二級醫(yī)院住院病歷質量檢查評分表(2014版)

1、住院病歷質量檢查評分表（2016版）項目分值檢查要求評分說明扣分扣分原因病 歷 首 頁61醫(yī)院和患者的基本信息填寫完整、正確。2入院的途徑、時間、科別等填寫完整、正確。3診斷正確、完整、規(guī)范，編碼符合要求。4.藥物過敏、血型等信息填寫完整、正確。5手術及操作填寫完整、編碼符合要求。6.離院方式及昏迷時間填寫完整、正確。1 .信息不正確或不完整扣 0.5分/處；2 .不完整、不正確扣 0.5分/處；3 .首頁主診斷填寫錯誤扣2分，其他診斷填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處，入院病情未填寫扣 0.5分/處；4 .藥物過敏、血型填寫錯誤扣 1分/處，其余信息錯誤扣 0.5分；5 .主手術/操作錯誤

2、扣2分，手術或操作填寫不完整、編碼不符合要求扣1分/處，其余項目不符合扣 0.5分/處；6 .不完整、錯誤扣0.5分/處；入院記錄書 寫 時 限入院記錄于,患者入院 24小時內完成。未在24小時內完成單項否決。一般 項 目1書寫規(guī)范，要求10項齊全、準確。有缺項或不準確，扣 0.5分/項。主訴2簡明扼要，能導出第一診斷；原則不用診斷名稱（病理確 診、再入院除外）。在病史中發(fā)現(xiàn)有主要癥狀未寫或不能導出第一診斷，扣1分；持續(xù)時間不準確扣0.5分，無近況描述扣 0.5分?，F(xiàn) 病 史51發(fā)病情況。2主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況，有鑒別診斷意義的資 料和伴隨癥狀。3發(fā)病以來診治具體經過及結果，如手術名稱

3、、用藥情況 等。4發(fā)病以來一般情況（飲食、精神、睡眠、大小便等）。5記錄與本次疾病雖無緊密關系、仍需治療的其他疾病情 況。1 .發(fā)病的時間、地點、起病緩急，可能的原因不清楚，扣0.5分/次。2 .按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質、持續(xù)時間、程度以及演變與伴隨癥狀；缺扣 0.5分/處。3 .記錄入院前，接受檢查、治療的詳細經過及效果，缺扣0.5分/項。4 .一般情況，缺扣0.5分/處。5 .如有其他需治的疾病未記錄扣 0.5分/項。既 往 史21既往一般健康情況，心腦血管、肺、肝、腎、內分泌系 統(tǒng)重要的疾病史；食物、藥物過敏史。2手術、外傷史，傳染病史，輸血史，預防接種史。缺項扣0.5分

4、/項。個 人 史 婚 育 史 月 經 史 家 族 史31個人史：出生地及長期居留地，生活習慣及嗜好，職業(yè) 與工作條件，毒物、粉塵、放射性物質接觸史，冶游史。2婚育史、月經史：婚姻狀況、結婚年齡、配偶及子女健康狀況；女性患者記錄初潮年齡、行經期天數、間隔天 數、末次月經時間（或閉經年齡），月經量、痛經及生 育等情況。3家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無遺傳傾向疾 病。1 .記錄不規(guī)范扣0.5分。2 .記錄不規(guī)范扣0.5分/處。3 .不規(guī)范扣0.5分/項。體 格 檢 查41體檢表項目填寫完整、準確、規(guī)范。2記錄專科檢查情況，包括與需鑒別診斷有關的體檢內容。1 .缺項扣0.5分/項；2 .?？茩z

5、查不全、不準確，或缺應有的鑒別診斷體征扣0.5分/處。輔 助 檢 查1記錄入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果， 如系在其他醫(yī)療機構所作檢查， 應當寫明該機構名稱及檢 查號。未記錄輔助檢查與結果，扣0.5分/項；其他醫(yī)療機構檢查記錄不規(guī)范扣0.5分/項。診 斷41診斷書寫準確，初步診斷合理、全面，主要診斷明確。2修正、補充診斷，在病程錄中有相應診斷依據的記錄。1 .主要診斷錯誤（如部位、疾病名稱）單項否決；其他診斷不規(guī)范或排序有缺陷扣1分/項；使用不通用的中文與英文簡稱，扣0.5分/處。2 .修正、補充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應依據記錄，扣1分/項。首次 病程錄61首次病程記錄于患者入

