慢性阻塞性肺疾病與肺癌

1、慢性阻塞性肺疾病與肺癌 慢性阻塞性肺疾病（COPD）定義 COPD是一種可防可治的常見疾病，其特征為持續(xù)存在的氣流 受限。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴氣道和肺對有害顆?；驓怏w 所致慢性炎癥反應增加。急性加重和伴隨共存疾病（CO- morbidity）影響整體疾病的嚴重程度。 心血管疾病、骨質(zhì)疏松、焦慮和憂郁、肺癌、感染、代謝綜合 征、糖尿病等 （GOLD 2011修訂版） COPD和共存疾?。–O-morbidity） COPD與其他疾病共存 發(fā)病機制重疊 對病情和進展相互影響 綜合評估和治療 按相關疾病診治指南同時進行處理 COPD伴隨肺癌 COPD患者肺癌發(fā)病增多（5-6倍） 輕度COPD患者

2、10年內(nèi)發(fā)生肺癌較吸煙而肺功能正常者高3 倍； 重度COPD患者10年內(nèi)發(fā)生肺癌較吸煙而肺功能正常者高 10倍。 初診肺癌患者，共存COPD（40%-80%），與氣流受限密切相 關 COPD伴隨肺癌預后差，肺癌為COPD常見死因 肺癌病死率 伴COPD 63% vs 不伴COPD 45% 肺癌5年生存率 伴COPD 38% vs 不伴COPD 54% COPD是肺癌發(fā)病獨立危險因素 COPD伴隨肺癌 COPD伴隨肺癌 Hypothesized mechanisms of ass ociation between chronic obstructive pulmonary disease(COP

3、D）and lung cancer COPD-肺癌發(fā)病機制 COPD、肺癌發(fā)病危險因素和發(fā)病機制重疊 遺傳因素（基因）與環(huán)境因素（慢性炎癥反應）相互作用 COPD與肺癌共存共同致病因子、炎癥細胞和介質(zhì)高度融合 網(wǎng)絡 COPD導致肺癌發(fā)生毒素損傷肺泡上皮、血管內(nèi)皮細胞、異 常增生和修復，體細胞突變 COPD-肺癌發(fā)病異同 吸煙引發(fā)COPD和/或肺癌，或不發(fā)病 香煙煙霧顆粒含高濃度氧化劑和自由基（ROS） 局部抗氧化和代謝酶滅活多種潛在毒性物質(zhì)，抑制ROS產(chǎn)生 NF-KB及炎癥相關基因轉(zhuǎn)活化影響COPD或肺癌發(fā)病 COPD-免疫反應增強，炎癥反應持續(xù)，基質(zhì)降解，凋亡過度， 血管丟失，組織修復不全

4、肺癌DNA損傷發(fā)展，基因不穩(wěn)定，同源細胞擴增，優(yōu)勢生長， 血管新生。 COPD-肺癌 UNIQUE BIOLOGICAL FEATURES OF LUNG CANCER AND CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE 共存疾病的意義（COPD-肺癌） 診斷 臨床表現(xiàn)重疊，混淆（癥狀學，影像學） 全面檢查和評估（相互影響） 治療 治療共存疾?。ㄏ嚓P診治指南） 共存疾病對治療措施的影響 前瞻 高危人群低劑量胸部CT篩查 預防性藥物的可行性 臨床診斷與治療流程 臨床診斷與治療流程（門診擬診腫癌患者） 高危因素 吸煙史（吸煙指數(shù)400支/年），高危職業(yè)接觸史 年齡4

5、5歲，肺癌家族史（COPD） 臨床表現(xiàn) 早期無明顯癥狀，刺激性干咳，痰中帶血，胸痛，發(fā)熱，氣 促 肺癌侵及周圍組織或轉(zhuǎn)移癥狀 COPD與肺癌癥狀混淆，重疊（咳嗽，咯血，氣促，肺炎） 臨床診斷與治療流程（影像學檢查） 胸部X線檢查，胸部CT檢查（診斷，定位，引導穿刺活檢） X線胸片及數(shù)字化胸片（CR,DR） 初診基本檢查方法 病灶較小，密度較低，部位隱蔽者易漏診 胸部CT檢查 臨床疑肺癌而X線胸片陰性，胸片疑惡性病灶 早期發(fā)現(xiàn)微小肺癌病灶 臨床分期和計劃治療 臨床診斷與治療流程（細胞和組織病理學檢查） 痰液脫落細胞學檢查：簡便，無創(chuàng)，提供細胞學診斷 纖維支氣管鏡檢查 肉眼觀察，灌洗液（BALF）

