第一章臨床路徑基本知識(shí)

1、第一章臨床路徑基本知識(shí)一、臨床路徑概念臨床路徑（Critical pathway,簡(jiǎn)稱(chēng)CP）,是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專(zhuān)業(yè)人員針對(duì) 某個(gè)病種或手術(shù)，以詢(xún)證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以預(yù)期的治療效果和成本控制為目的，所 指定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的最佳程序化、標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療檢查和處置流 程，并把全面質(zhì)量管理和持續(xù)性質(zhì)量提高作為監(jiān)控手段整合到其中，用以減少康 復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，它強(qiáng)調(diào)的是把傳統(tǒng)的彈性 治療變?yōu)闃?biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的診療計(jì)劃。與傳統(tǒng)管理模式相比，臨床路徑管理在提 高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，還提高了醫(yī)務(wù)人員的團(tuán)隊(duì)協(xié)作，增加了患者本人的參與， 使醫(yī)療護(hù)理更加合理化、人性化，是目前許

2、多發(fā)達(dá)國(guó)家普遍使用的醫(yī)療工具。二、臨床路徑的制定1. 確定實(shí)施臨床路徑的病種（1）常見(jiàn)病、多發(fā)??；（2）治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過(guò)程中變 異相對(duì)較少；（3）結(jié)合醫(yī)療結(jié)構(gòu)實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生行政部門(mén)已經(jīng)制定臨床路徑推薦參考文本 的病種。2. 確定標(biāo)準(zhǔn)診療項(xiàng)目本著循證的原則，對(duì)現(xiàn)有病歷進(jìn)行回顧，評(píng)價(jià)目前醫(yī)療過(guò)程，識(shí)別最常用的醫(yī)囑 內(nèi)容。基本步驟包括：（1）隨機(jī)抽取部分病例，對(duì)其醫(yī)囑信息進(jìn)行調(diào)查；（2）診療項(xiàng)目整理：在對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化后，以手術(shù)日為分界線(xiàn)進(jìn)行重新命名和 分類(lèi)整理；（3）診療項(xiàng)目頻數(shù)統(tǒng)計(jì)：將所選病例醫(yī)囑項(xiàng)目逐一進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)， 計(jì)算使用比率;（4） 診療項(xiàng)

3、目選擇：帕雷托法則”（2-8法則），即臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化的診療過(guò) 程應(yīng)大約涵蓋80%左右的病例。選擇出現(xiàn)比率大于 80%的項(xiàng)目作為入選對(duì)象；（5）臨床專(zhuān)家論證。三、建立臨床路徑管理的文件體系臨床路徑管理的文件體系包括：1. 標(biāo)準(zhǔn)住院流程：進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)；2臨床路徑表單；3. 標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)囑單；4. 個(gè)體變異記錄單；5. 患者版臨床路徑表單；6. 醫(yī)護(hù)人員交班記錄本；7. 術(shù)后康復(fù)狀況評(píng)價(jià)表；8. 病例個(gè)案評(píng)價(jià)登記表；9. 變異分析報(bào)告；10. 各種知情同意書(shū)。四、臨床路徑的實(shí)施1. 臨床路徑的流程（1）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢證工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路 徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（2）符合

4、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療， 根據(jù)醫(yī)師版臨床 路徑表開(kāi)具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估 結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（3）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì) 劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（4） 經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行 分析、處理，并做好記錄；（5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名 欄簽名。2. 進(jìn)入臨床路徑的患者應(yīng)當(dāng)滿(mǎn)足以下條件：診斷明確，沒(méi)有嚴(yán)重的合并癥，能夠 按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。3. 進(jìn)入臨床

5、路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時(shí)，應(yīng)退出臨床路徑：在實(shí)施臨床路 徑的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；在?shí)施臨床 路徑的過(guò)程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；發(fā) 現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。4. 有無(wú)變異及原因分析變異是指患者在接受診療服務(wù)的過(guò)程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路 徑接受診療過(guò)程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象，有影響手術(shù)的合并癥，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的 診斷和治療，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟： 記錄：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在醫(yī) 師版臨床路徑表單中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明；（

6、2） 分析：經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與科 室項(xiàng)目負(fù)責(zé)人交換意見(jiàn)，共同分析變異原因并制訂處理措施； 報(bào)告：經(jīng)治醫(yī)師 應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見(jiàn)，并 提出解決或修正變異的方法； 討論：對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論， 找出變異原因，提出處理意見(jiàn)；也可以通過(guò)討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或 修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專(zhuān) 家進(jìn)行重點(diǎn)討論。五、臨床路徑評(píng)價(jià)與改進(jìn)科室實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)，并報(bào)醫(yī)務(wù)處。指導(dǎo)評(píng) 價(jià)專(zhuān)家組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過(guò)程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建 議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)

