2020版：艾滋病患者隱球菌感染篩查浙江省專家共識(shí)

1、2020版：艾滋病患者隱球菌感染篩查浙江省專家共識(shí)（全文）隱球菌感染是艾滋病患者最常見的機(jī)會(huì)性感染之一。艾滋病患者合并 隱球菌感染時(shí)，與晉通人群相比，無論在發(fā)病率、臨床表現(xiàn)還是預(yù)后，都 存在較大差異。近年來,隱球菌感染的篩查方法有了較大改進(jìn)，隱球菌抗 原篩查已被寫入多部艾滋病診治指南，多項(xiàng)多中心、大樣本的臨床研究對 此進(jìn)行了臨床經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)123。但我國尚缺乏艾滋病患者隱球菌感染篩 查規(guī)范，因此我們組織有關(guān)專家制訂了本共識(shí),供各位同道參考。1隱球菌感染篩查的意義近年來，人類免疫缺陷病毒（H1V）感染者逐年增加。根據(jù)聯(lián)合國艾滋病 規(guī)劃署（UNAIDS）統(tǒng)計(jì)，至2017年，全球HIV感染者約3 69

2、0萬（3 011 萬4 039萬），2017年艾滋病相關(guān)死亡人數(shù)約為94萬（67萬 130萬）。 HIV感染者中,7.1% 19.0%伴有隱球菌感染4,5,6,7。我國HIV感染者 尚缺乏隱球菌感染完整的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，但從1986至2006年發(fā)表的文 獻(xiàn)看，我國隱球菌感染者數(shù)量在逐年攀升8,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，我國HIV感 染者中隱球菌抗原陽性率為9.8%-62.3% ,各地報(bào)道差異較大9八0。隱球菌感染是艾滋病相關(guān)死亡中最常見的原因之一。其中因隱球菌腦 膜炎導(dǎo)致艾滋病患者相關(guān)死亡約占15%41%1叩2,13,14,15,常見表 現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嗜睡、人格改變、記憶喪失及頸項(xiàng)強(qiáng)直等亞急性或慢性 腦膜腦

3、炎的癥狀和體征。HIV感染人群并發(fā)隱球菌腦膜炎通常腦脊液具有 更高的真菌負(fù)荷量，更易發(fā)生播散性感染,隱球菌培養(yǎng)陽性率更高，臨床 表現(xiàn)危重且不典型16,17。未經(jīng)治療的隱球菌感染患者病死率約為75% , 其中CD4 + T淋巴細(xì)胞v 100個(gè)/pL的患者病死率更高 可高達(dá)100%18。 顱內(nèi)、肺部、皮膚、骨、眼睛及前列腺等部位都是隱球菌感染的靶器官。隱球菌感染者,早期無任何臨床癥狀和影像學(xué)改變，僅表現(xiàn)為血隱球 菌莢膜多糖抗原檢測陽性,即無癥狀隱球菌抗原血癥。在隱球菌感染的早 期階段或隱性感染階段，這些感染者未經(jīng)干預(yù)多數(shù)可發(fā)展為顯性感染，約 1/3無癥狀的隱球菌抗原血癥患者可同時(shí)出現(xiàn)無癥狀的隱球菌

4、腦膜炎 19,而無癥狀的隱球菌抗原血癥發(fā)展為有臨床表現(xiàn)的隱球菌病的中位數(shù) 時(shí)間約為22 d20,21。隱球菌抗原陽性的HIV感染者1年內(nèi)病死率約為 39.7% ,隱球菌抗原陰性的HIV感染者病死率約為13.9% 22。此夕卜,艾 滋病合并隱球菌感染在啟動(dòng)高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(Highly active antiretroviral therapy , HAART)后可出現(xiàn)免疫重建炎癥反應(yīng)綜合征23, 無癥狀的隱球菌抗原血癥患者在未抗隱球菌治療的情況下啟動(dòng)HAART , 最初3個(gè)月的病死率増加18%4,20。因此,盡早篩查出這些無癥狀隱球 菌抗原血癥患者，進(jìn)行抗隱球菌治療,可大幅減少HIV感染者

5、的病死率。隱球菌抗原的篩查還可節(jié)約有限的醫(yī)療資源，與普遍性的氟康呼預(yù)防 性治療相比，具有更好的成本效益。有研究表明，對于CD4 + T淋巴細(xì)胞 數(shù)100個(gè)/pL的HIV感染者進(jìn)行隱球菌抗原篩查,提前進(jìn)行抗隱球菌治 療，雖會(huì)增加篩查費(fèi)用,但總體醫(yī)療成本降低，感染者的預(yù)后得到明顯改 善24,25,26。2隱球菌感染篩查方法I球菌感染檢測的實(shí)驗(yàn)方法有隱球菌免疫學(xué)檢測、體液涂片墨汁染色、組織病理學(xué)診斷、影像學(xué)篩查、隱球菌培養(yǎng)和分子生物學(xué)檢測等。2.1隱球菌免疫學(xué)檢測隱球菌免疫學(xué)檢測發(fā)展迅速，主要有3種方法：側(cè)向免疫層析法 (Lateral-flow assay , LFA)、乳膠凝集試驗(yàn)(Latex

