2019婦科手術(shù)加速康復的中國專家共識(完整版)

1、2019婦科手術(shù)加速康復的中國專家共識（完整版）摘要加速康復外科（ERAS ）是通過基于循證醫(yī)學證據(jù)的一系列圍手術(shù) 期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激,減輕術(shù)后疼痛，促進患者早 期進食及活動,加速患者術(shù)后康復。ERAS能夠顯著縮短住院時間， 降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，節(jié)省住院費用,提高患者的生命質(zhì) 量,并可能使患者中、長期獲益。ERAS的基本原則包括：術(shù)前宣教、 取消常規(guī)腸道準備、合理調(diào)整術(shù)前禁食水時間、術(shù)前攝入含糖飲料、 多模式鎮(zhèn)痛、術(shù)中保溫、優(yōu)化液體管理、避免放置引流、術(shù)后早期進 食及下床活動。ERAS的成功實施需要多學科間的密切合作，同時需 充分結(jié)合各醫(yī)療中心的實際條件與患者的具體情

2、況，在標準化的同時 做到個體化、最優(yōu)化，使患者實際獲益。加速康復外科（enhanced recovery after surgery , ERAS ）理念 由丹麥外科醫(yī)師Kehlet H于1997年首次提出，即通過基于循證醫(yī)學 證據(jù)的一系列圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，減少手術(shù)創(chuàng)傷及應(yīng)激，減輕術(shù) 后疼痛，促進患者早期進食及活動，縮短患者術(shù)后恢復時間1 。目 前，ERAS已廣泛應(yīng)用于結(jié)直腸外科、心胸外科、肝膽外科、骨科、 婦產(chǎn)科等領(lǐng)域2 。國際上相繼發(fā)布了擇期結(jié)直腸手術(shù)、胃切除手術(shù)、 胰十二指腸手術(shù)、婦科手術(shù)等的ERAS指南。ERAS能夠顯著縮短住 院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率，節(jié)省住院費用,提

3、高患者 的生命質(zhì)量，并可能使患者中、長期獲益3 。近年來在國內(nèi)，ERAS 得到迅速普及和應(yīng)用，并有相關(guān)指南發(fā)布，但主要集中在結(jié)直腸外科、 胰腺外科、肝膽外科等領(lǐng)域；在婦科手術(shù)中，已有初步的臨床實踐和 經(jīng)驗。在此背景下，從我國婦產(chǎn)科臨床實際出發(fā)，參考國內(nèi)外臨床硏 究的結(jié)果，并結(jié)合其他學科的ERAS指南，制定婦科手術(shù)加速康復的 中國專家共識，以期為臨床工作提供參考和指導，推動ERAS在我國 婦科手術(shù)領(lǐng)域中規(guī)范、有序開展。、術(shù)前部分1術(shù)前評估：婦科手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前仔細詢問患者病史，全面篩查患 者的營養(yǎng)狀態(tài)及術(shù)前合并癥，評估手術(shù)指征以及麻醉、手術(shù)的風險， 初步確定患者是否具備進入ERAS相關(guān)

4、路徑的基礎(chǔ)和條件,必要時請 相關(guān)科室會診并予以針對性治療。2術(shù)前宣教：理想的術(shù)前宣教應(yīng)當由主管醫(yī)師、麻醉醫(yī)師以及護士共同完成，可 采用口頭、文字、圖片以及視頻等多種形式，對ERAS預(yù)期目的、入 院前準備、圍手術(shù)期處理流程（包括手術(shù)及麻醉過程）、患者需要配 合完成的步驟、術(shù)后康復、出院標準等內(nèi)容進行詳細介紹，推薦向每 位患者發(fā)放宣傳手冊。術(shù)前宣教可緩解患者術(shù)前焦慮、恐懼及緊張情 緒,提高患者的參與度及配合度，有助于圍手術(shù)期疼痛管理、術(shù)后早 期進食、早期活動等ERAS項目的順利實施。見圖1。3術(shù)前優(yōu)化措施：建議患者術(shù)前4周開始戒煙、戒酒4-5 。術(shù)前應(yīng)充分識別貧血 及其原因，并予以糾正；對于擇期手

