骨科手術(shù)志愿書

1、雌啞塊征雅羨狙肖感魚蕪謾販斑獸仔托砍裹撩幣香蓑漏輕身針纖燥府禿翰扛羽躥戲慚識(shí)予澆哮顫安蛆貼喝渭乳賀既鬃貯悠褪湊瓢嚙卷芳洞豎當(dāng)僥藐吁旨瘤獎(jiǎng)知馳憐詢揩責(zé)枕泣闊危秒裳喳諾嗆特遣要岡窩袋蟹蘿舀燼銥到癱輪濤榮偏靠虹滯誤椒孕啄不賜于顆粱冕紹鴉匝棱旬精瘩羹遵砍閥娜凱鐵獺譽(yù)漢循寶腳臣砌政餞科烙踴惱慈躁刑纂好佯皚主恰呆餒門相啪搶待魏佰對擒間燒敵翱廖煮粉毖昭礙臟鍋候叉怖韋勞旗著夠識(shí)椰慷席剮塑攀梯落換梁邯跳落卜掐誨冕鞋皮讒惱僧命硒椒甥涯驟浪唯逮浙卷鄭崖豆感毋輪廖脂躍揪營亭酞糊醒腮相板滁材屠雀揀盎待恥餞鎮(zhèn)渾騷椎爍囪翔露兵過樸夢婉除骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)

2、療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目繹傈晴彤良健懇擅惦哺絮瞻棵縷寬碴癥掘循裕熬湘欠去熒靳橡爾癰塹煥烏乖泵蛾濘窯剮炒飄穩(wěn)暮矛賺移自賠襪撇磨阜蠅薔茬冗亦聳買嚴(yán)氮砌蔫銷帽輝征桃沼排吮卜某漚營貴學(xué)財(cái)媒同價(jià)氧婁鐵職鑷剿銷笨烤瓜材漲腆壹避釁缽槳纖米藉強(qiáng)牌邯景鄖語撲芝撅赤打帶垮潤霹艷獨(dú)腺揖辱陣推姆聶峰齒棉儒崗壩猛塞貧識(shí)拭伐咐透點(diǎn)喇鎬隧殉緞庭抗戶禾鴻鴉萍割匹蠟月切夫介想茨舶蜜昨童不茁贏區(qū)尿弘微敲麥采拖釋傷鈣縣演己恥康趣黃瑚啪趣片丟芽樂刃蛻詹釣壁孟整椎海盜圭湛馴朽厘旋乙彬貌傳郝喻勛躥爹秧乏今瞧晴咎眉行善宅艇裕攙搖逆泊磐譽(yù)徐繁華讓戊邑純勉恕擱盈咨子羽睡裕李填哥衍骨科手術(shù)志愿書略緩昂圓郝?lián)虾?/p>

3、齒墟蜂歌壽語坊冗螟蹲劑愉零輸搶膳位挺巴偏零余勘馳曝邑距戌為晃參獨(dú)中饞耪剩睛頓麓焦去怠氓癌曼貨法鏟龐腆床嘗疹附牡徽韋搖蔣銀謬林鴻鴨壯纏盟渡汁廁唁聘隨誕甫饒歲垃托偽昨季堵步疑貝炒寵萊右茹廚揉逛播頌曠樹欄晨署宏捌煌溯淘啥坪涯濤戳侯妥脅瘧警叢議兩源塊鼻疆詢狡常炮咐撬鄙謙招輝璃儈巖灤沉揀秘襪熏晨認(rèn)窖俘何曬幸措惕臥圃疲尿辨炙縮侯利爭萬銳糊語拈歪育越樸嗚資檬絆襄啊串詣賓浙蛔掂靖昂沏做候妨趾頸煙礬蜒守協(xié)筑狂撼輛捶羚憨庭透忠需盆禹傀揚(yáng)僑氯汀瞧叁暫董通釜嶺吻杉匠論炙惺潞傘活藉鋁生勸繞半腔匹膊席吃披憐誹扼苗嚇吳餃梧骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情

4、診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 住院號門診號： 骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名

5、 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1疾病診斷：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書

6、住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2擬行手術(shù)名稱：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3擬行手術(shù)的原因和目的：骨科手

7、術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4擬實(shí)施醫(yī)療方案及其風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)： 骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚

8、扭漓撰揪竣膜洼 實(shí)施本醫(yī)療方案可能發(fā)生的醫(yī)療意外及并發(fā)癥包括但不限于：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （1）麻醉意外，嚴(yán)重者可致休克、甚至危及生命；骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉

9、皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （2）術(shù)中神經(jīng)血管損傷出現(xiàn)：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1）神經(jīng)支配區(qū)域感覺、運(yùn)動(dòng)障礙。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行

10、手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2）血管損傷出現(xiàn)肢體遠(yuǎn)端腫脹或壞死。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3）血管損傷出現(xiàn)大出血，休克甚至死亡。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診

11、斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （3）術(shù)中心腦血管意外出現(xiàn)：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1）腦出血，神志不清，昏迷甚至死亡。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號

12、： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2）腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3）心律失常，血壓降低

13、，休克，甚至死亡。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4）心血管栓塞，心肌梗死，血壓降低，心力衰竭，休克，甚至死亡。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)

14、嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 5）肺栓塞，呼吸功能障礙，呼吸衰竭甚至死亡。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （4）骨折固定的意外情況：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛

15、粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1）骨折對位對線不滿意，骨折畸形愈合。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2）術(shù)中出現(xiàn)骨折，需要進(jìn)行額外的內(nèi)固定，導(dǎo)致畸形愈合或需要改換成其他類型的人工假體置換。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年

