一例隱球菌性腦膜炎合并白塞病的護(hù)理體會(huì)

1、 一例隱球菌性腦膜炎合并白塞病的護(hù)理體會(huì) 【摘要】 報(bào)告一例隱球菌性腦膜炎合并白塞病的護(hù)理病例。護(hù)理要點(diǎn)：全面護(hù)理評(píng)估；控制癲癇的護(hù)理；腰椎穿刺護(hù)理；白塞病護(hù)理；兩性霉素 b的治療護(hù)理;及早營養(yǎng)管理。經(jīng)過10天的神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室治療護(hù)理，患者病情平穩(wěn)，轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。 【關(guān)鍵詞】 癲癇；隱球菌性腦膜炎； 白塞?。?護(hù)理隱球菌是一種重要的病原真菌，腦膜炎是隱球菌感染最常見的表現(xiàn)形式。一般來說，隱球菌腦膜腦炎(cm)多發(fā)生于免疫功能受損人群中，在艾滋病患者中其發(fā)病率高達(dá)30，長期使用免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素也是隱球菌感染的易發(fā)因素1。全球每年有高達(dá) 100 萬的cm 新發(fā)病例。該病致死性及致殘性很

2、高，cm 院內(nèi)急性死亡率可達(dá) 50%，很多患者經(jīng)治療后也會(huì)留下終生失明耳聾及其他不可逆的神經(jīng)功能損害2。白塞病( behcets disease，bd) ，是一種全身性、 慢性、 血管炎性的自身免疫性疾病。又稱貝赫切特綜合征或口-眼-生殖器綜合征，是以反復(fù)發(fā)作的口、 眼、 生殖器和皮膚損害為特征的細(xì)小血管炎3,病情嚴(yán)重時(shí)可累及大中血管，出現(xiàn)多系統(tǒng)多臟器損害。我科予5月收治的1例隱球菌性腦膜炎合并白塞病患者，現(xiàn)將其護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。1.臨床資料患者袁某，女，年齡48歲，住院號(hào)：337054?；颊哂?017年5月11日因“反復(fù)口腔潰瘍近20年，間斷口齒不清2天”以“1.白塞?。?.神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X

3、白塞?3.貧血 4.低蛋白血癥 ”收住風(fēng)濕科予美卓樂、反應(yīng)停控制原發(fā)病治療.大扶康抗真菌、及輸注紅細(xì)胞改善貧血等治療。5月19日 18：00在患者病房起床時(shí)突發(fā)四肢強(qiáng)直，兩眼上翻，牙關(guān)緊閉，意識(shí)喪失，無口吐白沫，無大小便失禁，持續(xù)約2分鐘，后癥狀自行緩解；19：00患者再次發(fā)作，癥狀同前，予安定5mg靜推，癥狀緩解。請(qǐng)我科醫(yī)生會(huì)診后，考慮考慮癲癇持續(xù)狀態(tài)，轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)室繼續(xù)治療。轉(zhuǎn)入時(shí)患者意識(shí)模糊，精神萎。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。四肢可見輕微抽搐，肌張力升高。聽診雙肺呼吸音粗，可問及散在痰鳴音?；颊叻赖乖u(píng)分：4分 braden評(píng)分：13分， nrs:不配合， autar

4、評(píng)分：7分，barthel評(píng)分：0分,重度依賴，nrs2002評(píng)分：3分。入科后予丙戊酸鈉、咪達(dá)唑侖持續(xù)靜脈泵入控制癲癇。甘露醇、甘油果糖脫水降顱壓，大扶康、特治星經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。監(jiān)測血常規(guī)，病人三系減少，先后行5次成分輸血。5月21日停力咪達(dá)唑侖后，患者神志轉(zhuǎn)清，5月23日停丙戊酸鈉，改左乙拉西口服控制癲癇。患者神志清，精神可，行腰穿檢查結(jié)果：腦脊液中見多量隱球菌。隱球菌腦炎診斷明確。予改用兩性霉素b+氟胞嘧啶抗真菌治療。5月29日患者生命體征平穩(wěn)，未再出現(xiàn)肢體抽搐，三系較前上升，予病人轉(zhuǎn)普通病房繼續(xù)治療。2 護(hù)理 2.1 癲癇的護(hù)理2.1.1妥善安置,確?；颊甙踩?由于患者癲癇發(fā)作時(shí)意識(shí)

