保持不變或降低。急性腎衰竭較常見于大劑量利尿劑導(dǎo)致血容量不足、低鈉血癥和雙側(cè)腎動脈狹窄等患者。在這些情況下，腎素釋放增加使血管緊張素濃度增高，選擇性地收縮出球小動脈以維持腎小球濾過率。ace抑制劑降低血管緊張素水平，引起出球小動脈擴(kuò)張和腎小球濾過率降低，導(dǎo)致肌酐水平增高。老年心力衰竭患者特別容易發(fā)生ace抑制劑所致的急性腎衰竭。幸而如能及時停藥，絕大多數(shù)患者的腎功能都能恢復(fù)到

11、基線水平2。 5蛋白尿 ace抑制劑可引起蛋白尿。但是原有蛋白尿并非ace抑制劑的禁忌證，因為在伴有蛋白尿的腎?。ㄈ缣悄虿∧I?。┗颊咧?，ace抑制劑有腎臟保護(hù)效益。 6血管性水腫 為罕見但可能致死的副作用，臨床表現(xiàn)可從輕微胃腸道不適（惡心、嘔吐、腹瀉或急腹痛）到嚴(yán)重呼吸困難甚至死亡。停用ace抑制劑后癥狀在數(shù)小時內(nèi)消失。 7致畸作用 妊娠中晚期使用ace抑制劑，有可能引起胎兒畸形。 8其他副作用 與ace抑制無關(guān)的副作用包括味覺缺失、中性粒細(xì)胞減少和皮疹。中性粒細(xì)胞減少罕見，主要發(fā)生于腎臟或膠原性血管疾病患者。六、禁 忌 證 ace抑制劑的絕對禁忌證為有血管神經(jīng)性水腫病史、過敏及雙側(cè)腎動脈狹窄

12、。育齡期婦女雖可使用ace抑制劑，但若發(fā)現(xiàn)懷孕或可能懷孕，應(yīng)立即停藥。ace抑制劑治療過程中發(fā)生低血壓（收縮壓90mmhg）的患者，如無相關(guān)癥狀可繼續(xù)用藥。血鉀升高至60mmoll、或肌酐增高50或增高至3mgdl（265moll）時應(yīng)停用ace抑制劑。中度腎功能不全（血清肌酐3mgdl或265moll）、輕度高鉀血癥（60mmoll）或相對低血壓（收縮壓低至90mmhg）不是ace抑制劑治療的禁忌證，但繼續(xù)治療時應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測腎功能。大劑量ace抑制劑、老年患者、嚴(yán)重心力衰竭患者、使用大劑量利尿劑、以及伴有腎功能異?；虻外c血癥的患者，發(fā)生低血壓或腎功能異常的危險性增高。與其他血管擴(kuò)張藥物一樣，a

13、ce抑制劑應(yīng)避免用于有左室流出道梗阻的患者。七、藥物相互作用 抗酸藥有可能降低ace抑制劑的利用度。非甾體類抗炎藥（nsaids）可減弱ace抑制劑的血管擴(kuò)張作用。保鉀利尿劑、補(bǔ)鉀或鉀含量很高的低鹽替代品有可能加重ace抑制劑誘發(fā)的高鉀血癥，因此應(yīng)避免這些物質(zhì)與ace抑制劑同用。但是在仔細(xì)監(jiān)測的條件下聯(lián)合使用ace抑制劑和螺內(nèi)酯可能是有益的。如果尿素或肌酐水平過度升高，應(yīng)考慮停用同時使用的腎毒性藥物如nsaids或環(huán)抱霉素。ace抑制劑有可能增高血漿地高辛或血鉀的濃度。服用利尿劑的患者可能對ace抑制劑的血管擴(kuò)張作用特別敏感。有研究稱心力衰竭患者同時使用水楊酸鹽會降低ace抑制劑的效益，但是在

14、最近一項涉及20000多例患者的匯總分析中，并未發(fā)現(xiàn)阿司匹林有這種不利影響。第二節(jié) 臨床效益和實際使用 ace抑制劑治療多種心血管疾病的臨床效益已經(jīng)明確，適應(yīng)證包括慢性心力衰竭、無癥狀左室功能異常、急性心肌梗死、高血壓和心血管病事件的高?；颊?。以上患者若同時患有糖尿病，則得益更大。使用ace抑制劑的一般注意事項包括觀察血壓、腎功能和血鉀；起始劑量宜小、逐漸增大，低血壓或心力衰竭的患者尤其應(yīng)該注意這一點。一、心 力 衰 竭 ace抑制劑是所有左室收縮功能降低患者（左室射血分?jǐn)?shù)4045，伴或不伴有心力衰竭癥狀，無禁忌證）的一線治療（表35-3），臨床效益表現(xiàn)為降低死亡率、減少再住院率、減慢心力衰竭

