甲狀軟骨下角在喉返神經(jīng)解剖中的應(yīng)用

1、甲狀軟骨下角在喉返神經(jīng)解剖中的應(yīng)用 【摘 要】目的：為甲狀腺手術(shù)中尋找喉返神經(jīng)及避免喉返神經(jīng)損傷提供應(yīng)用解剖學(xué)資料。方法：解剖觀測(cè)40具（80例，左右各40例）成人防腐固定標(biāo)本。結(jié)果：喉返神經(jīng)起點(diǎn)左側(cè)在主動(dòng)脈弓部，右側(cè)在右鎖骨下動(dòng)脈起始處，起點(diǎn)處橫徑左側(cè)為（2.290.91）mm，右側(cè)為（1.890.72）mm，雙側(cè)平均橫徑（2.090.84）mm。喉返神經(jīng)及其分支與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系有五種基本類型，其中以rln或分支位于ita主干之后占35.0%，rln或分支位于ita主干之前占25.0%最常見。喉返神經(jīng)有關(guān)解剖部位至甲狀軟骨下角的距離較恒定，其中喉返神經(jīng)起點(diǎn)距甲狀軟骨下角距離最長(zhǎng)，左側(cè)為（

2、102.9212.00）mm，95%置信區(qū)間為（99.06，106.76）mm，右側(cè)（57.279.89）mm， 95%置信區(qū)間為（54.11，60.44）mm；喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)距甲狀軟骨下角最近，左側(cè)為（24.098.14）mm，95%置信區(qū)間為（21.49，26.69）mm，右側(cè)為（28.409.51）mm，95%置信區(qū)間為（25.36，31.44）mm。結(jié)論：喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈關(guān)系復(fù)雜，呈交叉或交織關(guān)系，其變異較大，術(shù)中以甲狀腺下動(dòng)脈為標(biāo)志顯露喉返神經(jīng)容易造成喉返神經(jīng)主干或分支損傷，而喉返神經(jīng)有關(guān)解剖部位至甲狀軟骨下角的距離較恒定，術(shù)中以甲狀軟骨下角為標(biāo)志顯露喉返神，具有定位準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便

3、、操作安全的特點(diǎn)。 【關(guān)鍵詞】喉返神經(jīng)；甲狀軟骨下角；局部解剖學(xué) 喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)中最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在09.4%，高者達(dá)13.3%1?；颊咧饕憩F(xiàn)為單側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的聲音嘶啞及雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷引起的呼吸困難甚至窒息，特別是永久性神經(jīng)損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。損傷原因多為喉返神經(jīng)與甲狀腺以及頸段血管關(guān)系密切，其分支與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系以及喉支入喉位置變異較多。如何預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷及降低其發(fā)生率是甲狀腺外科領(lǐng)域一直研究的重要課題。我們通過觀察和測(cè)量40具（80側(cè)，左右各40側(cè)）成人防腐固定標(biāo)本。記錄喉返神經(jīng)行程，分支，變異情況以及與甲狀軟骨下角的相互關(guān)系，為甲狀腺手術(shù)術(shù)中

4、喉返神經(jīng)的定位和保護(hù)提供更詳實(shí)的解剖學(xué)資料。 1 材料與方法 隨機(jī)采用成人防腐固定標(biāo)本40具80側(cè)（男37具，女3具）。仔細(xì)解剖出雙側(cè)喉返神經(jīng)及其分支，辨認(rèn)觀察喉返神經(jīng)及其分支與甲狀腺下動(dòng)脈的相互關(guān)系。分別測(cè)量雙側(cè)喉返神經(jīng)起點(diǎn)、入氣管食管溝處、第一分支處、入喉點(diǎn)距甲狀軟骨下角的距離。測(cè)量工具為精確度為0.02mm的游標(biāo)卡尺。用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件spss16.0分析。 2 結(jié)果 2.1喉返神經(jīng)分出位置及走行 喉返神經(jīng)（rln）起點(diǎn)處直徑左側(cè)（2.290.91）mm，右側(cè)（1.890.72）mm，雙側(cè)喉返神經(jīng)平均直徑（2.090.84） mm。左側(cè)喉返神經(jīng)從左迷走神經(jīng)干分出后勾繞主動(dòng)脈弓，距左鎖骨下動(dòng)脈起