5、不清而且處于抽搐狀態(tài)， 我們將患者放于安靜、 溫度適宜的監(jiān)護(hù)病房床位，床兩側(cè)加床擋防護(hù)4。床旁備壓舌板，以防舌咬傷。癲癇發(fā)作時(shí)立即去枕平臥位，將頭偏向一側(cè)，同時(shí)解開患者衣領(lǐng)腰帶，必要時(shí)用約束帶適當(dāng)保護(hù)，防止自傷或墜床等意外，不可強(qiáng)行按壓肢體造成醫(yī)源性傷害。詳細(xì)記錄患者發(fā)作當(dāng)時(shí)的情況，及時(shí)評(píng)估、記錄患者意識(shí)、瞳孔、生命體征及氧飽和度?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生意外傷害。2.1.2保持呼吸道通暢 我們使患者平臥，解開衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)除患者口、鼻、咽及氣管內(nèi)分泌物。給予氧氣吸入，采取雙鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量2-3l/min保證指脈氧飽和度在95以上。在床旁備好壓舌板、負(fù)壓吸痰器、吸痰管，搶救物品,及時(shí)清除患者口

6、、鼻、咽及氣管內(nèi)分泌物，防止窒息。聽診患者雙肺呼吸音粗，可問及散在痰鳴音。予沐舒坦30mgtid霧化吸入，q2h翻身拍背，按需吸痰?；颊吆粑劳〞?，在神志轉(zhuǎn)清后自主咳嗽咳痰。2.1.3用藥護(hù)理 患者入科后予力月西以0.05mg/kg/h靜脈泵入，德巴金注射液先靜推600mg然后以1mg/kg/h靜脈泵入，患者rass評(píng)分波動(dòng)在0-1分。予入科后第3天停咪達(dá)唑侖、患者在入科后第5天測丙戊酸鈉血藥濃度80ug/ml，予停德巴金注射液改為左乙拉西坦口服?；颊呶丛侔l(fā)生抽搐。2.2白塞病護(hù)理2.2.1預(yù)防感染護(hù)理: 每日監(jiān)護(hù)室行循環(huán)風(fēng)紫外線消毒機(jī)消毒30min；我們嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；該患者入院時(shí)口腔多發(fā)

7、淺表潰瘍，舌苔厚， 為保持患者口腔清潔，用銀爾通進(jìn)行口護(hù)，每4次?；颊咔逍押笤V口腔潰瘍疼痛，疼痛評(píng)分為6分，我們將5%利多卡因加生理鹽水稀釋加入氧氣霧化器內(nèi)，將氧流量調(diào)至8 10 l /min， 時(shí)間1 2min，使用口含式霧化器，使霧化氣體充滿整個(gè)口腔，對(duì)黏膜表面起到麻醉的作用，達(dá)到減輕疼痛的目的6，進(jìn)而再給予銀爾通為患者進(jìn)行口護(hù)，此種護(hù)理改進(jìn)措施使患者較好地配合護(hù)士完成了口腔護(hù)理工作。一周后，患者潰湯愈合良好，無繼發(fā)感染；此外每天溫水擦浴1次，2%洗必泰擦浴1次。根據(jù)climo等研究結(jié)果，采用2%洗必泰擦浴可降低醫(yī)院感染發(fā)生率7。其原因是由于2%洗必泰可作用于皮膚的表面，形成一層保護(hù)膜，防

8、止二次環(huán)境污染，減少皮膚表面的定植菌8，洗必泰對(duì)多數(shù)革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌具殺滅作用，同時(shí)亦具有抑菌和殺菌作用9；保持會(huì)陰及肛周清潔，該例患者入科后予留置尿管，每日兩次溫水會(huì)陰沖洗，病人大便次數(shù)較多，做好肛周皮膚護(hù)理，每次大便后予溫水沖洗，軟紙擦拭后，予3m液體敷料保護(hù)肛周?；颊咦≡浩陂g皮膚完好，無破潰。2.2.2預(yù)防出血護(hù)理： 皮膚、粘膜方面，各種注射拔針后按壓10min以上，密切觀察有無滲血，避免同一部位反復(fù)穿刺或注射；鼻腔、口唇方面，患者鼻腔干燥，予棉簽蘸薄荷油濕潤。口唇予唇膏涂抹，保持濕潤；牙齦方面，患者清醒后，告知患者禁用牙簽剔牙；密切觀察患者皮膚黏膜、口腔黏膜有無出血點(diǎn)；消化道

9、有無出血，有無嘔血或黑便；顱內(nèi)有無出血，有無頭痛、嘔吐、視物模糊、神志意識(shí)的改變等。患者住院期間無出血表現(xiàn)。2.2.3輸血的護(hù)理：患者5月20日抽血結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.12x109/l，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2x1012/l；血小板41x109/l，血紅蛋白66g/l。予血小板2個(gè)治療量，紅紅細(xì)胞1.5iu靜滴；患者5月20日抽血結(jié)果：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.4x109/l，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.14x1012/l，血小板52x109/l，血紅蛋白63g/l，予血小板2個(gè)治療量，紅細(xì)胞2iu靜滴，瑞白100ug皮下注射。輸血時(shí)，我們應(yīng)該格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，密切觀察患者有無輸血反應(yīng)?；颊邿o輸血不良反應(yīng)，輸血后三系上