15、的進(jìn)展和改善生活質(zhì)量。這些效益見于男性和女性、白人和黑人、糖尿病和非糖尿病患者，盡管女性患者得益相對少一些。在大多數(shù)安慰劑對照的研究中，ace抑制劑治療還伴隨著運(yùn)動能力的提高和癥狀的改善。 臨床試驗中ace抑制劑使用了較大的目標(biāo)劑量。在我們每天的臨床實踐中，應(yīng)該采用這些大規(guī)模臨床試驗中所采用的劑量方案（表35-4），只要患者能夠很好耐受。此外，在相互比較的臨床試驗中，血管緊張素受體拮抗劑（arb）的效益并不優(yōu)于ace抑制劑。因此，ace抑制劑仍然是心力衰竭患者的首選藥物。表35-3 ace抑制劑用于治療心力衰竭患者特征和適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平所有l(wèi)vef降低有癥狀心力衰竭患者（心功能級）a心肌

16、梗死后左室收縮功能異常（有或無心力衰竭癥狀）a左室收縮功能異常但無心力衰竭癥狀、亦無心肌梗死病史a舒張期心力衰竭ac注：lvef=左室射血分?jǐn)?shù)。左室收縮功能異常指lvef40%45%表35-4 治療心力衰竭的ace抑制劑及其劑量起始劑量目標(biāo)劑量卡托普利6.25mg，tid50100mg，tid依那普利2.5mg，bid1020mg/d賴諾普利2.55mg/d3035mg/d雷米普利2.5mg/d5mg，bid或10mg/d群多普利1.0mg/d4mg/d注：表中僅列出在大規(guī)模心力衰竭臨床試驗使用過的ace抑制劑 以下是關(guān)于心力衰竭患者如何使用ace抑制劑的實用建議： （一）誰應(yīng)該接受ace抑制

17、劑治療 1所有心力衰竭患者或無癥狀的左室收縮功能異?；颊?。 2無禁忌證（血管神經(jīng)性水腫病史、懷孕、雙側(cè)腎動脈狹窄）。 3有以下情況者應(yīng)謹(jǐn)慎用藥：顯著腎功能異常（肌酐25mg/dl或221mol/l）；高鉀血癥（50mmol/l）；有癥狀的低血壓（收縮壓90mmhg）。 4注意避免藥物相互作用：鉀鹽，保鉀利尿劑（包括螺內(nèi)酯），鉀含量高的“低鹽”替代品，nsaids，arb。 （二）患者的可能得益 1ace抑制劑長期治療的主要理由是預(yù)防性的：避免死亡和反復(fù)住院。 2患者的心功能分級和運(yùn)動耐力有可能改善，也可能不改善。 （三）如何開始治療 1診斷心力衰竭并排除禁忌證后應(yīng)盡早開始ace抑制劑治療。 2

18、從小劑量開始治療（表35-4）。 3每隔2周將劑量翻倍（無癥狀左室功能異常、輕度心力衰竭、高血壓和住院患者可較快地上調(diào)劑量）。 4力爭達(dá)到目標(biāo)劑量、或能夠耐受的最大劑量。 （四）如何監(jiān)測患者 1劑量上調(diào)期間應(yīng)經(jīng)常監(jiān)測患者的臨床狀況和血壓。 2腎功能指標(biāo)如肌酐和血鉀。 3告知患者ace抑制劑治療的可能得益。 4建議患者報告不良事件如頭暈、有癥狀的低血壓、咳嗽。 （五）問題解決方案 1有癥狀的低血壓 重新考慮其他降壓藥物是否確實需要（硝酸鹽、鈣拮抗劑、其他血管擴(kuò)張藥；如無液體潴留，考慮減量或停用利尿劑；減小ace抑制劑的劑量。 2咳嗽 除外其他咳嗽原因（肺或支氣管疾病、肺水腫）；如果患者極感不適、