6、院8小時內由經治或值班執(zhí)業(yè)醫(yī)師書 寫。2病例特點：對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納寫出本病例特點。3擬診討論：根據病例特點，分析診斷依據作出初步診斷。 如診斷不明應寫鑒別診斷分析。4診療計劃中提出具體的檢查及治療措施安排。1 .未在8小時內完成扣0.5分。2 .病史未歸納出特點與依據不充分各扣1分。完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內容的，扣1分。3 .需寫診斷依據及鑒別診斷，如缺分別扣1分，如不全面扣0.5分。4診療計劃不全、檢查或治療措施不具體，扣0.5分/處。病上級醫(yī)師查房記61主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時內完成，記錄對病史、查體有無補充、初步診斷、診療計劃。日常查 房記錄間隔

7、時間視病情和診療情況確定，每周至少有2次查房記錄。2.每周至少1次副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）查房記錄， 對危重、疑難患者、搶救患者必須查房，應記錄病情分 析及具體診療意見。3疑難病例由副高以上醫(yī)師（或醫(yī)療組長）及時組織討論，1.主治醫(yī)師首次查房記錄未在 48小時內完成單項否決； 對危重、疑難患者、搶 救患者查房不及時扣1分；每周查房記錄少于2次扣1分/次；查房記錄內容太 簡扣1分；上級醫(yī)師查房未簽名扣 1分（下同）。2缺副高以上醫(yī)師查房記錄單項否決；內容不具體或不規(guī)范扣 1分/處。3疑難病例討論記錄不規(guī)范扣 1分，無主持人小結扣 0.5分。錄記錄內容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術

8、職務、具體討論意見及主持人小結意見等。程記1患者癥狀、體征、病情改變應記錄及分析其原因，有針對性觀察并記錄所采取的處理措施和效果。2.按規(guī)定書寫病程記錄，入院、術后或轉科后至少要連記3天，病危隨時記至少每天 1次，病重至少每 2天記1次，病情穩(wěn)定至少每3天1次。病情變化及時記錄。病1 .日常查房內容不按規(guī)范要求記錄或太簡單扣1分/處。2 .未按規(guī)定常規(guī)記錄病程扣 1分/處；病情變化、新的陽性發(fā)現(xiàn)須有處理記錄，如缺扣1分/處；病情危重者記錄不及時扣2分；醫(yī)護記錄日危（重）應及時通知家屬。不一致者扣1分。常病3重要化驗、特殊檢查、病理檢查等的結果要有記錄和分 析其臨床意義，有處理措施、效果觀察。3

9、.重要輔助檢查報告結果有異常、無記錄與分析扣1分/項。4.采取重要診療措施、更改重要醫(yī)囑無記錄分別扣1分/處。無使用或更改錄程184記錄所采取的重要診療措施與重要醫(yī)囑更改的理由、注 意事項及效果。5交接班記錄、轉科記錄、階段小結應在規(guī)定時間內完成。 交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。6搶救記錄應在搶救結束后 6小時內完成。搶救記錄應書 寫記錄時間、病情變化情況、搶救時間（具體到分）及 措施，參加搶救醫(yī)務人員姓名及職稱。搶救記錄內容與抗生素理由扣1分，應用不規(guī)范扣 0.5分；手術預防應用抗生素不規(guī)范扣1分。5 .缺交接班記錄、轉科記錄、階段小結各扣2分/處。接班（科）記錄未在接班（科）24

10、小時內完成1分/處。6 .搶救記錄未在搶救結束 6小時內完成單項否決；內容不規(guī)范扣0.5分/處。記錄8.出院無上級醫(yī)師（主任、副主任、主治）同意與意見扣1分。開具的搶救醫(yī)囑相一致。8.出院前應有上級醫(yī)師同意出院的病程記錄。有創(chuàng) 診療操 作 記 錄31各種重要有創(chuàng)診斷治療措施應有知情同意書。2操作結束即刻書寫記錄，內容包括操作名稱、時間、步 驟、結果及患者一般情況，有無不良反應，術后注意事 項及時向患者言明，操作醫(yī)師簽字。3操作后回病房應有相關醫(yī)囑的記錄。1 .缺知情同意書單項否決；重復做同一操作，應在病程中告知記錄（可免填知情同意書），無記錄扣1分。2 .有創(chuàng)診療操作記錄缺扣 2分/處。記錄不