5、始處（31.378.74）mm，在氣管食管溝內(nèi)垂直上行，行程較長(zhǎng)，位置較深，而右側(cè)喉返神經(jīng)從右迷走神經(jīng)干分出后在距右鎖骨下動(dòng)脈起始處（14.257.15）mm處勾繞右鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)氣管食管溝向內(nèi)上斜行。雙側(cè)喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈主干后方（占35.0%）或前方（占25.0%）交叉入喉。左側(cè)40例喉返神經(jīng)中有38例（占95.0%）喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)主干分出以后，垂直行走在頸部氣管食管溝內(nèi)，有2例（占5.0%）位于氣管食管溝外側(cè)，向上走行一段，在甲狀腺下極處入溝；右側(cè)40例喉返神經(jīng)中有25例（占62.5%）行走在氣管食管溝內(nèi)，有15例在氣管食管溝外（占37.5%），向上走行一段，再進(jìn)入氣管食管溝內(nèi)，

6、在頸根部，神經(jīng)偏離氣管食管溝，其水平距離為2.40mm10.70mm。喉返神經(jīng)在頸段區(qū)域中發(fā)出15條分支，喉返神經(jīng)分支呈樹枝狀，少數(shù)喉返神經(jīng)分支之間或分支與頸交感干之間相互吻合呈袢狀2。 2.2喉返神經(jīng)（rln）與甲狀腺下動(dòng)脈（ita）的位置關(guān)系 喉返神經(jīng)（rln）與甲狀腺下動(dòng)脈（ita）的關(guān)系較復(fù)雜，基本有五種類型：rln或分支位于ita主干之前占25.0%（左側(cè)13.75%，右側(cè)11.25%）；rln或分支位于ita主干之后占35.0%（左側(cè)16.25%，右側(cè)18.75%）；rln或分支位于ita前、后支之間占18.75%（左側(cè)10.0%，右側(cè)8.75%）；rln或分支位于ita分支之前占

7、12.5%（左側(cè)5.0%，右側(cè)7.5%）；rln或分支位于ita分支之后占8.75%（左側(cè)5.0%，右側(cè)3.75%）。 2.3 喉返神經(jīng)（rln）與甲狀軟骨下角的關(guān)系 喉返神經(jīng)（rln）起點(diǎn)距甲狀軟骨下角左側(cè)為（102.9212.00）mm，95%置信區(qū)間為（99.06，106.76）mm；右側(cè)為（57.279.89）mm，95%置信區(qū)間為（54.11，60.44）mm。rln入溝處距甲狀軟骨下角左側(cè)為（68.6612.16）mm，95%置信區(qū)間為（64.77，72.55）mm，右側(cè)為（46.3311.61）mm，95%置信區(qū)間（42.61，50.04）mm。rln第一分支點(diǎn)距甲狀軟骨下角左側(cè)

8、為（54.1610.31）mm，95%置信區(qū)間為（50.86，57.45）mm，右側(cè)（43.878.01）mm，95%置信區(qū)間為（41.31，46.44）mm。rln入喉點(diǎn)距甲狀軟骨下角左側(cè)為（24.098.14）mm，95%置信區(qū)間為（21.49，26.69）mm，右側(cè)為（28.409.51）mm，95%置信區(qū)間為（25.36，31.44）mm。 3 討論 3.1 喉返神經(jīng)分出位置及變異 喉返神經(jīng)的損傷是頸部外科手術(shù)中常見的并發(fā)癥。引起其損傷的原因較多，例如，外科醫(yī)生對(duì)頸部的解剖知識(shí)掌握不夠，操作者臨床經(jīng)驗(yàn)不足和動(dòng)作不輕柔，喉返神經(jīng)的位置和分支的變異等。喉返神經(jīng)的位置變異：絕大多數(shù)喉返神經(jīng)在

9、左側(cè)勾繞主動(dòng)脈弓，距左鎖骨下動(dòng)脈起始處（31.378.74）mm，在氣管食管溝內(nèi)垂直走行，行程較長(zhǎng)，距甲狀軟骨下角（102.9212.00）mm，位置較淺，距測(cè)量平面的深度為（10.42.0）mm3，4；而右側(cè)喉返神經(jīng)則在距右鎖骨下動(dòng)脈起始部（14.257.15）mm處勾繞右鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)氣管食管溝向內(nèi)上斜行，距甲狀軟骨下角（57.279.89）mm，位置較深，距測(cè)量平面的深度為（12.02.0）mm3，4。喉返神經(jīng)在甲狀腺下動(dòng)脈后方或前方交叉多見，雙側(cè)喉返神經(jīng)中有90.0%的喉返神經(jīng)自迷走神經(jīng)主干分出以后，行走在頸部氣管食管溝內(nèi)；有10.0%的行走在甲狀腺峽平面以上的氣管食管溝內(nèi)，在甲狀腺峽

