1.顱內(nèi)壓增高和腦疝.doc神經(jīng)外科

1、第三軍醫(yī)大學理論與實驗課教案首頁第1次課 授課時間 2009 年9月 2日 第67節(jié)課 教案完成時間2009年 8 月25日課程名稱外科學及野戰(zhàn)外科學教 員劉俊職 稱副教授專業(yè)層次醫(yī)學影像五年制本科年 級2006授課方式理論課學時2授課題目（章，節(jié)）第十六章 顱內(nèi)壓增高和腦疝基本教材、主要參考書和相關網(wǎng)站基本教材：外科學(第7版)，吳在德主編，人民衛(wèi)生出版社 ，2008年4月出版。參考書：神經(jīng)外科學（第1版），王忠誠主編，湖北科學技術出版社，2005年3月出版。相關網(wǎng)站：中華神經(jīng)外科網(wǎng)：教學目標與要求：了解：顱內(nèi)壓的形成、調(diào)節(jié)與代償機制。腦疝的發(fā)生機制。理解：顱內(nèi)壓增高的病理生理與其產(chǎn)生后果的

2、邏輯關系。腦疝的定義、常見類型。 掌握：顱內(nèi)壓增高的病理生理。顱內(nèi)壓增高的定義和分類及常見病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。腦疝的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則。教學內(nèi)容與時間分配：共80分鐘導課 2分鐘顱內(nèi)壓增高的概念、調(diào)節(jié)和代償 6分鐘顱內(nèi)壓增高的原因 3分鐘顱內(nèi)壓增高的病理生理及類型 10分鐘引起顱內(nèi)壓增高的疾病 2分鐘顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn) 7分鐘顱內(nèi)壓增高的診斷和治療 10分鐘腦疝的概念、病因和分類 15分鐘腦疝的臨床表現(xiàn) 10分鐘腦疝的治療 10分鐘小結 5分鐘教學重點與難點： 重點：顱內(nèi)壓增高的定義。顱內(nèi)壓增高的常見病因、臨床表現(xiàn)、診斷及治療原則。腦疝的定義、常見類型、臨床表現(xiàn)及處理原則。

3、難點：顱內(nèi)壓增高的病理生理。腦疝的發(fā)病機制。教學方法與手段：教學方法：授課以講授為主，穿插引導、啟發(fā)、問題驅(qū)動等多種形式的教學方法。多啟發(fā)，充分互動，以調(diào)動同學們的學習熱情。注意結合真實病例，講解顱內(nèi)壓增高和腦疝的臨床表現(xiàn)和治療方法。課后給學員布置作業(yè)，啟發(fā)思維，增加學習的主觀能動性。教學手段：主要運用多媒體課件（圖片、視頻、動畫等）和板書、板畫相結合的方式，配合典型臨床病例、提問、互動、pbl等教學手段，促進學員理解，加深記憶。教學組長審閱意見：簽名： 年 月 日教研室主任審閱意見：簽名： 年 月 日第三軍醫(yī)大學理論與實驗課教案續(xù)頁基 本 內(nèi) 容教學方法手段和時間分配第十六章 顱內(nèi)壓增高和腦

4、疝（參見教材第十九章）(increased intracranial pressure and cerebral hernia) 第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高 (increased intracranial pressure)導課：1945年4月12日中午時分畫家伊麗莎白邵曼托夫（elizabeth shoumatoff）為美國總統(tǒng)羅斯福描繪肖像。開始不久之后，羅斯福說道“我頭痛得要命”，并被攙扶進了臥室。羅斯福在當晚過世。問題：羅斯福總統(tǒng)為什么說自己“頭痛的要命”呢？是什么病進展如此之快，導致羅斯福發(fā)病后很快死亡？1、顱內(nèi)壓的概念顱內(nèi)壓的形成：顱腔容納著腦組織、腦脊液和血液三種內(nèi)容物，當兒童顱縫閉合后