5、術(shù)的患者，推薦靜脈或口服鐵劑 作為貧血的一線治療方案6 ;術(shù)前輸血及應(yīng)用促紅細胞生成素并不 能改善手術(shù)結(jié)局，應(yīng)盡量避免7-8 。對于婦科惡性腫瘤患者，需 審慎評估術(shù)前優(yōu)化措施導致手術(shù)延后帶來的風險。術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)與圍手術(shù)期結(jié)局密切相關(guān)，術(shù)前應(yīng)對患者的營養(yǎng)狀態(tài) 進行全面評估，當患者合并以下任何1種情況時，需警惕重度營養(yǎng)不 良：6個月內(nèi)體重下降10% ;進食量v推薦攝入量的60% ,持續(xù)10 d ；體質(zhì)指數(shù)18.5 kg/m2 ;血清白蛋白v30 g/Lo對重度營養(yǎng)不良的 患者進行術(shù)前營養(yǎng)支持，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率可降低50% 9 o營 養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng),如無法滿足基本營養(yǎng)需求時，可考慮聯(lián)合腸外 營

6、養(yǎng)，治療時間一般為710 d。見圖4避免術(shù)前常規(guī)機械性腸道準備：術(shù)前機械性腸道準備(口服瀉劑或清潔灌腸)，不能減少手術(shù)部位 感染(surgical site infections , SSI )及吻合口痿的發(fā)生，反而可導 致患者焦慮、脫水及電解質(zhì)紊亂10 。對婦科良性疾病的手術(shù),建 議取消術(shù)前常規(guī)腸道準備；預(yù)計有腸損傷可能，如深部浸潤型子宮內(nèi) 膜異位癥、晚期卵巢惡性腫瘤，病變可能侵及腸管，或患者存在長期 便秘時，可給予腸道準備，并建議同時口服覆蓋腸道菌群的抗生素（但 用藥方案尚無定論，可選擇紅霉素、甲硝哩、嗟諾酮類藥物）11-12o5術(shù)前禁食禁飲，攝入碳水化合物飲料：對于無胃腸功能紊亂（如胃排

7、空障礙、消化道梗阻、胃食管反流或 胃腸道手術(shù)史等）的非糖尿病患者,推薦術(shù)前（麻醉誘導前）6 h禁 食乳制品及淀粉類固體食物（油炸、脂肪及肉類食物需禁食8 h以上）, 術(shù)前2 h禁食清流質(zhì)食物。術(shù)前2 h攝入適量清飲料（推薦12.5%碳 水化合物飲料，飲用量應(yīng)5 ml/kg ,或總量s300 ml ,可選擇復合碳 水化合物，如含麥芽糖糊精的碳水化合物飲料，可促進胃排空），有 助于緩解術(shù)前口渴、緊張及焦慮情緒，減輕圍手術(shù)期胰島素抵抗,減 少術(shù)后惡心與嘔吐（postoperative nausea and vomiting z PONV ） 及其他并發(fā)癥的發(fā)生13 。6術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物的使用：應(yīng)避免在術(shù)

8、前12 h使用鎮(zhèn)靜藥物，因其可延遲術(shù)后蘇醒及活動。 對于存在嚴重焦慮癥狀的患者，可使用短效鎮(zhèn)靜藥物，但需注意短效 鎮(zhèn)靜藥物作用時間可持續(xù)至術(shù)后4 h,也有可能影響患者早期進食及 活動14 o7靜脈血栓風險評估及術(shù)前抗凝治療：術(shù)后6周內(nèi)婦科惡性腫瘤患者靜脈血栓形成 （venous thromboembolism z VTE ）風險明顯升高15。對于手 術(shù)時間超過60 min、婦科惡性腫瘤患者，以及其他VTE中、高風險 患者，建議穿著抗血栓彈力襪,并在術(shù)前皮下注射低分子肝素。對于 接受激素補充治療的患者，建議術(shù)前4周停用或改為雌激素外用貼劑， 正在口服避孕藥的患者應(yīng)更換為其他避孕方式。對于持續(xù)使用