10、升。2.3腰椎穿刺的護(hù)理2.3.1術(shù)前干預(yù) 5月23日予患者準(zhǔn)備行腰穿檢查，腰穿前給患者及家屬講清腰穿檢查、治療的重要性及無傷害性,使患者及家屬了解腦脊液每天產(chǎn)生400500 ml ,抽少量腦脊液對(duì)身體無影響, 消除患者及家屬的恐懼和憂慮心理。 腰穿針雖然很長,但其針很細(xì), 術(shù)畢針孔很快愈合, 不會(huì)造成腰部損傷, 更不會(huì)造成腰部神經(jīng)不可逆損傷, 術(shù)后不會(huì)引起明顯的腰痛及活動(dòng)障礙, 更不可能有任何遠(yuǎn)期不適表現(xiàn); 告知患者術(shù)中應(yīng)采取的臥位及注意事項(xiàng)等, 使患者對(duì)此項(xiàng)檢查有所了解, 減少患者的恐懼、憂慮、緊張心理, 使其積極配合腰穿術(shù),減少并發(fā)癥的發(fā)生。 保證病室內(nèi)環(huán)境舒適, 溫度、濕度適宜, 避免

11、患者受涼。 2.3.2 術(shù)中干預(yù) 責(zé)任護(hù)士全程陪同整個(gè)腰穿過程, 解釋正確的體位可減少術(shù)中痛苦, 縮短操作時(shí)間。協(xié)助患者取左側(cè)臥位, 背靠近床緣, 頸和兩腿前屈, 使脊柱前屈, 背與床面垂直;術(shù)中如有不適, 請(qǐng)患者及時(shí)說出;由于患者比較緊張, 給患者聽音樂, 利用音樂聲波旋律調(diào)節(jié)其大腦興奮和抑制過程, 減少患者的孤寂, 緩解緊張情緒, 使大腦產(chǎn)生一種麻醉劑-內(nèi)啡呔,從而減輕患者的痛苦10 ;適時(shí)握住患者的手, 撫摸患者的前額, 使患者感到溫暖,內(nèi)心產(chǎn)生安全感。 2.3.3術(shù)后臥位干預(yù) 患者顱內(nèi)壓為160mmh20，術(shù)后指導(dǎo)患者取低枕(患者躺下后枕高46cm)平臥2h 11 ,然后左右交替?zhèn)扰P各

12、2h。但不能坐起,觀察有無穿刺后不適、視物不清、瞳孔的大小、頭暈、嘔吐、有無意識(shí)、反應(yīng)及應(yīng)答能力的改變?；颊哂?月23日腰穿，與醫(yī)生配合較好，術(shù)后無不適主訴。2.4兩性霉素 b的治療護(hù)理2.4.1兩性霉素b藥物配置及使用：兩性霉素b是治療隱球菌腦膜腦炎的首選一線藥物12。注射用兩性霉素 b 需保存于28 冰箱內(nèi)冷藏；首次用量為5mg，第2日增至10mg，每日增量5mg，至用量達(dá)25mg 為止；配置時(shí)先以滅菌注射用水稀釋溶解，再加5%葡萄糖注射液500 ml內(nèi)靜脈滴注；現(xiàn)配現(xiàn)用，采用避光輸液器或避光袋，經(jīng)中心靜脈置管術(shù)或picc，并采用靜脈輸液泵將藥物在 68 h 內(nèi)勻速滴注完畢；兩性霉素必需單

13、獨(dú)管道給藥，避免與其他藥物同一通道給藥；給藥前予5%gs20ml沖管，結(jié)束先用 5%gs20ml沖管，10min后用 0.9% 氯化鈉注射液20ml封管13。2.4.2藥物不良反應(yīng)的觀察與護(hù)理2.4.2.1畏寒發(fā)熱 患者使用兩性霉素當(dāng)天出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，予地塞米松5mg靜推，冰袋輔助物理降溫后體溫逐步恢復(fù)正常，為預(yù)防發(fā)熱反應(yīng)，在靜滴兩性霉素前予地米5mg靜推。發(fā)熱是使用二性霉素b最常見的不良反應(yīng)，一般發(fā)生在輸液30min后14。病人沒有再次出現(xiàn)發(fā)熱。2.4.2.2消化道反應(yīng) 主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹痛及腹瀉等。用藥期間密切觀察患者胃腸道反應(yīng)情況，有嘔吐者準(zhǔn)確記錄惡心、嘔吐次數(shù)及量，對(duì)

