慢阻肺COPD診治指南

1、慢阻肺診治指南 2013 年修訂版慢性阻塞性肺疾病全球策略（ global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD）一、定義 慢阻肺是一種以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性發(fā)展，與氣道和肺組織對煙草 煙霧等有害氣體或有害顆粒的慢性炎癥反應增強有關。主要累及肺臟，但也可引起全身（肺外）的不良效應?？纱嬖诙喾N 合并癥。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴重程度。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張劑 后， FEV1/FVC70%表明存在持續(xù)氣流受限。慢性咳嗽、咳痰常早于氣流受限許多年存在

2、，但非所有具有咳嗽、咳痰癥狀的 患者均會發(fā)展為慢阻肺，部分患者可僅有持續(xù)性氣流受限改變，而無慢性咳嗽、咳痰。慢阻肺與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關。 慢性支氣管炎是指除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年咳嗽、咳痰 3 個月以上，并連續(xù) 2年以上者。 肺氣腫是指肺部終末細支氣管遠端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管破壞而無明顯的肺纖維化。 當慢支和肺氣腫患者的肺功能檢查出現(xiàn)持續(xù)性氣流受限，則能診斷為慢阻肺；如果僅有慢支和 / 或肺氣腫，而無持續(xù) 氣流受限，則不能。慢阻肺與哮喘：二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但發(fā)病機制不同，臨表及治療反應性也有明顯差別。大多數(shù)哮喘患者 的氣流受限具顯著可

3、逆性， 這是不同于慢阻肺的一個關鍵特征。 但部分哮喘患者隨著病程延長， 可出現(xiàn)較明顯的氣道重塑， 導致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床很難與慢阻肺相鑒別。慢阻肺和哮喘可以發(fā)生于同一位患者，且由于二者都是常見 病、多發(fā)病，這種概率并不低。一些已知病因或具有特征性病理改變的氣流受限疾病，如支氣管擴張癥、肺結(jié)核、彌漫性泛細支氣管炎和閉塞性細支 氣管炎等均不屬于慢阻肺。二、發(fā)病機制 尚未明了，吸入有害顆?；驓怏w可引起肺內(nèi)氧化應激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎癥反應。慢阻肺患者肺內(nèi)炎癥 細胞以肺泡巨噬細胞、中性粒細胞和CD8+T 細胞為主，激活的炎癥細胞釋放多種炎性介質(zhì)，包括白三烯B4、IL-8 、 TN

4、F-等，這些炎性介質(zhì)能夠破壞肺的結(jié)構(gòu)和 / 或促進中性粒細胞炎癥反應。自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂（如膽堿能神經(jīng)受體分布 異常）等也在慢阻肺的發(fā)病中其重要作用。三、病理存在于氣道、 肺實質(zhì)和肺血管。 中央氣道， 炎癥細胞浸潤表層上皮， 黏液分泌腺增大和杯狀細胞增多使黏液分泌增加。 外周氣道，慢性炎癥反應導致氣道壁損傷和修復的過程反復發(fā)生。修復過程導致氣道壁結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及瘢痕組 織形成，這些病理改變造成氣道狹窄，引起固定性氣道阻塞。慢阻肺典型的肺實質(zhì)破壞表現(xiàn)為小葉中央型肺氣腫，涉及呼吸性細支氣管的擴張和破壞。輕時破壞常發(fā)生于肺的上部 區(qū)域，發(fā)展，可彌漫分布于全肺并破壞毛細血管床。肺血管改變以血

5、管壁增厚為特征，內(nèi)膜增厚是最早的結(jié)構(gòu)改變，接著出現(xiàn)平滑肌增加和血管壁炎癥細胞浸潤。慢阻肺 加重時，平滑肌細胞增大肥大、蛋白多糖和膠原的增多進一步使血管壁增厚。晚期繼發(fā)肺心病時，部分患者可見多發(fā)性肺 細小動脈原位血栓形成。四、病生 在肺部病理學改變基礎上，出現(xiàn)相應的慢阻肺特征性病生改變，如黏液高分泌、纖毛功能失調(diào)、小氣道炎癥、纖維化 及管腔內(nèi)滲出、氣流受限和氣體陷閉引起的肺過度充氣、氣體交換異常、肺動脈高壓和肺心病，以及全身的不良效應。黏 液高分泌和纖毛功能失調(diào)導致慢性咳嗽和多痰，這些癥狀可出現(xiàn)在其他癥狀和病生異常發(fā)生之前。肺泡附著的破壞使小氣 道維持開放能力受損，這在氣流受限的發(fā)生中也有一定作