9、激素的 患者，應(yīng)當按照VTE高風險人群處理，給予預(yù)防性抗凝治療。術(shù)中可 考慮使用間歇性充氣壓縮泵促進下肢靜脈回流，在使用肝素12 h內(nèi)應(yīng) 避免進行推管內(nèi)麻醉操作16 。8術(shù)前皮膚準備及預(yù)防性使用抗生素：推薦手術(shù)當天備皮，操作應(yīng)輕柔，避免皮膚損傷。清潔手術(shù)（I類 切口）無需預(yù)防性應(yīng)用抗生素,但婦科手術(shù)多為清潔-污染切口（ 口類 切口），預(yù)防性使用抗生素有助于減少SSI.應(yīng)按照原則選擇抗生素, 并在切皮前30 min至1 h靜脈滴注完畢17 。對于肥胖（體質(zhì)指 數(shù)35 kg/m2或體重100 kg ）患者，應(yīng)増加劑量。當手術(shù)時間超過 3 h或超過抗生素半衰期的2倍或術(shù)中出血量超過1 500 ml時

10、，應(yīng)重 復給藥。二、術(shù)中部分01.手術(shù)方式的選擇:提倡在精準、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，以減少創(chuàng)傷性應(yīng)激。 根據(jù)患者的個體情況、所患疾病以及術(shù)者的技術(shù)水平等，選擇腹腔鏡、 機器人手術(shù)系統(tǒng)或開腹等手術(shù)路徑。相比開腹手術(shù)，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合 ERAS使患者獲益更多。此外，ERAS應(yīng)用于陰式手術(shù)，如陰式子宮 切除術(shù)，同樣可以促進患者術(shù)后加速康復、縮短住院時間及提高患者 滿意度。02.麻醉:麻醉方式可采用全身麻醉、區(qū)域阻滯或兩者聯(lián)合。麻醉誘導階段可 選用丙泊酚、芬太尼、瑞芬太尼等，維持階段可使用靜脈麻醉或吸入 麻醉，前者PONV發(fā)生率較低。術(shù)中應(yīng)盡量減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng) 用,必要時可以輔助小劑量短效

11、阿片類藥物，如瑞芬太尼。肌松藥推 薦使用羅庫溟錢、維庫;臭技及順阿曲庫錢等中效藥物。應(yīng)對麻醉深度進行監(jiān)測，避免麻醉過淺導致術(shù)中知曉，以及麻醉過 深導致蘇醒延遲、麻醉藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率增加。維持腦電雙頻指 數(shù)(bispectral index , BIS )在40-60 ,或維持吸入麻醉劑呼氣末濃 度為0.71.3個最低肺泡有效濃度，老年患者避免長時間BISv45。使用肺功能保護通氣策略可減少術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生，如潮 氣量 68 ml/kg ,正壓通氣壓力 58 cmH2O ( 1 cmH2O = 0.098 kPa )，吸入氣中的氧濃度分數(shù)(FiO2 ) 60% z維持動脈血二氧化 碳

12、分壓(PaCO2 )在 35-45 mmHg ( 1 mmHg = 0.133 kPa )。使用 間斷肺復張性通氣可有效防止肺不張。03、術(shù)中低體溫的預(yù)防:推薦術(shù)中持續(xù)體溫監(jiān)測，并采取主動保溫措施，保證中心體 溫36工，常用的測量部位包括肺動脈、食管遠端、鼻咽部及鼓膜， 在使用氣管插管的手術(shù)中，選擇鼻咽部體溫較為方便18 。術(shù)前即 應(yīng)給予預(yù)保暖，暖風機目前使用較為廣泛，但保溫毯更為理想。靜脈 補充的液體及腹腔沖洗的液體均應(yīng)適當加溫。手術(shù)結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)使用 保溫措施，以保證患者離開手術(shù)室時體溫36弋。此外，需警惕術(shù)中 體溫過高，手術(shù)時間較長特別是接受腫瘤細胞減滅術(shù)的患者，可能因 繼發(fā)全身炎癥反應(yīng)出