7、建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)處。臨床路徑實(shí)施的過(guò)程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、 臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表單的填寫(xiě)、患者退出臨床路徑的記錄等。手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用 的類(lèi)型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、 住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情 況、健康教育知曉情況、患者滿(mǎn)意度等。非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主 要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、 患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患

8、者滿(mǎn)意度等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)臨床路徑管理與醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的銜接六、實(shí)施臨床路徑管理之關(guān)鍵實(shí)施臨床路徑管理的關(guān)鍵是建立臨床路徑三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，包括：1. 一把手工程”醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須高度重視；2. 主管院長(zhǎng)和行政管理處室須親自主抓；3臨床各醫(yī)技科室主任要大力支持積極參與試點(diǎn)科主任具體抓落實(shí)，并安排專(zhuān)人負(fù)責(zé)；4.在醫(yī)院信息系統(tǒng)中的檢查申請(qǐng)單頁(yè)面增加 臨床路徑”備選框，各醫(yī)技科室須 3 日之內(nèi)完成檢查，并出具檢查報(bào)告。七、臨床路徑的內(nèi)涵臨床路徑內(nèi)涵包括：1.臨床路徑是聯(lián)系病人及其家屬、照顧者和專(zhuān)業(yè)小組來(lái)共同達(dá)到預(yù)期結(jié)果的一種 具體的服務(wù)方法；2臨床路徑是一個(gè)預(yù)計(jì)的，提供有時(shí)間性的和有效的照顧服務(wù)。它由多

9、專(zhuān)業(yè)人員 共同合作來(lái)控制質(zhì)量與費(fèi)用的一種臨床服務(wù)模式；3. 臨床路徑是醫(yī)生、護(hù)士和其他專(zhuān)業(yè)人員針對(duì)某個(gè)疾病所做的最適當(dāng)、有順序性 和時(shí)間性的醫(yī)療照顧計(jì)劃，以減少康復(fù)的延遲與資源的浪費(fèi)，使患者獲得最佳的 醫(yī)療照顧質(zhì)量。八、臨床路徑的目的及作用1 規(guī)范了診療行為臨床路徑使ISO質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)更加適用于醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域。它作為一個(gè)標(biāo) 準(zhǔn)的作業(yè)流程有效地規(guī)范了診療行為、避免了診療過(guò)程的隨意性及盲目性。2 提高了醫(yī)療質(zhì)量由于臨床路徑是一種診療標(biāo)準(zhǔn)化方法，設(shè)計(jì)最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，設(shè)計(jì)好 用藥方案供醫(yī)生根據(jù)病人的不同病情來(lái)選用。規(guī)范代替了隨意，因而改善了醫(yī)療 質(zhì)量，降低了醫(yī)療費(fèi)用，預(yù)防了錯(cuò)誤的發(fā)生，避免了不

10、恰當(dāng)?shù)奶幚恚瑥亩贯t(yī)療 質(zhì)量得到了持續(xù)改進(jìn)。3保障了醫(yī)療安全患者入院后，只要屬于臨床路徑管理范疇，醫(yī)生就與患者溝通預(yù)期住院天數(shù)，預(yù)期醫(yī)療費(fèi)用，要做的相關(guān)檢查和治療，使醫(yī)患溝通更加順暢，減少了因醫(yī)患溝 通不好而引發(fā)的醫(yī)療糾紛和投訴(這是醫(yī)療投訴中比例最高的一類(lèi))。4. 有效利用了醫(yī)療資源、醫(yī)療消費(fèi)更趨合理臨床路徑具有理順醫(yī)療護(hù)理程序、規(guī)范診療行為、減少重復(fù)勞動(dòng)、提高醫(yī)療 質(zhì)量和工作效率、保障醫(yī)療安全、縮短住院日期、節(jié)約醫(yī)療成本、減少病人住院 費(fèi)用等特點(diǎn)5. 提高了教學(xué)效果讓實(shí)習(xí)醫(yī)師獲取現(xiàn)代診治模式的知識(shí)，是他們更客觀(guān)地了解與掌握疾病的診 治處理。縮短了實(shí)習(xí)醫(yī)師臨床學(xué)習(xí)時(shí)間。6. 為管理者的督導(dǎo)檢