19、而且在停藥后再次使用ace抑制劑又引起咳嗽，考慮用arb來替代。 3腎功能惡化 ace抑制劑使用初期，一定程度的肌酐水平增高（3mgdl或266moll）或血鉀增高（6mmoll）是預(yù)料之中的。如果增高幅度不大且無癥狀，不需特殊處理，但應(yīng)繼續(xù)監(jiān)測?？紤]停用腎毒性藥物（如 nsaids）、鉀鹽和保鉀利尿科如無充血征象，減少利尿劑。如果肌酐或血鉀水平持續(xù)增高，將ace抑制劑的劑量減半。復(fù)查。需要時請專家會診。二、無癥狀的左室收縮功能異常 左室射血分?jǐn)?shù)（lvef）4045的無癥狀左室收縮功能異?；颊?，若無禁忌證，應(yīng)接受ace抑制劑治療（級推薦，a級證據(jù)，表35-3）。三、舒張期心力衰竭 由于缺乏研究

20、，關(guān)于舒張期心力衰竭的藥物治療存在爭論。ace抑制劑有可能改善心肌松弛和心臟的可擴(kuò)張性，長期治療還能降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性和促成左室肥厚的消退。因此，推薦ace抑制劑用于有心力衰竭癥狀、但收縮功能無顯著降低的患者的治療（a級推薦，c級證據(jù)，表35-3）。四、急性心肌梗死（ami） ami患者在癥狀發(fā)生后36小時內(nèi)開始接受ace抑制劑口服治療能夠獲益（a級推薦，a級證據(jù)）；前壁梗死、lvef降低或有輕中度心力衰竭的患者得益最大（級推薦，a級證據(jù)，表35-5）。ami后有臨床心力衰竭或無癥狀左室功能異常、高?；蛱悄虿』颊邞?yīng)長期接受ace抑制劑治療（級推薦，a級證據(jù)）。ami后ace抑制劑治療的效益在糖

21、尿病患者中似乎特別顯著。表35-5 ace抑制劑用于治療心肌梗死患者特征和適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平急性心肌梗死，最初24h高危患者（心力衰竭、左室功能異常、無再灌注、大面積心肌梗死）a所有患者aa心肌梗死演變期（24h），心肌梗死后臨床心力衰竭，無癥狀左室功能異常（lvef45%）a糖尿病或其他高?；颊遖 ami后ace抑制劑治療的大規(guī)模臨床試驗有兩種類型：早期干預(yù)和較遲干預(yù)試驗。一些早期干預(yù)的短期治療試驗入選了相對非選擇性的患者，而較遲開始干預(yù)的試驗，通常選擇有心力衰竭或左室收縮功能異常的高危患者。兩類試驗都顯示，ace抑制劑有可能降低ami后患者的死亡率。 早期干預(yù)試驗（2436小時）能降低

22、死亡率，但得益不是很大。匯總分析顯示，30天內(nèi)的死亡率從安慰劑組的76降低到ace抑制劑組的71，相當(dāng)于每1000例患者治療46周，能避免5例死亡。心力衰竭或前壁梗死等高?；颊叩靡孑^大，而單純下壁梗死等低?；颊叩靡婧苌?。死亡率降低主要發(fā)生在治療的第1周內(nèi)。早期干預(yù)使用ace抑制劑應(yīng)從小劑量開始，在48小時內(nèi)逐漸增大劑量，同時監(jiān)測血壓和腎功能。 較遲開始的（48小時）試驗證實ace抑制劑長期治療干預(yù)能得到較大的效益。匯總分析顯示，ace抑制劑平均治療26年后使死亡率從291降低到234，相當(dāng)于每列患者治療25年能避免57例死亡。ace抑制劑治療還使再梗死率從132降低到108，心力衰竭住院率從1

23、55降低到119。五、高 血 壓 ace抑制劑可用于治療高血壓（表35-6）。治療高血壓的第一目標(biāo)是控制血壓水平，可采用利尿劑、受體阻滯劑、ace抑制劑、鈣拮抗劑或arb。長期使用這些藥物治療還能減少心血管病事件。匯總分析顯示，與安慰劑相比，ace抑制劑治療可使腦卒中減少30%、冠心病事件減少20、主要心血管病事件減少約21。但是，血壓降低的水平可能比采用哪一類特定藥物更為重要，許多患者需要聯(lián)合用藥才能控制血壓。 很據(jù)高血壓試驗和其他臨床研究（例如心力衰竭和心肌梗死）的結(jié)果，可以根據(jù)患者的特點來選擇特定的降壓藥物。伴有心力衰竭、lvef降低、糖尿病、心肌梗死或腦卒中病史、以及冠心病高危因素的患