13、現(xiàn)體溫過高，同樣可導致術(shù)后不良結(jié)局。04、術(shù)中補液：補液首選平衡鹽溶液，可減少高氯性代謝酸中毒的發(fā)生。對于婦科 中、大型手術(shù)可以配合適量膠體溶液，但需警惕其潛在的出血及腎功 能損傷的風險。對于婦科中、小型手術(shù)，可給予1 2 L平衡鹽溶液， 并根據(jù)患者的血壓、呼吸頻率、心率和血氧飽和度調(diào)整補液量及補液 速度。對于婦科大型手術(shù)，如腫瘤細胞減滅術(shù)，推薦采用目標導向液 體治療”策略，即建立連續(xù)血流動力學監(jiān)測(包括每搏輸出量、心排血 量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等)，以12 ml kg-1h-1平衡鹽晶體液為基礎(chǔ),動態(tài)監(jiān)測和調(diào)整補液量，維持血 壓下降幅度s正常的20% ,心率加快幅度正

14、常的20% ,尿量 0.5 ml kg-1h-1 ,血乳酸s2 mmol/L ,中心靜脈血氧飽和度(ScvO2 ) 65% ,每搏出量變異度13%o對于硬膜外阻滯麻醉引起血管擴張 導致的低血壓，可以使用血管活性藥物進行糾正，避免盲目補液。腹 腔鏡手術(shù)中的頭高足低位以及氣腹壓力可干擾血流動力學監(jiān)測結(jié)果的 判斷，該類手術(shù)中補液量常少于開腹手術(shù)。05、PONV的預(yù)防與治療：PONV在婦科手術(shù)患者中較為常見，術(shù)后惡心的發(fā)生率為22%80% ,術(shù)后嘔吐的發(fā)生率為12% 30%。PONV的高危因素包括：年 齡50歲、女性患者、婦科手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、暈動癥、既往PONV 史、非吸煙者、使用吸入性麻醉劑或NO

15、、麻醉時間長、使用阿片類 藥物、肥胖等19 。PONV的預(yù)防與治療包括：盡量減少高危因素、 預(yù)防性用藥及PONV發(fā)生后的藥物治療。一線止吐劑包括5-輕色胺3 受體抑制劑（如昂丹司瓊）、糖皮質(zhì)激素；二線止吐劑包括丁酰苯類、 抗組胺類藥物、抗膽堿能藥物以及酚嚷嗪類藥物。對于所有接受腹部 手術(shù)以及致吐性麻醉劑或止痛藥的患者，建議在術(shù)中預(yù)防性使用止吐 劑，推薦兩種止吐劑聯(lián)合應(yīng)用19 o PONV發(fā)生后，推薦使用5- 輕色胺3受體抑制劑，如用藥效果欠佳，可聯(lián)合應(yīng)用其他止吐劑。06、鼻胃管的放置：放置鼻胃管不能減少術(shù)后腸痿的發(fā)生,反而會增加術(shù)后肺部感染的 風險，以及患者術(shù)后的不適感20 。如胃脹氣明顯，可

16、考慮術(shù)中 置入鼻胃管,以減少氣腹針或穿刺套管（trocar）穿刺時損傷胃的風 險，但應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前取出。07、腹腔引流管的放置:放置腹腔引流不能減少吻合口痿等并發(fā)癥的發(fā)生，也不能早期識別 SSI及腹腔內(nèi)出血，反而會影響患者術(shù)后的早期活動，延長住院時間 21 ，因此，不推薦常規(guī)放置引流管。在子宮廣泛性切除術(shù)中，以 及存在手術(shù)創(chuàng)面感染、吻合口張力較大、血運不佳或其他影響切口愈 合的不良因素時，可考慮留置引流管，但術(shù)后應(yīng)盡早拔除。08、留置尿管：留置尿管可影響患者術(shù)后活動，延長住院時間，并且增加泌尿系統(tǒng) 感染的風險。因此，除子宮廣泛性切除術(shù)外，不推薦留置尿管，如需 放置，也應(yīng)盡早拔除。三、圍手術(shù)期疼