10、平面以下離開氣管食管溝4.36.4mm，之后又斜行入溝5。在解剖80側(cè)喉返神經(jīng)中有13.75%（11側(cè)）的喉返神經(jīng)與交感神經(jīng)或喉上神經(jīng)吻合形成袢狀，其中有1.25%（1側(cè)）為雙喉返神經(jīng)2。有的神經(jīng)從較高位置的迷走神經(jīng)干分出且不繞動(dòng)脈弓（主動(dòng)脈弓或右鎖骨下動(dòng)脈）上行，而由頸段迷走神經(jīng)干發(fā)出分支后直接入喉，這就是臨床上罕見的喉不返神經(jīng)。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道喉不返神經(jīng)的發(fā)生率較低，左側(cè)發(fā)生率少于0.07%，而右側(cè)比左側(cè)較多見，其發(fā)生率約為0.32%0.63%6。本組標(biāo)本80側(cè)喉返神經(jīng)中未見喉不返神經(jīng)。對(duì)于這些解剖變異的喉返神經(jīng)，解剖學(xué)資料不詳實(shí)，缺乏相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。如果外科醫(yī)生對(duì)此缺乏認(rèn)識(shí)，術(shù)中操作沒有高度注

11、意，那么在術(shù)中實(shí)施喉返神經(jīng)解剖暴露時(shí)，就可能對(duì)這些變異的喉返神經(jīng)干造成損傷或部分分支損傷。因此，外科醫(yī)生除了要有專業(yè)操作技能外，還應(yīng)廣泛查閱有關(guān)變異喉返神經(jīng)的文獻(xiàn)，提高對(duì)變異喉返神經(jīng)的認(rèn)識(shí)，在實(shí)踐中不斷積累這方面的經(jīng)驗(yàn)。 3.2 喉返神經(jīng)術(shù)中顯露定位標(biāo)志 我們認(rèn)為喉返神經(jīng)損傷與術(shù)中喉返神經(jīng)顯露定位標(biāo)志選擇有關(guān)。通過解剖80側(cè)喉返神經(jīng)，觀察喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的位置關(guān)系。本組資料和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈的關(guān)系比較復(fù)雜，二者之間的關(guān)系基本類型有5種 7，雖然臨床上以rln或分支位于ita主干之后（28側(cè)，占35.0%）和rln或分支位于ita主干之前（20側(cè)，占25.0%）多見，但是

12、這并不意味著其它幾種類型的關(guān)系在手術(shù)操作中就不常出現(xiàn)，而往往術(shù)中損傷的喉返神經(jīng)則是其它幾種不常見的類型。在臨床上，多數(shù)外科醫(yī)生認(rèn)為甲狀腺下動(dòng)脈是一個(gè)較好的解剖定位標(biāo)志，術(shù)中以此標(biāo)志解剖顯露喉返神經(jīng)比較可靠，而本組資料和相關(guān)文獻(xiàn)顯示以甲狀腺下動(dòng)脈為解剖標(biāo)志尋找喉返神經(jīng)并不是最可靠最理想的8，其主要原因：一是rln和ita之間存在較復(fù)雜的關(guān)系，喉返神經(jīng)的位置和分支方面的變異，解剖的相對(duì)不恒定，因而想要順利找到喉返神經(jīng)并不簡(jiǎn)單；二是在解剖甲狀腺下動(dòng)脈的過程中，由于甲狀腺下動(dòng)脈本身就容易損傷出血，使得操作視野變模糊，增加了損傷喉返神經(jīng)的機(jī)會(huì)。通過觀測(cè)80側(cè)標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)相關(guān)解剖部位和標(biāo)志與甲狀軟骨