5、或成人顱腔的容積是固定不變的，約為1400 1500ml。顱腔內(nèi)的上述三種內(nèi)容物，使顱內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓(intracranial pressure，icp)。正常值：以腦脊液的靜水壓代表顱內(nèi)壓力，通過側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測量來獲得該壓力數(shù)值，成人的正常顱內(nèi)壓為072okpa(70200mmh20)，兒童的正常顱內(nèi)壓為0510kpa(50loommh2o)。2、什么是顱內(nèi)壓增高？（重點）顱內(nèi)壓增高：神經(jīng)外科常見臨床病理綜合征，持續(xù)在2okpa(200mmh2o)以上，從而引起的相應的綜合征。raised intracranial pressure (icp) is a com

6、mon problem in neurosurgical and neurological practice. it can arise as a consequence of intracranial mass lesions, disorders of cerebrospinal fluid (csf) circulation, and more diffuse intracranial pathological processes. its development may be acute or chronic.3、顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓可有小范圍的波動，它與血壓和呼吸關系密切，收縮期

7、顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降；呼氣時壓力略增，吸氣時壓力稍降。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)主要是通過腦脊液量的增減來調(diào)節(jié)。代償?shù)呐R界容積：5%，5%，icp開始增高；8%10%，嚴重icp增高。4、顱內(nèi)壓增高的原因（重點） 1）顱腔內(nèi)容物的體積增大：如腦組織體積增大(腦水腫)、腦脊液增多(腦積水)、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注，腦血流量增加，使顱內(nèi)血容量增多。2）顱內(nèi)占位性病變使顱內(nèi)空間相對變?。喝顼B內(nèi)血腫、腦腫瘤、腦膿腫等。3）先天性畸形使顱腔的容積變小：如狹顱癥、顱底凹陷癥等。5、顱內(nèi)壓增高的病理生理（難點）（1）影響顱內(nèi)壓增高的因素：1）年齡：嬰幼兒及小兒、成人、老年人對icp的代償能力不同。2）病

8、變的擴張速度：體積壓力關系曲線，體積壓力反應(volume-pressure response，vpr)。volumepressure relations：the relation between volume and pressure within the cranium is non-linear. intracranial blood (especially in the venous compartment) and csf are the two components whose volume can adapt most easily to accommodate an incre

9、ase in the volume of intracranial contents. once these compensatory mechanisms are exhausted, further increases in volume result in large rises in icp. 3）病變部位：中線或后顱窩病變，阻塞csf循環(huán)通路，發(fā)生梗阻性腦積水，故icp早期出現(xiàn)且嚴重。4）腦水腫程度：炎癥性病變、惡性腫瘤等腦水腫明顯，icp早期出現(xiàn)。5）全身系統(tǒng)性疾?。耗蚨景Y、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)及高熱等。（2）顱內(nèi)壓增高的后果：1）腦血流量的降低，腦缺血甚至腦死亡。 腦灌注壓（c

10、pp）腦血流量（cbf） = 腦血管阻力（cvr） 腦灌注壓（cpp）=平均動脈壓（map）- 顱內(nèi)壓（icp） 正常cpp為9.312 kpa(7090mmhg)，當cpp低于5.3 kpa(40mmhg)，腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失。 2）腦移位和腦疝3）腦水腫4）庫欣(cushing)反應：顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓升高(全身血管加壓反應)、心跳和脈搏緩慢、呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化即稱為庫欣反應。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。cushings triad： is the triad of hypertension, bradycardia

11、, and cheyne-stokes respiration (irregular breathing) in patients with head injuries. it is named after harvey williams cushing (1869-1939), the american neurosurgeon who first described this combination of signs. identification of the combination of these signs is critically important, especially i