6、用。進展，外周氣道阻塞、肺實質(zhì)破壞和為血管異常等降低了肺氣體交換能力，產(chǎn)生低氧血癥，并可出現(xiàn)高碳酸血癥。長 期慢性缺氧可導致肺血管廣泛收縮和肺動脈高壓，常伴有血管內(nèi)膜增厚，某些血管發(fā)生纖維化和閉塞，導致肺循環(huán)的結(jié)構(gòu) 重組。慢阻肺晚期出現(xiàn)肺動脈高壓，進而產(chǎn)生慢性肺源性心臟病及右心衰竭，提示預后不良。慢阻肺可導致全身不良效應，包括全身炎癥反應和骨骼肌功能不良，并促進或加重合并癥的發(fā)生等。全身炎癥表現(xiàn)有 全身氧化負荷異常增高、循環(huán)血液中促炎細胞因子濃度異常增高及炎癥細胞異常活化等，骨骼肌功能不良表現(xiàn)為骨骼肌重 量逐漸減輕等。慢阻肺的全身不良效應可使患者的活動能力受限加劇，生命質(zhì)量下降，預后變差，因此

7、具有重要的臨床意 義。五、危險因素 個體因素 某些遺傳因素，遺傳易感性，如已知的 1- 抗胰蛋白酶缺乏，重度缺乏與非吸煙者的肺氣腫形成有關，再如哮喘和氣 道高反應性是滿足發(fā)的危險因素。環(huán)境因素1. 吸煙：是最重要的環(huán)境發(fā)病因素；2. 空氣污染：化學氣體（氯、氧化氮和二氧化硫等）對支氣管粘膜有刺激和細胞毒作用；3. 職業(yè)性粉刺和化學物質(zhì)4. 生物燃料煙霧5. 感染：呼吸道感染是其發(fā)病和家中的另一個重要因素，病毒和/ 或細菌感染是急性加重的常見原因。兒童期重度下呼吸道感染和成年時的肺功能減低及呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關。6. 社會經(jīng)濟地位：室內(nèi)外空氣污染程度不同、營養(yǎng)狀況等與社會經(jīng)濟地位的差異也許有一

8、定內(nèi)在聯(lián)系；體重指數(shù)越 低，患病率越高。六、臨表癥狀特征性癥狀是慢性和進行性加重的呼吸困難、咳嗽和咳痰。常見癥狀 ：1、呼吸困難 最重要的癥狀，也是患者體能喪失和焦慮不安的主要原因。2 、慢性咳嗽 常為首發(fā)，早期早晨較重3 、咳痰 咳嗽后?？壬倭筐ひ盒蕴?，并感染時量增多，常為膿性痰4 、喘息和胸悶 不是特異性癥狀，部分患者特別是重癥者有明顯的喘息，聽診有廣泛的吸氣相或呼氣相哮鳴音，胸部 緊悶感常于勞力后發(fā)生，與呼吸費力和肋間肌收縮有關5 、其他：尤較重者可能發(fā)生全身性癥狀，如體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和 / 或焦慮等， 長時間劇烈咳嗽可導致咳嗽性暈厥，合并感染時可咯血

9、痰。病史1、危險因素2、既往史：哮喘史、過敏史、兒童時期呼吸道感染及其他呼吸系統(tǒng)疾病3、家族史：家族聚集傾向4、發(fā)病年齡和好發(fā)季節(jié)：多中年以后，好發(fā)于秋冬寒冷季節(jié)，進展，急性加重愈加頻繁5、合并癥：心臟病、骨質(zhì)疏松、骨骼肌肉疾病和肺癌等6、對生命質(zhì)量的影響：活動能力受限、勞動力喪失、抑郁和焦慮等7、慢性肺源性心臟病史：后期出現(xiàn)低氧血癥和/ 或高碳酸血癥，可合并慢性肺炎性心臟病和右心衰體征視、觸 胸廓形態(tài)異常，如胸部過度膨脹、前后徑增大、劍突下胸骨下角（腹上角）增寬和腹部膨凸等，常見呼吸變 淺、頻率 增快、輔助呼吸?。ㄈ缧苯羌『托劓i乳突肌）參加呼吸運動，重癥患者可見胸腹矛盾運動，患者不時用縮唇呼