24、者可考慮首選ace抑制劑。表35-6 ace抑制劑用于治療高血壓患者特征和適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平控制血壓a伴有心力衰竭、左室收縮功能異常、糖尿病、心肌梗死或腦卒中病史、或冠心病高危患者a六、二級預(yù)防和心血管病高?；颊?已知有心血管疾病或者伴有其他危險因素的糖尿病患者，即使沒有心力衰竭，長期接受ace抑制劑治療也能獲益（表35-7）。表35-7 ace抑制劑用于二級預(yù)防患者特征和適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平高?；颊撸ㄓ行难芗膊∽C據(jù)或者糖尿病伴一項其他危險因素）a 一些試驗探討了在沒有心力衰竭冠心病患者中，ace抑制劑能否通過抗動脈粥樣硬化機(jī)制帶來效益。與安慰劑組相比，在part-2研究中，雷米普利治

25、療2年未能降低頸動脈壁的厚度，也沒有減少主要心血管病事件。在quiet試驗中，奎那普利治療3年未能減慢冠狀動脈病變的進(jìn)展。在scat試驗中，依那普利治療未能減輕冠狀動脈病變的嚴(yán)重程度。 在冠心病或其他血管疾病的患者中，有幾項旨在評價ace抑制劑能否減少心血管病事件的大規(guī)模多中心臨床試驗，包括心臟后果預(yù)防評價研究（hope）、培哚普利降低穩(wěn)定性冠心病患者心臟事件歐洲試驗（europa）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑預(yù)防事件試驗（peace）以及替米沙坦單用或與雷米普利合用全球終點試驗（ontarget）。其中，hope和europa試驗的結(jié)果拓展了在心力衰竭和心肌梗死試驗中的發(fā)現(xiàn)，表明在冠狀動脈疾病和

26、其他類型動脈粥樣硬化性疾病的患者中，ace抑制劑具有普遍的血管保護(hù)作用。peace和ontarget試驗仍在進(jìn)行之中。七、預(yù)防心臟猝死 在左室功能異常或心力衰竭的心肌梗死后患者中，使用ace抑制劑屬于級推薦、有a級證據(jù)（表35-8）。在無癥狀左室功能異常和中、重度心力衰竭的患者中，ace抑制劑治療能使心臟猝死的發(fā)生率降低2054。表35-8 ace抑制劑用于預(yù)防心臟猝死患者特征和適應(yīng)證推薦級別證據(jù)水平心力衰竭患者a心肌梗死后患者a擴(kuò)張性心肌病患者b第三節(jié) 評 論一、第一部專門評價ace抑制劑臨床效益的權(quán)威文件 ace抑制劑20世紀(jì)80年代中期開始用于臨床，至今已經(jīng)走過了20年歷程。ace抑制劑

27、問世之初，恰逢學(xué)術(shù)界開始倡導(dǎo)循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine）。在這種背景下，ace抑制劑每一項主要適應(yīng)證的獲取，都有多項大規(guī)模隨機(jī)雙盲、以安慰劑為對照的臨床試驗作為依據(jù)?？梢哉J(rèn)為，ace抑制劑是循證醫(yī)學(xué)資料最翔實、證據(jù)最充分的一類治療心血管疾病的藥物。從1990年代中期開始頒布的國內(nèi)外各種重要指南，都推薦ace抑制劑作為治療高血壓、心力衰竭、心絞痛和心肌梗死等心血管疾病的一線藥物3-7。然而令人稍感遺憾的是，這些權(quán)威組織對于ace抑制劑適應(yīng)證、療效及地位的評價，通常零散地分布于不同的指南之中；而指南大多洋洋萬言，閱讀一遍很費時間。此外，指南通常包羅萬象，真正涉及每一種具體藥物如ace抑制劑如何使用等實際問題的內(nèi)容并不很多，側(cè)重點也會隨著所討論的疾病而有所不同。因此，人們希望有一本簡明實用、客觀全面、同時還具有較高權(quán)威性的專著，能夠指導(dǎo)在第一線工作的臨床醫(yī)師，在每天的日常工作用好ace抑制劑。 esc關(guān)于ace抑制劑用于心血管疾病的專家共識，就是在上述背景下誕生的。它是第一部專門討論ace抑制劑的權(quán)威性文件，是對過去20年中ace抑制劑有關(guān)臨床試驗結(jié)果和專家經(jīng)驗的總結(jié)。這一文件代表了esc的觀點1，因此盡管稱為共識，但它的實際地位相當(dāng)于指南。二、共識有諸多創(chuàng)新亮點 相對于各項已經(jīng)發(fā)表的指南，esc共識的內(nèi)容更新更