17、痛管理疼痛是手術(shù)應(yīng)激的主要因素之一，可加重胰島素抵抗、延遲患者術(shù) 后早期活動、增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、延長住院時間，并可能發(fā)展為 慢性疼痛，降低患者術(shù)后的生命質(zhì)量，因此，圍手術(shù)期疼痛管理是ERAS 的重要內(nèi)容。ERAS通過多模式鎮(zhèn)痛，即多種鎮(zhèn)痛方式、多種非阿片 類藥物聯(lián)合使用，在減少阿片類藥物用量的同時,達到理想的鎮(zhèn)痛效 果,即運動相關(guān)性疼痛視覺模擬評分法（VAS ） S3分；減少止痛藥物 相關(guān)的不良反應(yīng)；促進患者術(shù)后腸道功能的恢復，促進術(shù)后早期經(jīng)口 進食及離床活動。對乙酰氨基酚和非當體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(non-steroid anti-inflammatory drug , NSAID )是圍手術(shù)

18、期鎮(zhèn)痛 的基礎(chǔ)用藥，其中NSAID分為選擇性和非選擇性，非選擇性NSAID 對于減少術(shù)后阿片類藥物的使用和不良反應(yīng)更具優(yōu)勢，但胃腸道反應(yīng) 明顯。具有靶向鎮(zhèn)痛作用的氟比洛芬是以脂質(zhì)微球為載體的非選擇性 NSAID ,在保證鎮(zhèn)痛效果的同時，胃腸道反應(yīng)較少。()預(yù)防性鎮(zhèn)痛預(yù)防性鎮(zhèn)痛是指術(shù)前預(yù)先給予鎮(zhèn)痛藥物,抑制中樞和外周痛覺敏 化，從而預(yù)防或減輕術(shù)后疼痛,并抑制急性疼痛向慢性疼痛轉(zhuǎn)化。推 薦術(shù)前12 h聯(lián)合口服對乙酰氨基酚、塞來昔布、加巴噴丁或昔瑞巴 林。當患者預(yù)計手術(shù)當天出院時，應(yīng)避免使用加巴噴丁或普瑞巴林。(二)術(shù)中及術(shù)后鎮(zhèn)痛1.基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案：建議術(shù)后繼續(xù)聯(lián)合使用對乙酰氨基酚、NSAID 如氟比

19、洛芬注射液(其他名稱：凱紛)、加巴噴丁或晉瑞巴林作 為基礎(chǔ)鎮(zhèn)痛方案，如鎮(zhèn)痛效果欠佳，可加用阿片類藥物(如嗎啡、輕 考酮)。當患者24 h內(nèi)阿片類藥物靜脈給藥超過2次時，可考慮使 用自控式鎮(zhèn)痛泵(patient control analgesia , PCA ) 22 o2陰式手術(shù)的鎮(zhèn)痛：陰式手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛研究較少，并且主要針 對陰式子宮全切除術(shù),局部浸潤麻醉、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉均可減輕 患者的術(shù)后疼痛，減少術(shù)后阿片類藥物的使用，并可促進患者術(shù)后早 期活動23-24 。3. 婦科良性疾病開腹手術(shù)的鎮(zhèn)痛：有關(guān)開腹手術(shù)的最佳鎮(zhèn)痛方案 目前尚有爭議，可選用胸段硬膜外低濃度局部麻醉鎮(zhèn)痛、聯(lián)合小劑量 椎管

