冠狀動脈介入治療中導引導絲的選擇

1、-作者xxxx-日期xxxx冠狀動脈介入治療中導引導絲的選擇【精品文檔】冠狀動脈介入治療中導引導絲的選擇（第二版）首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院作者：柳弘文章號：W0788762012-4-9 由于冠狀動脈介入治療技術的迅猛發(fā)展，使其成為冠心病血管重建的重要手段。同時，由于冠脈介入治療器械的不斷改進與發(fā)展，使得以往介入治療相對困難的慢性閉塞；嚴重鈣化；扭曲、成角等復雜的冠狀動脈病變通過介入治療已成為可能，并獲得了較高的手術成功率，為廣大冠心病患者帶來巨大裨益。PCI導引導絲作為冠脈介入治療的最基本平臺，在整個冠脈介入治療過程中起著舉足輕重的作用。正確的選用導引導絲是冠脈介入治療成功的關鍵。1 導

2、引導絲的結構雖然各個介入器械廠家生產(chǎn)的導引導絲由于不同的結構設計和材料選取導致性能各不相同，但其結構大致分為三個部分：柔軟尖端（soft tip）、連接尖端與核心桿中間段（solder joint）及近端推送桿段（圖-1）。核心鋼絲貫穿整個導絲全長，在遠端呈階梯式或錐形過渡段，核心鋼絲的粗細和過渡段的長短及過渡方式?jīng)Q定了導絲的支持力、推送力和柔順性。核心鋼絲越粗，過渡段越短、粗，導絲的支持力、推送力越強，而柔順性變低，不易跨越扭曲成角病變；核心鋼絲越細，過渡段越細、長，導絲的支持力、推送力越差，但柔順性提高，多用于成角扭曲的冠脈病變。圖-1 導引導絲的結構2 導引導絲的設計特點不同的導絲結構組

3、成，決定了導絲的不同特性。2.1 尖端的設計（圖-2）不同的頭端設計，決定頭端的操控性和柔韌性，以應對各種不同的病變。目前PCI常用導引導絲的尖端設計主要分為兩類：（1）Shaping Ribbon設計：其核心鋼絲遠端靠一根細鋼絲與導絲的帽端連接，此種設計增加了導絲的柔軟性，適合扭曲、成角病變，對血管的損傷小，但操控性及通過能力較差。Abbott Vascular公司的FloppyII系列、BMW系列導絲屬于此類導絲。（2） Core-to-tip設計：核心鋼絲直達導絲的帽端，改進了導絲的尖端調(diào)節(jié)能力，增加了尖端硬度，適于通過阻力較大的病變和經(jīng)支架網(wǎng)孔穿入邊支血管的操作。目前常用的工作導絲多采

4、用Core-to-tip的設計。如Abbott Vascular公司的Travers、Extra Support和CROSS IT系列導絲；Cordis公司的Stabilizer Supersoft、Wizdom及ATW系列導絲；Boston公司的Trooper系列和Choice PT系列導絲屬于這一類導絲。 圖-2 導引導絲尖端的不同設計（箭頭所示） 2.2 導絲護套的設計目前臨床常用的導絲護套設計分為兩大類（圖-3）：彈簧圈護套（Coil）和聚合物護套（Polymer Cover）。Coil導絲的設計幫助術者獲得良好的尖端觸覺反圖-3 導引導絲護套的設計饋，同時增強了導絲的可視性。其不足是

5、增加了導絲與病變間的摩擦力，不利于嚴重鈣化、扭曲及閉塞病變的通過。而Polymer Cover的設計恰恰彌補了這一不足，使導絲表面光滑，減少了導絲的通過阻力，但它不能提供良好的尖端觸覺反饋。這一類的代表導絲有Boston公司的PT Graphix系列、Choice PT系列以及晚近新開發(fā)的PT2系列導絲；Abbott Vascular公司的Pilot系列及Whisper系列；Cordis公司的Shinobi導絲及Terumo公司的Cross NT系列導絲。1.2 核心鋼絲的設計核心鋼絲決定了導絲的主要性能特征導絲的支持力、頭部的硬度、導絲走向的可控性及其扭矩的傳送能力。它由塑形段、過渡段（錐形

6、漸細）和支撐段（工作區(qū)）三部分組成（圖-4）。圖-4 軸心鋼絲的結構組成（1）核心鋼絲支撐段直徑的變化控制著導絲的線性柔順性/線性支持力度（橫向支持力）。直徑減小支持力降低，而柔順性增強，拉直血管的可能性較小，跟蹤能力提高。直徑增大支持力變強，拉直血管的可能性增大，但順應性減低（圖-5）。 圖-5 不同的軸心鋼絲支撐段的直徑?jīng)Q定了導絲的支持力和順應性（2）核心鋼絲過渡段的長短及形態(tài)決定了導絲的不同特性。短過渡段設計獲得了穩(wěn)定的支持力，但降低了導絲的順應性，增加其下垂傾向。對導絲頭部走向的可控性降低，使其不易通過扭曲、成角的血管（圖-6a）；長過渡段的設計增加了導絲的順應性及跟蹤性，使其不易產(chǎn)生