11、查和質(zhì)量改進(jìn)提供了可靠的依據(jù)一是管理者不僅可以在參與臨床路徑制定的過(guò)程中使路徑體現(xiàn)醫(yī)療管理的一 些核心制度，將一些管理的內(nèi)容納入臨床路徑，使臨床路徑體現(xiàn)出醫(yī)院的管理觀(guān) 念，而且可以定期檢查結(jié)果質(zhì)量，并可以根據(jù)路徑執(zhí)行情況，隨時(shí)監(jiān)控各環(huán)節(jié)的 完成狀況；二是定期總結(jié)分析、評(píng)價(jià)結(jié)果，及時(shí)發(fā)現(xiàn)變異原因，修改和完善臨床 路徑，從而使醫(yī)療護(hù)理得到持續(xù)改進(jìn)和提高。九、臨床路徑的管理1臨床路徑管理的實(shí)施：(1) 認(rèn)真實(shí)施臨床路徑前教育和培訓(xùn)：對(duì)臨床路徑相關(guān)科室的所有醫(yī)務(wù)人員(包 括護(hù)士)進(jìn)行教育培訓(xùn)，主要是頒布有關(guān)實(shí)施制度和管理規(guī)定，介紹臨床路徑具 體方法，變異的記錄方法等。同時(shí)，使所有醫(yī)務(wù)人員明確其在臨床路

12、徑的實(shí)施過(guò) 程中應(yīng)盡的職責(zé)。(2) 進(jìn)行小樣本試驗(yàn)：實(shí)施臨床路徑應(yīng)先進(jìn)行小樣本試驗(yàn)(先選擇一個(gè)病種)， 并建立對(duì)照組，在實(shí)施過(guò)程中收集多方面建議，對(duì)路徑進(jìn)行追蹤。并對(duì)實(shí)施中的 變異進(jìn)行分析，及時(shí)對(duì)照、總結(jié)、組織專(zhuān)家評(píng)審，對(duì)路徑進(jìn)行調(diào)整、改進(jìn)后推廣 實(shí)施。(3) 實(shí)施臨床路徑注意事項(xiàng)：在使用臨床路徑的過(guò)程中，醫(yī)院主管部門(mén)要經(jīng)常檢 查實(shí)施情況，尤其注意對(duì)變異的收集，做到及時(shí)，準(zhǔn)確。嚴(yán)格按照既定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，選擇合適的病例。在病例發(fā)生變異時(shí)，應(yīng)盡快糾正變異，使其盡早回到路徑 中來(lái)。同時(shí)注意，應(yīng)向住院時(shí)間比預(yù)期時(shí)間長(zhǎng)的病人解釋原因。（4）分析變異：變異的管理是臨床路徑管理的重點(diǎn)， 對(duì)變異記錄和分析的過(guò)程

13、就 是為臨床管理、制定醫(yī)療護(hù)理計(jì)劃以及改進(jìn)路徑表單等工作提供信息反饋的過(guò)程。 通過(guò)對(duì)變異的分析發(fā)現(xiàn)臨床管理中存在的問(wèn)題，可以明確診療流程中瓶頸所在。 只有對(duì)變異進(jìn)行有效的管理才能使臨床路徑工作真正起到作用。2. 實(shí)施臨床路徑管理的注意事項(xiàng)（1 ）注意收集臨床路徑實(shí)施過(guò)程中的各種信息；（2）建立通暢的信息反饋系統(tǒng)；（3）發(fā)揮臨床路徑專(zhuān)家委員會(huì)專(zhuān)家作用；（4）利用醫(yī)學(xué)會(huì)和醫(yī)師協(xié)會(huì)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)網(wǎng)絡(luò)宣傳；（5）及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，適時(shí)修正調(diào)整，不斷完善路徑；（6）試點(diǎn)階段適當(dāng)宣傳，切忌媒體炒作；（7）階段性經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)議和專(zhuān)家組工作會(huì)議。十、醫(yī)保改革與DRGs-PPS不久的將來(lái)，患了同種疾病的病人在醫(yī)療費(fèi)用支出上將不再存在差異。執(zhí)行 多年的疾病住院按發(fā)生各項(xiàng)費(fèi)用總和在出院時(shí)結(jié)算總費(fèi)用的模式，將被一種完全 不同的預(yù)付費(fèi)制度所取代。一直困擾社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的過(guò)度醫(yī)療問(wèn) 題，將會(huì)因此受到遏制。DRGs-PPS是目前世界公認(rèn)的較為先進(jìn)的醫(yī)療費(fèi)用支付方式，用這種