14、惡心嘔吐明顯者，遵醫(yī)囑使用止吐藥物，有腹瀉者記錄次數(shù)及量，遵醫(yī)囑使用黃連素片等藥物。該患者沒有出現(xiàn)消化道癥狀。2.4.2.2肝功能異常 肝功能異常主要表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升 高。在兩性霉素用藥期間，密切觀察患者有無鞏膜黃染、腹脹及凝血功能異常等肝功能異常表現(xiàn)，每周次復(fù)查肝功能，對(duì)出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高者，及時(shí)遵醫(yī)囑使用天晴甘美及泰特等護(hù)肝藥物。該患者暫時(shí)沒有出現(xiàn)肝功能異常。2.4.2.3腎功能異常 兩性霉素b在腎組織中濃度最高，且經(jīng)腎臟排泄緩慢，很容易造成腎功能損害16。主要表現(xiàn)為尿中出現(xiàn)紅細(xì)胞、白細(xì)胞、蛋白和管型，血尿素氮和肌酐增高、肌酐清除率降低，也可引起腎小管性酸中毒。予

15、密切觀察患者尿色、性狀，準(zhǔn)確記錄尿量，每周次復(fù)查尿常規(guī)、腎功能，觀察患者有無水腫表現(xiàn)。鼓勵(lì)患者多飲水（每日大于2000ml），不同步使用有腎毒性的藥物，病人暫時(shí)未出現(xiàn)腎功能異常。2.4.2.4低鉀血癥 使用兩性霉素b體治療的患者易發(fā)生低血鉀，原因是兩性霉素b影響鉀離子代謝使鉀離子排泄增加15。主要表現(xiàn)為精神疲乏，四肢乏力，胃納差、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、胸悶、心悸等。兩性霉素b用藥期間要密切觀察患者有無上述癥狀。 2.5營養(yǎng)管理患者入科后予留置胃管，入科時(shí)nrs2002評(píng)分為3分，總蛋白53g/l,白蛋白29.7g/l，有營養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)。入科當(dāng)天為防止誤吸，予氨基酸及脂肪乳及白蛋白靜脈營養(yǎng)治療，

16、入科第2天，入科第3天：予患者經(jīng)口進(jìn)食，但患者進(jìn)食量少，予保留胃管，繼續(xù)百普力持續(xù)胃管泵入，同時(shí)鼓勵(lì)病人經(jīng)口少吃多餐，入科第9天，患者進(jìn)食量接近平常進(jìn)食量，予患者逐步減少百普力。患者入科第9天，nrs2002評(píng)分為2分，總蛋白60.6g/l,白蛋白35.3g/l。2.6心理護(hù)理由于患者既往健康狀況差，“白塞病”20年，6年前因“腸白塞”行“結(jié)腸次全切除術(shù)”，9年前行“左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”，4年前行“腹腔鏡下膽囊切除術(shù)”。3年前診斷為“腰椎間盤突出癥”，2年前發(fā)現(xiàn)“骨折疏松t4、6、10-11椎體壓縮骨折 ”。該患者常心理壓力大，易出現(xiàn)緊張、煩躁不安等情緒，這將對(duì)病情的控制產(chǎn)生不良影響。因此，我們安

17、排高年資的護(hù)士護(hù)理該患者，時(shí)常觀察患者的情緒和心理狀態(tài)，多傾聽患者的感受，主動(dòng)引導(dǎo)患病人正確認(rèn)識(shí)疾病，樹立自信心。3經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)通過此病例，讓我們掌握了兩性霉素b的用藥護(hù)理，以及白塞病的特點(diǎn)及護(hù)理要點(diǎn)，以及對(duì)患者早期營養(yǎng)管理。但也存在不足，在使用兩性霉素時(shí)，輸液管道維護(hù)很重要，患者在治療過程中發(fā)生一次深靜脈導(dǎo)管堵管，予50000u/ml尿激酶溶通，在患者早期活動(dòng)方面我們關(guān)注不足。并且，由于患者既往健康狀況差，病程時(shí)間長，病人情緒一直緊張、煩躁不安等，我們應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者心理關(guān)注，請(qǐng)心理科會(huì)診，協(xié)助我們對(duì)患者進(jìn)行更為有效心理護(hù)理，使患者對(duì)病情恢復(fù)失去信心，是解決心理問題的關(guān)鍵。參考文獻(xiàn)1杜錦霞,溫海,

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