13、下角關(guān)系較恒定：喉返神經(jīng)起點(diǎn)距甲狀軟骨下角左側(cè)（102.9211.85）mm、右側(cè)（58.6512.10）mm；喉返神經(jīng)入氣管食管溝處距甲狀軟骨下角左側(cè)（68.8315.10）mm、右側(cè)（45.9412.19）mm；喉返神經(jīng)第一分支距甲狀軟骨下角左側(cè)（54.1610.18）mm、右側(cè)（44.599.36）mm 。本組資料數(shù)據(jù)顯示，以甲狀軟骨下角為標(biāo)志顯露喉返神經(jīng)的不同解剖部位，能簡(jiǎn)單、快速、準(zhǔn)確定位，在術(shù)中顯露喉返神經(jīng)起點(diǎn)，入氣管食管溝的位置及第一分支時(shí)，左側(cè)解剖位置均低于右側(cè)。有文獻(xiàn)報(bào)道和本組資料顯示，甲狀軟骨下角是較理想和可靠的用以識(shí)別喉返神經(jīng)的解剖標(biāo)志9，10，11。在術(shù)中尋找喉返神經(jīng)時(shí)

14、，以甲狀軟骨下角為標(biāo)志，若位置、深度均正確仍找不到喉返神經(jīng)，則應(yīng)考慮喉返神經(jīng)的變異情況。甲狀軟骨下角左、右喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)較恒定，喉返神經(jīng)入喉點(diǎn)距甲狀軟骨下角左側(cè)（25.2810.71）mm、右側(cè)（29.4313.88）mm。術(shù)中從甲狀軟骨下角前下方約5mm處開始向下前方解剖 12cm，一般可發(fā)現(xiàn)喉返神經(jīng)12。在術(shù)中實(shí)施喉返神經(jīng)解剖暴露時(shí)，以甲狀軟骨下角為標(biāo)志顯露喉返神經(jīng)，具有定位準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單，操作安全的優(yōu)勢(shì)。 3.3 喉返神經(jīng)損傷的預(yù)防 根據(jù)本組解剖資料和相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道12，13，我們認(rèn)為，預(yù)防喉返神經(jīng)的損傷，除了外科醫(yī)師要有精煉的動(dòng)手技能外，還必須要對(duì)喉返神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)和變異情況非常清楚，尤其是

15、右側(cè)喉返神經(jīng)，有喉不返神經(jīng)的存在。對(duì)喉返神經(jīng)與周圍血管、組織的關(guān)系非常熟悉，術(shù)中高度注意容易發(fā)生喉返神經(jīng)損傷的部位，即從喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉到入喉這一段，臨床上稱為“ 危險(xiǎn)區(qū)”，手術(shù)時(shí)最易損傷。術(shù)中要正確辨認(rèn)喉返神經(jīng)，喉返神經(jīng)主干橫徑為左側(cè)（2.290.91）mm，右側(cè)（1.890.72）mm，平均直徑（2.090.84） mm，手術(shù)操作中避免用力牽拉、鉗夾。外科醫(yī)師在術(shù)中解剖顯露喉返神經(jīng)時(shí)要有準(zhǔn)確的解剖標(biāo)志定位，避免選用復(fù)雜、定位不精確的解剖標(biāo)志來顯露喉返神經(jīng)。喉返神經(jīng)在甲狀軟骨下方可能有多個(gè)分支，有文獻(xiàn)14報(bào)道92.38%喉返神經(jīng)入喉前分成前、后2支，1支入喉者占5.71%，3支入喉

16、者占1.91%，因此不要滿足于顯露一支而損傷其他分支。此外，在手術(shù)操作中，外科醫(yī)師要細(xì)心、謹(jǐn)慎，動(dòng)作要輕柔，在鉗夾、結(jié)扎和橫斷血管時(shí)，要仔細(xì)辨認(rèn)，避免誤傷喉返神經(jīng)主干及其分支。 參考文獻(xiàn)： 1 韋軍民.甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防和處理j.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26（7）：500-502. 2 趙俊，孫善傘.甲狀腺手術(shù)區(qū)喉返神經(jīng)及其分支的應(yīng)用解剖研究j.中華外科雜志，2001，39（4）：317-319. 3 陳玲斃，林賢平，鄭 鳴.喉返神經(jīng)的解剖特點(diǎn)及臨床意義j福建醫(yī)藥雜志，2008，30（1）：6-8. 4 徐光明，孫宇.甲狀腺占位手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的意義j.實(shí)用臨床醫(yī)藥志，200

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