20、內(nèi)阿片類藥物，但前者可導致患者低血壓、影響患者術(shù)后早期活 動，后者皮膚瘙癢的發(fā)生率較高25-27 。也可考慮軀干神經(jīng)阻滯（如腹橫肌平面阻滯）、切口局部浸潤等方法28-29 。4. 婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)的鎮(zhèn)痛：婦科惡性腫瘤開腹手術(shù)特別是 腫瘤細胞減滅術(shù),因手術(shù)范圍廣泛，患者術(shù)后的疼痛更為嚴重，PCA 是較為理想的鎮(zhèn)痛方式30 。5. 腹腔鏡手術(shù)的鎮(zhèn)痛：對于婦科腹腔鏡手術(shù)，目前尚無高質(zhì)量的 證據(jù)評價各種鎮(zhèn)痛方式的效果，建議使用以NSAID為基礎(chǔ)的多藥聯(lián) 合鎮(zhèn)痛方案。四、術(shù)后部分1.術(shù)后抗凝治療：VTE高風險的患者術(shù)后需繼續(xù)抗凝治療，可考慮使用低分子肝素聯(lián) 合彈力襪或間歇性充氣壓縮泵。對于接受開腹手

21、術(shù)的婦科惡性腫瘤患 者,建議使用低分子肝素至術(shù)后28d31 o婦科微創(chuàng)手術(shù)中,如患 者無惡性腫瘤、肥胖、VTE病史及高凝狀態(tài)時，不推薦延長抗凝治療 時間。2促迸術(shù)后腸道功能恢復：婦科手術(shù)患者術(shù)后腸麻痹及腸梗阻是影響患者術(shù)后恢復的主要因 素之一。因而，需促進腸道功能的恢復，具體措施包括：多模式鎮(zhèn)痛、 減少阿片類藥物用量、控制液體入量、實施微創(chuàng)手術(shù)、不留置鼻胃管、 咀嚼口香糖、早期進食和離床活動，以及使用番瀉葉、硫酸鎂、乳果 糖等緩瀉劑。目前尚無明確證據(jù)支持使用胃腸動力藥物可促進腸道功 能的恢復。3. 術(shù)后飲食補液：術(shù)后早期進食不會増加腸痿、肺部感染的發(fā)生率，并且能夠保護腸 黏膜功能，防止菌群失調(diào)

22、和異位，促進腸道功能的恢復，減少圍手術(shù) 期并發(fā)癥。對于常規(guī)婦科手術(shù)患者，建議術(shù)后46 h開始進食；對于 婦科惡性腫瘤患者，包括接受腸切除吻合術(shù)的患者，建議術(shù)后24 h 內(nèi)開始飲食過渡。當經(jīng)口攝入能量v推薦攝入量的60%時，應(yīng)添加腸 內(nèi)營養(yǎng)制劑，補充碳水化合物、蛋白質(zhì)、維生素和微量元素。如果患 者能耐受經(jīng)口進食，口服止痛藥物能達到理想的鎮(zhèn)痛效果，可考慮在 術(shù)后24 h撤除靜脈通道。4. 圉手術(shù)期血糖的控制：圍手術(shù)期血糖11.1 mmo/L與不良手術(shù)結(jié)局相關(guān)32。建議將 血糖控制在10.0-11.1 mmo/L或以下。當血糖超過上述范圍時，可 考慮胰島素治療，并監(jiān)測血糖，警惕低血糖。強化胰島素治療雖可減 少圍手術(shù)期死亡率，但可增加低血糖的發(fā)生風險，并可誘發(fā)心律失常、 癲癇及腦損傷，因此不做推薦33 。5. 術(shù)后早期離床活動：術(shù)后早期離床活動有助于減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、減輕胰島素抵抗、 降低VTE風險、縮短住院時間。充分的術(shù)前宣教、理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛、 早期拔除鼻胃管和引流管等均有助于患者術(shù)后早期離床活動。應(yīng)幫助 患者制定合理的活動計劃，每天記錄活動情況，鼓勵患者在術(shù)后24 h 內(nèi)盡早離床活動，并逐漸增加活動量。6出院標準：基本的出院標準包括：恢復半流質(zhì)飲食；停止靜脈補液；口服鎮(zhèn)痛 藥物可良好止痛；傷口愈合良好，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好， 可自由活動?？s短住院