12、n the setting of emergency medicine because it is a sign of increasing intracranial pressure. a patient with these signs will usually require urgent life-saving surgery which may include drilling a burr-hole into the head to release intracranial pressure.5）胃腸功能紊亂及消化道出血：6）神經(jīng)源性肺水腫6、顱內(nèi)壓增高的類型根據(jù)病因不同，顱內(nèi)壓增

13、高可分為兩類：1）彌漫性顱內(nèi)壓增高 2）局灶性顱內(nèi)壓增高根據(jù)病變發(fā)展的快慢不同，分為：急性、亞急性和慢性。7、引起顱內(nèi)壓增高的疾病1）顱腦損傷2）顱內(nèi)腫瘤3）顱內(nèi)感染 4）腦血管疾病 5）腦寄生蟲病6）顱腦先天性疾病7）良性顱內(nèi)壓增高：假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎多見，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成等。8、顱內(nèi)壓增高的臨床表現(xiàn)（重點）1）頭痛（headache） 2）嘔吐（vomiting）3）視神經(jīng)乳頭水腫（papilloedema）以上三者是顱內(nèi)壓增高的典型表現(xiàn)，稱之為顱內(nèi)壓增高“三主征”。顱內(nèi)壓增高的三主征各自出現(xiàn)的時間并不一致，可以其中項為首發(fā)癥狀。顱內(nèi)壓增高還可引起一側(cè)或雙側(cè)展神經(jīng)麻痹和復視。th

14、e combination of headache, papilloedema, and vomiting is generally considered indicative of raised icp. 4）意識障礙和生命體征的變化a progressive deterioration in conscious level usually accompanies rising icp, and is probably a consequence of caudal displacement of the diencephalon and midbrain.5）其他癥狀和體征9、顱內(nèi)壓增高的

15、診斷（重點）病史和臨床表現(xiàn)是第一手資料，非常重要。 1）電子計算機x線斷層掃描(ct) 2）磁共振成像(mrl) 3）腦血管造影(cerebral angiography) 4）頭顱x線攝片 5）腰椎穿刺10、治療原則（重點） 1）般處理 2）病因治療：顱內(nèi)壓增高已引起急性腦疝時，應分秒必爭進行緊急搶救或手術處理。3）降低顱內(nèi)壓治療：常用的口服藥物有：氫氯噻嗪；乙酰唑胺；氨苯蝶啶常用的可供注射的制劑有： 20甘露醇250ml，快速靜脈滴注；20尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇溶液200ml，靜脈滴注； 呋塞米2040mg，肌肉或靜脈注射； 血漿100200ml靜脈注射；20人血清清蛋白2040ml靜脈注

16、射；4）激素應用：地塞米松、氫化可的松及潑尼松等，可減輕腦水腫，有助于緩解顱內(nèi)壓增高。5）冬眠低溫療法或亞低溫療法：降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的氧耗量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對降低顱內(nèi)壓亦起一定作用。 6）腦脊液體外引流：有顱內(nèi)壓監(jiān)護裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高。7）巴比妥治療：大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。在給藥期間，應作血藥物濃度監(jiān)測。8）輔助過度換氣：目的是使體內(nèi)co2排出。當動脈血的co2分壓每下降1mmhg時，可使腦血流量遞減2，從而使顱內(nèi)壓相應下降。 第二節(jié) 腦疝 （cerebral

17、hernia）1、概念當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于鄰近分腔的壓力，腦組織被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重臨床癥狀和體征，稱為腦疝。2、病因及分類（重、難點）常見病因：1）外傷所致各種顱內(nèi)血腫2）顱內(nèi)膿腫3）顱內(nèi)腫瘤4）顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變5）醫(yī)源性因素分類：1）小腦幕切跡疝又稱顳葉疝（uncal herniation）：為顳葉的海馬回、鉤回通過小腦幕切跡被推移至幕下。uncal herniation：most common clinically observed herniation. uncus of temporal lobe herniates b