10、 吸以增加呼出氣量，呼吸困難加重時常采取前傾坐位，低氧血癥患者可出現(xiàn)黏膜和皮膚發(fā)紺，伴有右心衰竭的患者可見下 肢水腫和肝臟增大。叩 過清音，心濁音界縮小，肝界降低聽 呼吸音減低，呼氣延長，干濕羅音，肺底或其他肺野可有濕羅音，心音遙遠，劍突部 心音較清晰響亮。七、實驗室檢查及其他檢測指標1.2.3.4.肺功能 是判斷氣流受限的重復性較好的客觀指標， 均有重要意義。氣流受限是以 胸部 X 線 鑒別意義 胸部 CT 一般不作常規(guī) 脈搏氧飽和度檢測和血氣分析 血氧飽和度，如果血氧飽和度對慢阻肺的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等FEV1 和 FEV1/FVC降低來確定的。穩(wěn)定期如果 FEV

11、1 占預計值 40%，或臨床癥狀提示呼吸衰竭或右側(cè)心力衰竭時應監(jiān)測 0.55 可診斷為紅細胞增多癥，有些患者表現(xiàn)其他實驗室檢查：低氧血癥時血紅蛋白和紅細胞可增高，血細胞比容 為貧血。感染時談妥可見大量中性粒細胞，痰培養(yǎng)可檢出病原菌八、診斷與鑒別1. 全面采集病史進行評估：癥狀、接觸史、既往史和系統(tǒng)回顧等2. 診斷： 臨表、危險因素接觸史、 體征及實驗室檢查等治療， 綜合分析確定。 持續(xù)存在氣流受限是診斷的必備條件。 肺功能檢查是診斷慢阻肺的金標準。3. 鑒別：與哮喘、充血性心力衰竭、支擴、肺TB、閉塞性細支氣管炎、彌漫性泛細支氣管炎鑒別要點慢阻肺 中年發(fā)病，癥狀緩慢進展，長期吸煙史或其它煙霧接

12、觸史；哮喘 早年發(fā)?。ㄍǔＴ趦和冢?，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和/ 或濕疹，有哮喘家族史；充血性心力衰竭 胸部 X 線片示心臟擴大、肺水腫，肺功能檢查提示有限制性通氣障礙而非氣流受限； 支氣管擴張癥 大量膿痰，常伴有細菌感染，粗濕羅音，杵狀指， X 線胸片或 CT示支氣管擴張、管壁增厚； 肺結(jié)核 所有年齡均可發(fā)病， X 片示肺浸潤性病灶或結(jié)節(jié)狀、空洞樣改變，微生物檢查可確診，流行地區(qū)高發(fā)； 閉塞性細支氣管炎 發(fā)病年齡較輕，不吸煙，可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史，呼氣相 CT 顯示低密度影； 彌漫性泛細支氣管炎 主要發(fā)生在亞洲人群中，多為男性非吸煙者，幾乎均有

13、慢性鼻竇炎， X 片和高分辨率 CT示彌漫 性小葉中央型結(jié)節(jié)影和過度充氣征九、慢阻肺的評估是根據(jù)患者的臨床癥狀、急性加重風險、肺功能異常的嚴重程度及并發(fā)癥情況進行綜合評估，目的是確定疾病的嚴重 程度，包括氣流受限的嚴重程度，患者的健康狀況和未來急性加重的風險程度，最終目的：指導治療。1、癥狀評估 mMRC0 級 只有在劇烈活動時感到呼吸困難1 級 在平地快不行走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2 級 由于氣短，平底走時比同齡人慢或者需要停下來休息3 級 在平地行走約 100m 或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4 級 因為嚴重呼吸困難而不能離開家，或在穿脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難 CAT從不咳嗽 0 分 5 分一點痰也

14、沒有 沒有任何胸悶的感覺爬坡或上 1 層樓時，沒有氣喘的感覺 在家能做任何事情 盡管有肺部疾病，但對外出很有信心 睡眠非常好精力旺盛總是在咳嗽 有很多很多痰 有很嚴重的胸悶感覺 。時，感覺嚴重喘不過氣來 做任何事情都很受影響 于有肺部疾病，對離家一點信心都沒 由于有肺部疾病，睡眠相當差 一點精力都沒有2、肺功能 FEV1 占預計值 % 30 50 80 分四級3、急性加重風險評估： 上一年發(fā)生 2次急性加重史， 或上一年因急性加重住院 1 次，預示以后頻繁發(fā)生急性加重的風險 大。4、綜合評估：目的是改善慢阻肺的疾病管理mMRC 2級或 CAT 10分表面癥狀較重，通常沒有必要同時使用2 種評估