7、下垂。更容易通過極度扭曲的血管及側枝血管（圖-6b）；而新型的流線型過渡段設計使導絲的支持力得到進一步的改善，跟蹤性也得到進一步的優(yōu)化（圖-6c）。圖-6a 短過渡段圖-6b 長過渡段圖-6c 流線型過渡段（3）為降低導絲表面的摩擦力，改善器械間（球囊/導絲、支架/導絲）的相互作用，提高導絲在血管中的跟蹤性，常在導絲表面進行涂層處理。目前各公司導絲涂層分為兩大類，即親水涂層和疏水涂層。親水涂層（Hydrocoat）導絲吸引水分子在其表面形成“凝膠狀”表面，降低導絲的通過阻力。疏水涂層（Microglide）導絲抵制水分子形成“蠟狀”表面，減少摩擦，增加導絲的跟蹤性。（4）核心鋼絲的材質(zhì)不同決定

8、著導絲的強度、耐用性和柔順性的不同。為改善導絲順應性、支持力以及提高其耐用程度，拓寬導絲針對不同冠脈病變的應用范圍，各公司對核心鋼絲的傳統(tǒng)不銹鋼材質(zhì)進行了不斷的改進，以Boston公司的PT2系列導絲；Abbott Vascular公司為代表的High Torque系列導絲及Whisper、Pilot系列導絲采用了鎳鈦記憶合金（Elastinite）及新型不銹鋼（Durasteel）材料作為核心鋼絲（圖-7）。鎳鈦記憶合金的應用使導絲具有更好的彈性、靈活性和伸縮性，在復雜血管病變中應用不易變形，耐用性良好，兼具有優(yōu)異的順應性及支持力；新型不銹鋼材質(zhì)較普通不銹鋼材料具有更好的操縱性及跟蹤性。圖-

9、7 軸心鋼絲的不同材質(zhì)3 導引導絲的性能隨著冠脈介入治療技術的不斷發(fā)展以及為適應不同冠脈病變的特點和要求，應運而生功能各異的冠脈介入導絲，對于導絲功能的優(yōu)略主要通過以下四個方面評價。3.1 導絲的調(diào)節(jié)力也即導絲的操控性，是指術者旋轉(zhuǎn)導絲近段（體外金屬推送桿段），其尖端隨術者旋轉(zhuǎn)、扭動的能力。反映導絲尖端在人為操縱下的靈活性，調(diào)節(jié)能力越強，導絲到達、跨越病變的能力越強。調(diào)節(jié)力決定于核心鋼絲的直徑以及導絲尖端的結構，如核心鋼絲的過渡段越短，其尖端的操控性越差。1.2 導絲的柔順性指導絲順應血管自然狀態(tài)通過病變的能力。主要決定于核心鋼絲的直徑、過渡段的結構形態(tài)以及核心鋼絲與導絲尖端的連接方式。核心鋼

10、絲直徑越粗，導絲硬度越大，柔順性越??；長過渡段的設計使導絲具有更好的柔順性，更易通過扭曲的血管和側枝血管；而核心鋼絲直接與導絲尖端連接增加了尖端的硬度，柔順性勢必降低。1.2 導絲的推送力指導絲在術者操縱體外推送桿作用下通過病變的能力。取決于核心鋼絲的硬度（直徑）以及過渡段的設計方式。核心鋼絲越粗，過渡段呈平緩的錐型，推送力的傳導較為均勻，較階梯型過渡段的設計更容易通過扭曲和成角的血管病變。柔軟、推送力差的導絲，因其尖端柔軟，運動容易受阻，不易發(fā)生血管穿孔，操作比較安全。而推送力強、尖端較硬的導絲容易造成血管夾層或穿孔。3.4 導絲的支持力是指導絲作為PTCA球囊和支架的輸送導軌，其在病變血管

11、，特別是復雜病變血管中的穩(wěn)定程度。亦指導絲體部的硬度，與軸心鋼絲直徑、材質(zhì)有關。4 導引導絲的分類冠脈介入治療導引導絲的分類方法有多種。目前較多用的導絲分類方法是根據(jù)不同的冠狀動脈病變進行分類，以提高介入治療的成功率。良好的導絲應該具備某些方面的突出性能而有盡量不犧牲其它特性，是導絲調(diào)節(jié)能力、通過能力和傳送能力等的綜合性平衡。根據(jù)冠狀動脈病變的不同分為：（1）通用型導絲：這一類型的導絲能夠達到調(diào)節(jié)能力好和支持力強的雙重要求，使操作更方便，實用性更強，屬功能“泛化”的導絲。多用于普通冠脈病變和急性閉塞病變。代表性導絲有Abbott Vascular公司的BMW系列、Floppy系列、Traver