18、etween rostral brain stem and tentorial edge into the posterior fossa, resulting in a clinical syndrome of progressively impaired consciousness, dilated ipsilateral pupil, and contralateral hemiplegia.2）枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝：為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)。tonsillar herniation：the tonsils of the cerebellum herniate th

19、rough the foramen magnum into the upper spinal canal, compressing the medulla. clinically this may result in cardiorespiratory impairment, hypertension, high pulse pressure, cheynes-stoke respiration, neurogenic hyperventilation, impaired consciousness, and death.3）大腦鐮下疝又稱扣帶回疝（cingulate herniation）：

20、一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔。3、臨床表現(xiàn)（重點）1）小腦幕切跡疝： 顱內(nèi)壓增高的癥狀：劇烈頭痛，噴射性嘔吐。 瞳孔改變：病初患側(cè)瞳孔變小，對光反射遲鈍，隨病情進展患側(cè)動眼神經(jīng)麻痹，患側(cè)瞳孔逐漸散大，直接和間接對光反射均消失。如果腦疝進行性惡化，影響腦干血供時，由于腦干內(nèi)動眼神經(jīng)核功能喪失可致雙側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，此時病人多已處于瀕死狀態(tài)。 運動障礙：表現(xiàn)為病變對側(cè)肢體的肌力減弱或麻痹，病理征陽性。 意識改變：由于腦干內(nèi)網(wǎng)狀上行激動系統(tǒng)受累，病人隨腦疝進展可出現(xiàn)嗜睡、淺昏迷至深昏迷。 生命體征紊亂。2）枕骨大孔疝：由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項

21、強直，強迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中樞受損嚴重，病人此期可突發(fā)呼吸驟停而死亡。4、治療 （重點）1）快速靜脈滴注降顱內(nèi)壓藥物，了解病情，爭取時間。2）盡快手術去除病因。3）無法及時去除病因時，可行姑息行手術： （1）側(cè)腦室體外引流術。 （2）腦脊液分流術。 （3）減壓術：顳肌下減壓術；去骨瓣減壓術；內(nèi)減壓術。小結2分鐘用羅斯?？偨y(tǒng)腦出血后頭痛的病例引導出本節(jié)課主題。3分鐘簡單概括本節(jié)課主要內(nèi)容，教學目的和要求，教學的難點和重點。圖片、動畫顯示icp的檢測，直觀了解icp。板書：顱內(nèi)壓增高定義。用英語提出問題，引導同學們回答。板書：

22、icp。3分鐘動畫顯示csf的循環(huán)過程，理解csf在調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓中的作用。3分鐘配合相應病變的圖片進行講解。對病變圖象，要求同學們具體解釋，增加互動，活躍課堂氣氛。8分鐘提出問題：為什么年齡影響icp？互動式教學。英語問答，互動式教學。體積/壓力曲線。該曲線需要重點講解。板書、板畫該曲線。多張病變圖像顯示，增加對icp增高的理解。強調(diào)腦血管自動調(diào)節(jié)功能和icp的關系。給予一張重要的腦血管造影圖片，說明cpp、icp與cbf的關系。板書：cushing三聯(lián)癥。重點講解。要求英語閱讀并解釋，互動式教學。2分鐘根據(jù)解剖和病理生理進行講解。2分鐘用案例教學法：分析引起顱內(nèi)壓增高的臨床疾病和表現(xiàn)。多張病變圖片顯示。7分鐘用圖片展示顱內(nèi)壓增高的三主征。分析原因，闡述急、慢性icp增高的區(qū)別。板書：顱內(nèi)壓增高三主征。視乳頭水腫的典型圖象。4分鐘結合多張圖片講解。分析各種檢查方法的利弊?；咏虒W：要求學員對圖片首先解釋回答。6分鐘結合病例進行教學，舉例過程中結合提問式教學，增加互動。多講解臨床常用的治療方法和治療手段。板書：甘露醇等藥物。板書：腦