15、方法氣流受限的肺功能評估 氣流受限、級表明具有高風險急性加重的病史進行判斷 在過去 1 年中急性加重次數(shù) 2 次或上一年因急性加重住院 1 次表明具有高風險，且當肺 功能評估風險分類與急性加重史獲得結(jié)果不一致時，應以評估得到的風險最高結(jié)果為準，就高不就低。病程分：1）、急性加重期 患者呼吸道癥狀超過日常變異范圍的持續(xù)惡化，并需改變藥物治療方案，在疾病過程中，患者常有短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和 / 或喘息加重，痰量增多，膿痰或黏液膿性痰，可伴發(fā)熱等炎癥明顯加重的表現(xiàn)。2 ）、穩(wěn)定期十、穩(wěn)定期的管理管理目的：1、減輕當前癥狀：包括緩解癥狀、改善運動耐量和改善健康狀況；2、降低未來風險：包括防止疾病進

16、展、防止和治療急性加重期及減少病死率。（1）教育與管理（2）控制職業(yè)性或環(huán)（3）藥物治療 支氣管舒張劑： 2- 受體激動劑、抗膽堿藥、茶堿類藥物 激素 長期吸入不能阻止其 FEV1 的降低趨勢。長期吸入適用于肺功能三、四級且有臨床癥狀及反復加重者。和2-受體激動劑聯(lián)合效果好 磷酸二酯酶 -4 （PDE-4）抑制劑 通過抑制細胞內(nèi)環(huán)腺苷酸降解來減輕炎癥。如羅氟司特 其他 :1） 祛痰藥（粘液溶解劑） 鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸等2）抗氧化劑 N- 乙酰半胱氨酸、羧甲司坦等3）免疫調(diào)節(jié)劑4）疫苗 流感疫苗、肺炎球菌疫苗等5）中醫(yī)治療慢阻肺穩(wěn)定期起始治療藥物推薦方案（SAMA短效抗膽堿藥， SABA短

17、效 2-受體激動劑， LAMA長效抗膽堿藥， LABA長效 2受體激動劑， ICS 吸入激素， PDE- 磷酸二酯酶 -4 ，替代方案中的藥物可單獨應用或與首選方案和次選方案中的藥物聯(lián)合應用）首選方案 次選方案 替代方案A 組 SAMA/SABA（ 需要時 ） LAMA / LABA / SAMA & SABA茶堿B 組 LAMA/LABALAMA & LABASABA /(&) SAMA茶堿C 組 ICS+LABA/LAMA LAMA & LABAPDE-4 抑制劑SABA &(/) SAMAD 組 ICS+LABA/LAMA ICS & LAMA/ ICS+LABA & LAMA/ ICS

18、+LABA & PDE-4 / LAMA & LABA /LAMA&PDE-4茶堿羧甲司坦SABA &（/） SAMA抑制劑 茶堿抑制劑4）、氧療長期家庭氧療指征 ：1、氧分壓 55mmHg或血氧飽和度 88%，有或無高碳酸血癥2、55-60 0.55 ）。鼻導管吸入，流量 1-2L/min ，每日持續(xù)吸氧時間 15h5）、通氣支持6）、康復治療7）、外科治療： 1、肺大泡切除術； 2、肺減容術； 3、支氣管鏡肺減容術； 4、肺移植術十一、急性加重期的管理（一）原因：多種，最常見的有氣管、支氣管感染，主要為病毒、細菌感染。每年急性加重次數(shù) 2 次為頻繁急性加重。 肺炎、充血性心力衰竭、心律失常

19、、氣胸、胸腔積液和肺栓塞等的癥狀酷似慢阻肺急性發(fā)作，需仔細鑒別。（二）急性加重的判斷和嚴重程度評估 診斷主要依靠患者急性起病的臨床過程，其特征是呼吸系統(tǒng)癥狀惡化超出日間的變異，并由此需要改變其藥物治療。主要表現(xiàn)為氣促加重，常伴喘息、胸悶、咳嗽加劇、痰量增多、痰液顏色和（或）黏度改變及發(fā)熱等，也可出現(xiàn)全身不適、失眠、嗜睡、疲勞、抑郁和意識不清等癥狀。運動耐量下降、發(fā)熱和（或）胸部影像學異常時也可能為慢阻肺急性加重的 征兆。氣促加重，咳嗽、痰量增多及出現(xiàn)膿性痰常提示有細菌感染。 急性加重的評估基于病史、反應嚴重程度的體征及實驗室檢查。（急性加重期不推薦肺功能測定，因為患者無法配合且檢查結(jié)果不夠準確