12、se、Whisper導絲；Cordis公司的Stabilizer Supersoft、ATW、soft及Wizdom等導絲；Boston公司的PT2系列導絲；Terumo公司的Runtrough NS、Cross NT系列導絲以及ASAHI公司的Rinato導絲和Miracle系列導絲。（2）閉塞型導絲：針對一些特殊的冠脈病變，特別是慢性閉塞病變的導絲細化成數(shù)個系列，具有不同的功能特點和用途，體現(xiàn)了導絲發(fā)展的另一個方向，為功能“細化”的導絲。根據(jù)導絲護套設計不同又分為a. 超滑導絲：如Abbott Vascular公司的Pilot系列和Progress系列導絲、Boston的PT2系列導絲。b

13、. 纏繞型導絲：如Abbott Vascular公司的CROSS IT系列導絲、ASAHI公司的Miracle及Conquest系列導絲以及Cordis公司的Shinobi導絲。另外海外有些導絲生產(chǎn)廠商為適應不同冠狀動脈病變的特點有針對性的對導絲的結構進行了一些特殊的設計和改進，其目的也是最大限度提升導絲在這些比較特殊的冠脈病變中的成功率。例如Lake Region公司的Regatta系列導絲。5 冠脈介入治療術中導引導絲的選擇在冠脈介入治療過程中，依據(jù)病變特點正確選擇導絲導絲是PCI成功的關鍵。導絲的選擇應遵循以下原則：1.2 根據(jù)不同導絲的性能及使用范圍選擇導引導絲的原則當我們了解了不同導

14、絲的結構和性能后，可以發(fā)現(xiàn)符合各種不同要求的完美導絲是不存在的。原因是導絲綜合性能中的各個特點是相互制約和限制的，是各種矛盾綜合后的產(chǎn)品。故選擇導絲時要根據(jù)病變的實際情況，依據(jù)導絲的綜合性能進行選擇。5.2 根據(jù)病變類型選擇導引導絲的原則根據(jù)病變的不同選擇合適的導絲，綜合考慮病變特點和適用導絲的特性，以發(fā)揮其最佳效果。根據(jù)冠狀動脈造影將常見的冠脈病變分為四大類；（1）普通病變：為臨床最多見的冠狀動脈病變，占全部病變的90。針對這一類型病變應選擇即具有良好的支持力，又具備優(yōu)異的操縱性和順應性、尖端柔軟的導絲。符合這一要求的導絲首推Abbott Vascular公司的BMW UNIVERSAL及B

15、MW UNIVERSAL-II、Whisper、Pilot 50導絲，其中BMW UNIVERSAL- II導絲是該公司新近研發(fā)的一款新型導絲，它是在BMW導絲基礎上將導絲尖端連接由Shaping-Ribbon的設計改為Core to tip 的設計明顯增加了導絲的操控性能，同時在導絲尖端增加的聚合物涂層提升了導絲的通過性能，有利于導絲經(jīng)支架網(wǎng)孔進入邊支血管的操作；Cordis公司的Stabilizer Supersoft、soft、ATW等導絲；Terumo公司的Runthrough NS導絲以及ASAHI公司的Rinato、Miracle3，4.5等導絲。最近由Lake Region公司推

16、介了一款新型普通工作導絲（Regatta Front-Line）應用于臨床，這也是一款Core-to-tip一體桿導絲，其最大的特點是采用了獲得專利的Microridge技術。一體桿導絲最大限度保證了扭力的1:1傳導，從而使導絲獲得良好的操控性，而導絲尖端獨特的Microridge技術使其在扭轉(zhuǎn)時發(fā)生最小化的纏繞并提供優(yōu)異的扭轉(zhuǎn)控制遠端扁平的漸進梁減少頭端脫垂幅度使其更順暢通過病變（圖-8）。（2） 扭曲、成角病變：是指病變近端血管過度迂曲或靶病變血管全程嚴重扭曲，甚至成各種角度發(fā)出。對于這類病變要求導絲具有易于通過扭曲血管的柔軟尖端，還應具備良好的血管跟蹤性及順應性，同時應有較強的拉伸扭曲血

17、管的能力，以使球囊、支架能夠順利通過扭曲、成角血管到達病變?？梢赃x擇Abbott Vascular公司的Whisper MS導絲；Cordis公司的ATW導絲；Boston公司的PT2系列導絲；Terumo公司的Runthrough NS導絲和ASAHI的Rinato導絲。Cordis Stabilizer系列Cordis ATW 導絲ASAHI Rinato導絲 Abbott Vascular BMW UNIVERSAL導絲Abbott Vascular BMW UNIVERSAL-II導絲Abbott Vascular FLOPPY系列導絲Regatta Front-Line導絲 傳統(tǒng)的S