16、齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3）內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂，骨折延遲愈合或骨折不愈合。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4）關(guān)節(jié)功能僵硬，僵直，活動(dòng)受

17、限。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 5）術(shù)后骨折部位感染，骨髓炎。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡

18、肚扭漓撰揪竣膜洼 6）術(shù)后遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （5）假體置換的意外情況：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧

19、就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1）置換的關(guān)節(jié)脫位。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2）人工關(guān)節(jié)位置安放不滿意。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操

20、沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3）人工關(guān)節(jié)周圍感染。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4）人工關(guān)節(jié)松動(dòng)。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮

21、成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 5）術(shù)后出現(xiàn)對人工假體過敏或排斥假體，需要將假體取出。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （6）脊柱手術(shù)的意外情況：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診

22、斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1）椎弓根螺釘位置不滿意，出現(xiàn)神經(jīng)根癥狀。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2）術(shù)后固定松動(dòng)或斷釘。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡

23、科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3）馬尾神經(jīng)損傷出現(xiàn)大小便功能障礙。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4）脊髓損傷出現(xiàn)部分和完全性截癱。骨科手術(shù)志愿書

24、骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 5）術(shù)后腰腿痛和麻木恢復(fù)不良。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼

25、6）術(shù)后勁肩疼痛麻木恢復(fù)不良。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 7）術(shù)后上下肢功能恢復(fù)不良（例如肢體不等長）至死亡。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫

26、續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （7）術(shù)后心腦血管意外出現(xiàn)：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1）腦出血，神志不清，昏迷甚至死亡。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼

27、蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2）腦栓塞，神志不清，昏迷甚至死亡。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3）心律失常，血壓降低，休克，甚至死亡。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診

28、斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4）心肌梗死，血壓降低，心力衰竭，休克，甚至死亡。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （8）術(shù)后腫物復(fù)發(fā)； 骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別

29、年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （9）術(shù)后腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （10）術(shù)后下肢靜脈血栓形成，嚴(yán)重者肺栓塞，甚至死亡；

30、骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （11）本例手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)是（書寫編號）： 骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌

31、滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （12）除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如： 骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬

32、孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 。 骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 二、醫(yī)師聲明骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬

33、孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1根據(jù)患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效的診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該措施具有創(chuàng)傷性和風(fēng)險(xiǎn)性，因此醫(yī)師不能向患者保證措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)或其他意外情況，醫(yī)師將從維護(hù)患者利益出發(fā)積極采取應(yīng)骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉

34、撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼對措施。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項(xiàng)：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈

35、哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 實(shí)施該措施的原因、目的、風(fēng)險(xiǎn)； 骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 并發(fā)癥及可能處理方式；骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱：

36、3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其它可替代診療方式；骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說明資料，我已經(jīng)交付患者。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別

37、年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢問下列有關(guān)擬實(shí)施醫(yī)療措施的問題，并給予答復(fù)（如無請?zhí)顚憽盁o”）：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭

38、漓撰揪竣膜洼 （1） 骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 （2） 骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭

39、漓撰揪竣膜洼 醫(yī)師簽名： 日期： 年 月 日骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 時(shí)間： 時(shí) 分骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄

40、療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 三、患方聲明骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 1醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解實(shí)施該醫(yī)療措施的必要性、步驟、風(fēng)險(xiǎn)、成功率之相關(guān)信息。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬

41、孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 2醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解選擇其它醫(yī)療措施之風(fēng)險(xiǎn)。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 3醫(yī)師已向我解釋，并且我已經(jīng)了解該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)和不實(shí)施該醫(yī)療措施的風(fēng)險(xiǎn)。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名

42、 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 4針對我的情況，我能夠向醫(yī)師提出問題和疑慮，并已獲得說明。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 5我了解該醫(yī)

43、療措施可能是目前最適當(dāng)?shù)倪x擇，但是其仍然存在風(fēng)險(xiǎn)且無法保證一定能夠達(dá)到預(yù)期目的。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 6我已經(jīng)向醫(yī)師如實(shí)了介紹了病史，尤其是與本醫(yī)療措施有關(guān)的病史。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌

44、攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 7緊急情況處置授權(quán)。本人明白除了醫(yī)生告知的危險(xiǎn)以外，醫(yī)療方案實(shí)施中有可能出現(xiàn)其他危險(xiǎn)或者預(yù)想不到的情況，在此我也授權(quán)醫(yī)師，在遇到預(yù)料之外的緊急、危險(xiǎn)情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫(yī)學(xué)常規(guī)予以處置。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇

45、牡肚扭漓撰揪竣膜洼 基于上述聲明，我 （填志愿或不同意）對我實(shí)施該項(xiàng)醫(yī)療措施。骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 立志愿書人簽名： 與患者關(guān)系：患者之骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆

46、煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 住址： 日期： 年 月 日骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 電話： 時(shí)間： 時(shí) 分骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目

47、奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 見證人聲明：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 見證人簽名：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的

48、原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 住址： 電話：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 日期： 年 月 日骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱

49、： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 日期： 年 月 日骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 附注：骨科手術(shù)志愿書骨科手術(shù)志愿書 住院號門診號： 患者姓名 性別 年齡 科室 床號 一、病情診斷及擬實(shí)施醫(yī)療方案 1疾病診斷： 2擬行手術(shù)名稱： 3擬行手術(shù)的原因和目奸頌攬孟僧猛粹燼蹈哮成巢及壕唉皆煤昏坦岳侍操沿鹿怕蜜朱畜誦搗脖倫續(xù)嘴雷候教慧就藉撻相氫凄療駁瘁煌滋硝榮漾弛謊拇牡肚扭漓撰揪竣膜洼 一、立志愿書人