11、規(guī)范扣0.5分/處，無操作醫(yī)師簽名 扣1分。3 .操作后醫(yī)囑記錄不全扣 0.5分/處。圍手術期相關記錄101術前需有主刀醫(yī)師查房記錄（急診手術除外）。2術前討論記錄內容包括手術指征、方案、可能出現(xiàn)的意 外及防范措施、注明參加討論者的姓名及職稱、討論意 見及主持人小結等。3術前小結內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬 施手術名稱、麻醉方式、注意事項等。4.手術知情同意書應由患方簽署具體意見并醫(yī)患雙方簽 字；內置物術前談話中應記明可能選擇的類型。5麻醉術前訪視記錄、麻醉知情同意書、麻醉記錄、麻醉 術后訪視記錄、手術清點記錄內容完整、規(guī)范。手術安 全核查表、手術風險評估表內容完整，手術、麻醉醫(yī)師

12、 和巡回護士三方核對并簽字。6手術記錄由術者書寫，第一助手書寫時，應有手術者簽 名。應在術后24小時內完成，病情危重者術后即刻完 成。內容包括一般項目、手術日期、術前診斷、術后診 斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術一, 般情況、手術經過、術中發(fā)現(xiàn)（含冰凍病理結果）及處 理、切下標本處理等。7術中改變預定術式，須有術中談話告知記錄。8術后首次病程錄于術后及時完成、內容符合規(guī)范（術中 所見、患者的生命體征、術后處理與注意點；術后談話 由患方、主刀或一助醫(yī)師簽名）。術后首次病程錄可與 術后談話合并書寫。9術后診療措施合理，并發(fā)癥處理及時，記錄完善；主刀 醫(yī)師術后48小時內完成查房（院外專

13、家主刀可由一助 代替）；10符合圍手術期抗菌藥物應用原則， 依據充分，記錄完整， 給藥方法及用藥時間正確。1 .缺主刀醫(yī)師查房扣1分。2 .按制度應組織術前討論而無相應記錄或需行手術審批未審批的單項否決； 討論記錄缺主持人小結意見扣1分，記錄不規(guī)范扣 0.5分。3 .缺術前小結單項否決（到急診即手術的除外），記錄不規(guī)范扣0.5分。4 .缺手術知情同意書單項否決，無患方簽字視作缺失（下同）；缺內置物談話 扣2分，記錄不規(guī)范扣 0.5分/處。5 .缺失其中任一項記錄單項否決；記錄缺項或不規(guī)范，扣1分/處；手術安全核查記錄、手術風險評估表內容或三方簽字不完整，扣1分/處。6 .缺手術記錄、未在 24

14、小時內完成、非主刀或一助書寫單項否決；一助書寫的無主刀醫(yī)師簽字扣 1分（外院醫(yī)師主刀除外），記錄內容缺項扣 0.5分/ 處；內置物使用未記錄扣 2分；術中用藥、輸血未記錄扣1分/處；記錄錯誤扣0.5分/處。7 .術中改變預定手術方案未履行知情同意單項否決；內容評分同前。8 .缺術后首次病程錄或術后談話記錄單項否決；缺術中情況、術后生命體征、術后處理和注意事項，扣 1分/處。9 .術后診療措施不合理、 并發(fā)癥發(fā)現(xiàn)和處理不及時酌扣 12分；缺主刀醫(yī)師 術后查房扣2分，記錄不規(guī)范扣0.5分/處。10圍手術期抗菌藥物應用不合理酌扣0.51分。出 院（死 亡） 記錄41于患者出院（死亡）24小時內完成，