20、；動脈血氣分析：氧分壓 70mmH，g PH7.30 提示病情重， 需進行嚴密監(jiān)護或入住 ICU行無創(chuàng)或有創(chuàng)機械通氣；部分患者血白細胞計數(shù)增高及中 性粒細胞核左移可為氣道感染提供佐證，但通常慢阻肺急性加重患者白細胞計數(shù)并無明顯改變）（三）治療 治療目標：最小化本次急性加重的影響，預防再次急性加重的發(fā)生。急性加重可以預防，減少急性加重及住院次數(shù)的 措施有戒煙， 接種流感和肺炎疫苗， 掌握吸入裝置用法等與治療有關的知識， 吸入長效支氣管舒張劑或聯(lián)合應用吸入激素， 使用 PDE-4 抑制劑。1、院外治療 （急性加重患者全身使用激素和抗生素對治療有益，可促進病情緩解，縮短康復時間，改善肺功能和動脈血氣

21、；抗生素的 選擇應依據(jù)患者急性加重的嚴重程度及常見的致病菌， 結(jié)合患者所在地區(qū)致病菌及耐藥菌的流行情況， 選擇敏感的抗生素， 療程為 5-10 天）2、住院治療 病情嚴重的慢阻肺急性加重患者需要住院治療，到醫(yī)院就診或住院治療的指征： 癥狀明顯加重，如突然出現(xiàn)靜息狀態(tài)下呼吸困難；重度慢阻肺；出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、意識改變 和外周水腫） ；有嚴重的伴隨疾病 （如心力衰竭或新近發(fā)生的心律失常） ；初始治療方案失敗；高齡； 診斷不明確； 院外治療無效或條件欠佳。收入 ICU 指征：a.嚴重呼吸困難且對初始治療反應不良； b.意識障礙（如嗜睡、昏迷等） ；c. 經(jīng)氧療和無創(chuàng)機械通氣低氧血癥

22、（氧分 壓低于 50 毫米汞柱）仍持續(xù)或呈進行性惡化，和（或）高碳酸血癥（二氧化碳分壓大于70毫米汞柱）無緩解甚至惡化，和（或）嚴重呼吸性酸中毒（酸堿度 7.30 ）無緩解，甚至惡化。主要治療原則： 根據(jù)患者的臨床癥狀、體征、血氣分析和胸部影像學等指標評估病情的嚴重程度，采取相應的治療措施。氧療抗菌藥物：推薦使用指征：呼吸困難加重、痰量增加和膿性痰是 3 個必要癥狀；膿性痰在內(nèi)的 2 個必要癥狀；需要 有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療。推薦治療療程為 5-10 天。支氣管舒張劑 ：短效 霧化吸入，較嚴重者可考慮靜脈地主茶堿類藥物，聯(lián)合用藥作用更強。 激素：住院的慢阻肺急性加重期患者宜在應用支氣管舒張劑基

23、礎上，口服或靜脈滴注激素，劑量權衡療效和安全性，建議 口服潑尼松 30-40 每天， 10-14 天后停藥， 個別患者視情況逐漸減量停藥， 也可以靜脈予甲潑尼龍 40 ，每天 1次， 3-5 天后改為口服。輔助治療：適量補充液體和電解質(zhì)，注意維持液體和電解質(zhì)平衡，注意補充營養(yǎng)，對不能進食者需經(jīng)胃腸補充要素飲食或 給予靜脈高營養(yǎng)；對臥床、紅細胞增多癥或脫水的患者，無論是否有血栓栓塞性疾病史，均需考慮使用肝素或低分子肝素 抗凝治療。此外，還應注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流和濕化氣道等） ，識別及治療合 并癥（如冠心病、糖尿病和高血壓等）及其并發(fā)癥（如休克、彌漫性血管內(nèi)凝血和上消化道出血等） 。機械通氣： （1）、無創(chuàng)：可降低二氧化碳分壓，降低呼吸頻率、呼吸困難程度，減少呼吸機相關肺炎等并發(fā)癥和住院時間，更重要的 是降低病死率和插管率。在急性加重期的應用指征 適應癥：具下列至少 1 項呼吸性酸中毒（動脈 PH 7.35 和/ 或 PaCO245mmH）g 嚴重呼吸困難且具有呼吸機疲勞或呼吸功增加的臨床征象，或二者皆存在，如使用輔助呼吸機、腹部矛盾運動或肋間 隙凹陷禁忌癥：下列條件之一1. 呼吸抑制或停止2. 心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定（低血壓、心律失常和心梗）3. 嗜睡、意識障礙或患者不合作4. 易發(fā)生誤吸（吞