6、檢查，刷檢，活檢 超聲內(nèi)窺鏡淋巴結(jié)穿刺活檢（EBUS-TBNA） 經(jīng)胸壁肺內(nèi)穿刺針吸活檢（TTNA） 指征（常規(guī)方法不能確診，肺周圍病灶） 禁忌（出血素質(zhì)，疑血管病變，嚴重心肺功能不全，肺高壓，鄰 近肺門部血管區(qū)或肺大皰，氣腫） 胸腔鏡檢查 指征（經(jīng)內(nèi)窺鏡或肺穿刺未能確診；需較多肺組織病理分型/基因 檢測） 禁忌（出血素質(zhì)，嚴重心肺功能不全等） 其他：縱隔鏡，胸腔穿刺，淋巴結(jié)活檢 組織病理學和免疫組化檢查 組織病理學 非小細胞癌（NSCLC）-鱗癌，腺癌，大細胞癌，腺鱗癌， 肉瘤樣癌，類癌 小細胞癌（SCLC） 免疫組化學 肺鱗狀細胞癌（CK14,CK5/6,34BE12,P63） 肺腺癌（C

7、K7,TFF-1） 肺神經(jīng)內(nèi)分泌癌（CK18,AE1/AE3,CD56,CgA,NSE,Syn） 藥物及預后相關檢測 EGFR(HER1,ErB1）,KRAS,PDGFR, VEGFR,Topo2A,TS 肺癌相關標志物檢測 癌胚抗原（CEA）腺癌，大細胞癌，鱗癌 靈敏度18-55%，特異性85-97% 神經(jīng)持異性烯醇化酶（NSE）-小細胞肺癌 靈敏度55-90%，特異性85-97% 細胞角蛋白片段19（CYFRA21-1）肺鱗癌 靈敏度19-68%，特異性89-96% 鱗狀細胞癌抗原（SCC）-肺鱗癌 術前功能評估 可以切除以手術為主的綜合治療 手術適應證 非小細胞肺癌（NSCLC） I、I

8、I期 部分IIIa期（T3N1,M0） 部分IIIb期（T4N0-1,M0）（部分N2經(jīng)新輔助治療有效） 部分IV期（單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移） 小細胞肺癌（SCLC） T1-2，NO-1,MO 臨床高度懷疑肺癌的肺內(nèi)結(jié)節(jié)，經(jīng)各種檢查無法確定診斷 術前QoL評分 高齡，COPD患者肺功能衰減對手術創(chuàng)傷和通氣面積減小，耐 受性差 肺通氣功能減退程度與術后并發(fā)癥發(fā)生的比例直接相關 FEV11.5L可施行肺葉切除；FEV12L可耐受一側(cè)全肺切除； FEV11.5-1L術后風險漸增；FEV11L術后并發(fā)癥風險大， FEV10.8L禁忌手術 MVV2 不宜化療 0分-正?；顒?1分-癥狀輕，生

9、活自理，能從事輕體力活動 2分-能耐受腫瘤癥狀，生活自理，白天臥床時間不超過50% 3分-腫瘤癥狀嚴重，白天臥床時間超過50%，但還能起床站立，部分生 活自理 4分-重病臥床不起 5分-死亡 白細胞3.0109/L, 中性粒細胞1.5109/L，血小板61010/L， 紅細胞21012/L，血紅蛋白2倍正常上限），嚴重并發(fā)癥，感 染，出血傾向，不宜化療。 藥物治療（化療） 根治性化療，姑息性化療，新輔助化療，輔助化療，局部化療 NSCLC NP（長春瑞賓，順鉑）方案 GP（吉西他濱，順鉑）方案 TC（紫杉醇，卡鉑）方案 DP（多西紫杉醇，順鉑）方案 多西紫杉醇方案，培美曲塞方案，TP（紫杉醇，

10、順鉑）方案 SCLC EP（足葉乙苷，順鉑）方案 CAV（環(huán)磷酰胺，阿霉素，長春新堿）方案 VIP（足葉乙苷，異環(huán)磷酰胺，美斯鈉，順鉑）方案 ICE（異環(huán)磷酰胺，美斯鈉，卡鉑，足葉乙苷）方案 IP（伊立替康，順鉑）方案 拓撲替康方案 藥物治療（NSCLC靶向治療藥物） EGFR靶點治療 表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（EGFR-TK1s）吉非替尼 (gefitinib,Iressa）,厄洛替尼(Erlotinib,Tarceva） 表皮生長因子受體單克隆抗體(Anti-EGFR Mono-Antibody）西妥昔單 抗(Cetuximab,Erbitux） 血管生成靶點治療 抗血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）抗體 貝代單抗(Bevacizumab,Avastin） VEGF受體酪氨酸激酶抑制劑 索拉非尼(Sorafenib），舒尼替尼(Sunitinib） 內(nèi)皮抑素（endostatin） 重組人血管內(nèi)皮抑制素(rh-endostar） 多靶點聯(lián)合治療 索拉非尼(Sorafenib），舒尼替尼(Sunitin