18、haping Ribbon設計 Core-to-tip及Microridge設計圖-8 用于普通病變的導絲（3）對于冠狀動脈分叉病變，特別是邊支血管粗大、供血范圍廣泛的血管，在對主支血管進行介入治療時，往往需要對邊支血管送入導絲進行保護；另外當主支血管植入支架影響邊支血流或主、邊支血管以特殊的術式進行支架植入治療后，需對吻球囊擴張時，往往需要選擇一些操控靈活、順應性、支持力均好的導絲，以求順利穿過支架網(wǎng)孔到達邊支。這時可以選擇超滑的軟導絲如：Whisper導絲、PT2導絲以減少穿過支架網(wǎng)孔進入邊支血管的阻力。同時還可以選擇非Polymer涂層的導絲如：Runthrough NS、Rinato、

19、ATW和Regatta SB等導絲（圖-8，9）。Regatta SB是針對邊支血管病變或需要穿過主支支架網(wǎng)孔進入邊支而專門設計的一款導絲，其尖端設計成6mm的J型頭端（圖-9）憑借其Microridge技術克服了傳統(tǒng)導絲頭端扁平梁較軟且易變形、頭端下垂幅度過大的缺點，使其更容易進入邊支血管。Boston PT2-LS（上）、PT2-MS（下）導絲 Abbott Vascular Whisper導絲 Regatta SB邊支專用導絲圖-9 用于分叉病變的導絲（4）某些需要超強支持的病變，如嚴重鈣化、扭曲、成角的病變血管。要求導絲具有柔軟的頭端和更好的支持力，以便拉伸血管輸送體積較大的治療裝置如

20、切割球囊或較硬、較長的支架到達病變。符合這一要求的導絲有Abbott Vascular公司Balance Heavyweight、Iron Man、Extra Support & All Star導絲；Cordis公司的Supersoft導絲；Terumo公司的CROSS NT系列導絲。（5）重度狹窄和急性閉塞病變，我們的經(jīng)驗是盡量不主張使用Polymer涂層的超滑導絲（特別是對于初學者），因為超滑導絲的尖端觸覺反饋性能差，導絲極易進入假腔而術者渾然不覺。所以，對于急性心肌梗塞導致的閉塞病變，特別是血栓閉塞性病變，建議使用纏繞型導絲，增加尖端的觸覺反饋能力，減少進入夾層的幾率。而對于慢性完全閉

21、塞病變，需要操縱性強，通過病變能力好、尖端硬度選擇范圍寬的導絲。目前臨床常用的符合這一要求的導絲有Abbott Vascular公司Pilot系列導絲（圖-10），包括Pilot50、150及200，該類導絲為聚合物覆膜的超滑導絲，其頭端的Core-to-tip設計，使導絲尖端的硬度逐漸增加（2，4，6g），支持力及操縱性也隨之增強，適用于有殘端、近端迂曲、無分支的慢性閉塞病變和次全閉塞病Pilot 50Pilot 150 Pilot 200 圖-10 Abbott Vascular Pilot系列導絲變。ASAHI公司的Miracle系列導絲（4.5，6，12g），頭端仍為Core-to-t

22、ip設計，彈簧圈護套的纏繞型導絲，隨標號的增加，尖端硬度及支持力逐漸增強。適用于中度扭曲病變和較硬的慢性閉塞病變（圖-11）。圖-11 ASAHI Miracle系列導絲”，其內(nèi)部結構仍為Core-to-tip形式的設計，隨導絲標號的增加，其尖端硬度增強。CROSS IT系列包括100400XT 4種（2，3，4，6g）；Conquest系列在國內(nèi)上市應用的導絲有Conquest Pro及Conquest Pro12（9，12g）。這兩類導絲均為纏繞型導絲，錐形頭端的設計有利于導絲利用其尖銳的錐形尖端“刺”破閉塞近段堅硬的纖維帽并順利“穿”越閉塞段到達遠端，以提高CTO病變介入治療的成功率。這一類導絲的尖端硬度大，操縱性、頭端觸覺和扭控反應良好，因?qū)Ыz堅硬不適用于扭曲血管病變。CROSS IT 100XT多用于重度狹窄和次全閉塞病變，200400XT和Conquest系列多用于難度較大的慢性閉塞病變。Abbott Vascular公司最近又推出了Progress系列導絲，包括了Progress40、80、120及Progress140T、200T（錐形頭端）五款導絲，其硬度及穿透力隨標號的增加而逐漸增強。該系列的導絲頭端也是錐形頭端的設計，而不同于CROSS IT系列導絲支出在于該系列導絲頭端設計成超滑頭端，其目的不言而喻是利用其尖銳的