縣醫(yī)療保險稽核工作總結

1、縣醫(yī)療保險稽核工作總結縣醫(yī)療保險稽核工作總結我縣醫(yī)療保險運行以來，醫(yī)保模式不斷增加，參保單位漸漸增多，醫(yī)保基金收支平衡，個人賬戶、統(tǒng)籌基金均有不同程度的積累，廣闊參保人員的醫(yī)療待遇得到保障，醫(yī)保制度逐步得到社會認同，大家對醫(yī)保的滿足度不斷攀升?，F根據市處要求，對全縣醫(yī)療保險稽核工作總結如下：一、基本狀況：1、主要模式。我縣基本醫(yī)療保險險種共有二種模式，一是基本醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(統(tǒng)賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫(yī)療保險結合大病醫(yī)療救助基金(單建統(tǒng)籌模式，參保人員無個人賬戶)。2、參保人數。截止年3月，全縣醫(yī)療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫(yī)療統(tǒng)賬

2、結合13039人，單建統(tǒng)籌7714人。3、收支狀況。截止年3月，醫(yī)療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫(yī)療基金收入3636萬元，單建統(tǒng)籌基金歷年收入818萬元。醫(yī)療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫(yī)療基金支出2474萬元，單建統(tǒng)籌支出182萬元。二、主要做法。1、不斷提高征繳審計力度，使醫(yī)?；鹱龅綉毡M收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統(tǒng)計局的工資總額統(tǒng)計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統(tǒng)計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少

3、繳醫(yī)保費用，實行少報瞞報漏報工資基數的方法，以較低的繳費標準，換取較高的醫(yī)療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深化各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣揚訓練，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是準時上門催繳。對欠費單位，準時上門了解狀況，催繳費用，狀況特別的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫(yī)保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發(fā)催繳醫(yī)療保險費通知書，對未按規(guī)定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執(zhí)行。四是加強宣揚訓練。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認

4、為繳費上當吃虧，對醫(yī)保費用實行有意拖延不繳的態(tài)度，為此，我們加強宣揚訓練，重申制度規(guī)定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金與醫(yī)療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫(yī)?；饻蕰r征收到帳，提高征繳率，增加基金抗御風險的力量。五是樂觀協作地稅征收。從年起，醫(yī)療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門托付我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有削減。對未按規(guī)定時間主動繳費的單位，我們準時下發(fā)催繳醫(yī)療保險費通知書，通過電話催繳、發(fā)送征繳通知單、協同勞動監(jiān)察大隊上門催繳等手段，對不能準時繳費的單位進行

5、催繳，取得了良好的效果。2、不斷加大醫(yī)療費用支出的監(jiān)管，使基金支出閥門得到有效掌握。在兩個定點的管理中，我們詳細做到五點：一是完善兩個定點協議。我們在協議中明確要求各定點醫(yī)院，肯定要確保掌握好以下六項指標。一是醫(yī)保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80%、中成藥50%；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張?zhí)幏讲怀^80元；三是大處方量應掌握在20%以內；四是大型檢查陽性率要大于65%；五是自費藥品費用不得占總醫(yī)療費用的10%以上；六是全部住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30%。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫(yī)療機構，對符合醫(yī)療保險規(guī)定的各類醫(yī)療機構，一視同仁，不分民營私

6、營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴峻違規(guī)和屢次違規(guī)的定點機構，嚴格懲罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診三亂現象。仔細檢查門診病人病歷管理是否規(guī)范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規(guī)現象得到有效遏制。四是嚴格住院兩核對制度。兩核對是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫(yī)院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規(guī)行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、削減醫(yī)保基金支出的目標。五是從嚴審核各項

7、費用。嚴格把好審核關，從源頭上削減和避開醫(yī)保基金的鋪張與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和一般病人，做到一視同仁，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫(yī)保規(guī)定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛(wèi)生局、物價局、藥監(jiān)局，對全縣定點醫(yī)院、定點零售藥店進行全面的醫(yī)保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結合平常檢查，對定點醫(yī)院、定點零售藥店的醫(yī)療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫(yī)保制度因病施治，提前讓病人出院的，發(fā)覺一例處以5000元罰款；

8、分解住院、掛床住院的，發(fā)覺一例處以5000元至10000元罰款；以藥換藥的，發(fā)覺一例罰款500元；以藥換保健品的，發(fā)覺一例罰款1000元；對違反就醫(yī)程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發(fā)覺一例視情節(jié)輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫(yī)療機構，我們還扣除10%的風險金，對得分較高的，我們視基金狀況予以嘉獎。七是發(fā)覺違規(guī)問題準時進行處理。在年3月份的日常檢查中，我們發(fā)覺康云藥店存在嚴峻的違規(guī)行為，3月16日，康云藥店營業(yè)人員在沒有進行人證核對的狀況下，實行分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴峻違反了我縣的醫(yī)保規(guī)定