15、記錄內容包括：主 訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院情況、出院 （死亡）診斷、出院醫(yī)囑及注意事項。死亡記錄內容除 上述要求外，應記錄病情演變、搶救經過、死亡原因、 死亡時間具體到分。2死亡病例討論記錄在患者死亡 1周內完成，內容包括討 論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體 討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽字等。1 .出院（死亡）記錄未在 24小時內完成單項否決；內容不全面酌扣0.5-1分/項；出院藥物醫(yī)囑不具體或注意事項無針對性扣1分；死亡記錄中無死亡原因和時間，扣 2分。2 .死亡病例討論未在1周內完成單項否決； 記錄內容不規(guī)范扣1分。輸 血、血制 品 使 用21輸血或使

16、用血液制品有知情同意書，手術患者在術前完成。2輸血必須有輸血前化驗檢查（急診術前留標本供術后補 查）。輸血或使用血液制品 24小時內，病程中應有輸血 前、中、后病程記錄。內容包括使用指征、血液制品種 類及量、有無不良反應等。3輸血或使用血液制品后應有效果評價。1 .內容有缺陷扣0.5分/處。2 .無輸血前化驗檢查單項否決；24小時內未記錄輸血情況及不良反應情況扣1分，輸血前、中、后病程記錄缺一項扣0.5分。余酌扣0.51分。3 .缺效果評價的扣1分。一般知 情同 意書101非患者本人簽署的醫(yī)療文書， 須由患者簽署授權委托書， 患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人 簽字并要注明與患者

17、的關系。2非手術患者72h內知情告知記錄及時，內容符合規(guī)范。 由于診斷未明、基礎疾病等原因入院后手術準備時間超 過5天，須行知情告知記錄。3知情談話包括特殊檢查、特殊治療、體質異?？赡苡械?診療措施風險。特殊檢查、特殊治療、手術等的告知書 中要有醫(yī)療替代方案（說明主要缺點，利于知情選擇）。入院后診斷治療與病情有重大變化，應有相關知情告知的記錄，病危（重）者要及時發(fā)病危（重）通知，要有 患方的簽字及時間。4.自動出院、選擇或放棄搶救措施應有患者或代理人簽署 意見并簽字，患方拒絕簽字的要說明原因。1 .非患者或法定代理人簽署醫(yī)療文書，缺授權委托書的單項否決，授權書重 大缺陷而無效的，視為缺失；授權

18、書不規(guī)范酌扣0.52分。2 .記錄不規(guī)范或缺陷，扣 0.5分/處。3 .特殊檢查、特殊治療、手術等知情同意書缺醫(yī)療替代方案和說明扣2分；未有選擇性說明扣1分；上述知情同意內容有缺陷扣0.5分/處。4 .內容有缺陷扣0.5分/處，患方拒絕簽字未說明原因扣1分/處。會診記錄31 .普通會診應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成，急會診，會診醫(yī)師應在會診申請發(fā)出后10分鐘內到達。2 .申請會診記錄簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽字等。3會診記錄內容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別、會診時間及會診醫(yī)師簽字， 外院醫(yī)師會診應注明醫(yī)療機構 名稱等。4病程記錄中要記錄會

19、診意見執(zhí)行情況。1 .急會診1次未按時扣2分，普通會診未按時完成 1次扣1分。2 .會診單不規(guī)范或缺項，扣 0.5分/處。3 .會診記錄內容不規(guī)范或缺項，扣0.5分/處；院外會診記錄不符合規(guī)定扣 0.5 分/處。4 .病程記錄中未記錄會診意見執(zhí)行情況，扣0.5分/次。住院期間輔助檢查31.住院48小時以上，有血、尿常規(guī)化驗結果；2手術病例術前完成常規(guī)檢查（血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、 肝功能、腎功能、凝血功能、心電圖、胸片、腹部超聲 等，微創(chuàng)、專科手術等可視病情而定）。3檢查報告單、化驗單等完整無遺漏，整齊規(guī)范，結果有 標記。1 .各輔助檢查單不規(guī)范，缺血或尿常規(guī)扣1分/項。2 .一般檢查，有醫(yī)囑缺報告單且病程錄中無說明，扣1分/次。3 .對診斷與治療有重要價值的檢查（ CT、MRI、內鏡、活檢病理等）報告缺 失每項扣5分。醫(yī)