9、。我處依據有關文件和協議精神，準時作出打算，月結算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。3、不斷健全醫(yī)保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是準時設置統(tǒng)籌基金享受門檻。我縣醫(yī)保啟動之時，未設置首次參保者享受醫(yī)保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫(yī)保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參與醫(yī)療保險，患病時，突擊參與醫(yī)療保險，以騙取醫(yī)療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，準時設置了統(tǒng)籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)保待遇，以后續(xù)保時，應補齊中斷期間的醫(yī)療保險費，繳費3個月

10、后，方可享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇，中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續(xù)保后的醫(yī)療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫(yī)制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們準時制度了就醫(yī)制度，指導他們求醫(yī)問藥，規(guī)范了參保人員的就醫(yī)行為，節(jié)省了有限的基金。如對慢性病人員規(guī)定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫(yī)療機構就診。就診時必需使用ic卡進入微機處理,以醫(yī)保專用發(fā)票為準,其他形式發(fā)票不予報銷。經批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規(guī)定，凡未經醫(yī)保處審批同意前擅自轉外的醫(yī)療費用一律不予報銷。

11、轉外住院期間所發(fā)生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規(guī)定未在居住地指定的二所醫(yī)院就診購藥的醫(yī)療費用一律不予報銷。4、不斷規(guī)范財務制度，使醫(yī)?；鸶油暾推桨病Ｒ皇亲屑殘?zhí)行財務和會計制度。每月月末準時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否全都，并作出銀行余額調整表，在銀行設立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月準時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫(yī)療保險收支狀況月報表，確保會計數據的準時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫(yī)?；?，對征收的各項基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統(tǒng)

12、賬分開，?？顚Ｓ?，分別核算，分別管理。三是建立醫(yī)?；痤A警制度。超前規(guī)劃，科學猜測，每月按時分析收支數據、門診人次、住院人數、大病概率，準時發(fā)覺問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫(yī)保基金收支平衡，留有結余，基金運行平安平穩(wěn)，不出風險。三、存在的主要問題：1、擴面工作壓力很大，三項保險掩蓋面較窄。一是衛(wèi)生、水利、廣電、國土等系統(tǒng)下屬事業(yè)單位沒有參與醫(yī)療保險。二是縣屬企業(yè)參保困難。目前，我縣縣屬企業(yè)200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人?？h屬企業(yè)因經濟效益差，工資發(fā)放不正常，養(yǎng)老保險費連年拖欠，因此再參與醫(yī)療保險非常困難，改制、破產企業(yè)的退休及不足五年退休人員，因

13、企業(yè)資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參與醫(yī)療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。2、縣財政負擔的單位工資基數偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業(yè)單位已全部參與醫(yī)療保險，但因為縣財政緊急，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政負擔的住院醫(yī)療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，12月前單建統(tǒng)籌征繳率僅達60%。3、保障水平層次不高，較高醫(yī)療需求難以滿意。由于受財政擔當力量的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫(yī)療補助政策難以實行，單位補充醫(yī)療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫(yī)療保險水平還很低，還不能滿意人

14、們較高層次的醫(yī)療需求。4、醫(yī)療機構違規(guī)現象時有發(fā)生，難以根治。部分醫(yī)生未嚴格核對醫(yī)療保險證。未在病歷上仔細填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特殊是住院亂收費狀況比較嚴峻，抽查發(fā)覺，定點醫(yī)院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍舊偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規(guī)現象。5、轉外住院病人醫(yī)療費用增長過快，監(jiān)管力度較弱。由于一些醫(yī)療機構醫(yī)務人員受經濟利益趨動，違規(guī)操作，致使醫(yī)療費用增長過快，居高不下。分析發(fā)覺，除人口老齡化

15、、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫(yī)療費用的自然增長外，轉外醫(yī)療機構還普遍存在著很多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫(yī)保基金的大量鋪張和流失。對于我們縣級醫(yī)保經辦單位來說，管理難度的確很大。對縣內定點醫(yī)院我們可以加大監(jiān)督管理力度，把不合理費用完快降下來，但對轉外醫(yī)院的監(jiān)管就顯得力不從心，無從下手。四、下一步準備：1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。討論制定擴面方案，不斷擴大掩蓋面，確保三項保險穩(wěn)中有進，不斷進展。今年要出臺個體私營業(yè)主參與醫(yī)療保險的詳細操作方法，要出臺工傷、生育保險的詳細操作方法。二要加大繳費基數的審核力度。深化各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協調工作，保證基金準時到帳，基金征繳率達95%以上。2、加大監(jiān)督管理工作力度。規(guī)范定點管理，優(yōu)質高效服務，重點把好“四關”。一是把好