6、agglutination assay , LA)和酶免疫分析法(Enzyme immunoassay , EIA)O LFA方法簡單快速, 應(yīng)用最為廣泛。2.1.1 LFA是以膠體全標(biāo)記單克隆抗體檢測新型隱球菌的全部4種莢膜多糖抗 原。對隱球菌腦膜炎患者來說，腦脊液LFA的敏感度為94% 100%。血 清LFA與腦脊液LFA在檢測敏感度、特異度、陽性預(yù)測價(jià)值和陰性預(yù)測 價(jià)值等方面都基本一致，在全血、血漿和血清中檢測結(jié)果均高度一致。盡 管LFA診斷隱球菌感染的總體敏感度和特異度分別為97.6%和98.1% , 但對于孤立忸市隱球菌病檢測的敏感度不足27。LFA的假陰性和假陽性 率低,疾病早期，

7、溶血或極高濃度的隱球菌抗原可出現(xiàn)假陰性,出現(xiàn)假陰 性結(jié)果時(shí)應(yīng)進(jìn)行樣本稀釋，用半定量檢測法來排除假陰性；LFA與曲霉有 抗原交叉反應(yīng)，可出現(xiàn)假陽性結(jié)果。由于LFA操作簡單,檢測速度快(v 15 min),技術(shù)簡單，所需實(shí)驗(yàn)儀 器少,同時(shí)試劑不需要冷藏，已替代傳統(tǒng)的隱球菌感染篩查方法。2.1.2 LA是以乳膠顆粒為載體,表面結(jié)合高效價(jià)的抗隱球菌莢膜多糖抗體，可 吸附樣本中的相應(yīng)抗原，形成肉眼可見的凝集反應(yīng)顆粒。文獻(xiàn)報(bào)道，血LA 的敏感度為93%-100% ,特異度為93%-98.6% ,陽性預(yù)測價(jià)值為 92.4% ,陰性預(yù)測價(jià)值為99.2%28,29,30。臨床檢測中會(huì)出現(xiàn)假陽性和 假陰性的情況：

8、某些風(fēng)濕免疫性疾病,如類風(fēng)濕因子關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑 狼瘡、結(jié)節(jié)病及巨球蛋白血癥等,可引起假陽性,同時(shí)二氧化碳噬纖維菌 屬、毛抱子菌屬、曲霉和抗酸桿菌的抗原均可與新型隱球菌的莢膜多糖抗 原存在交叉反應(yīng)，可導(dǎo)致假陽性反應(yīng)。隱球菌滴度過高或過低,感染早期 階段和不合適的標(biāo)本存儲(chǔ)可引起假陰性反應(yīng)31,32。2.1.3 EIA通過檢測抗隱球菌抗體來確認(rèn)是否存在隱球菌感染，其特異度及敏感 度與LA相似。但EIA步驟繁多，對實(shí)驗(yàn)室要求高，耗時(shí)長，易產(chǎn)生誤差。 并且對既往感染者與定植菌感染者無法鑒別，易造成假陽性，當(dāng)患者處于 疾病早期或免疫功能極度低下時(shí)，抗體產(chǎn)生不足，則容易造成假陰性。2.2腦脊液墨汁染色涂

9、片隱球菌檢查的常用方法是墨汁染色找隱球菌，其敏感度取決于隱球菌 的負(fù)荷量，HIV患者中敏感度可達(dá)80%左右33。2.3組織病理學(xué)檢查組織病理學(xué)可通過對肺、皮膚、骨髓、腦等多種組織進(jìn)行檢測，比墨 汁染色敏感度更高34 o急性期組織學(xué)改變常以凝固性壞死、形成膿腫與 炎性細(xì)胞浸潤為主，慢性期一般表現(xiàn)為肉芽腫性炎或伴壞死和纖維結(jié)締組 織增生,HE染色下,隱球菌菌體圓形，呈淡藍(lán)或灰紅色，菌體周圍空隙 為莢膜收縮所致；淀粉酶消化后碘酸雪夫、黏液卡紅，六胺銀染色等特殊 染色,可使隱球菌抱子分別顯色為紫紅色、鮮紅色和棕褐色35。2.4隱球菌感染影像學(xué)檢查艾滋病患者并發(fā)肺隱球菌肺炎，患者肺部影像學(xué)檢查常表現(xiàn)為結(jié)

10、節(jié)團(tuán) 塊,缺乏特征性表現(xiàn),易被誤診為腫瘤、細(xì)菌忸市炎、結(jié)核、真菌忸市炎。 彌漫播散性肺炎表現(xiàn)為浸潤、實(shí)變和空洞形成、暈征、彌漫粟粒影及磨玻 璃樣滲出等27。肺部增強(qiáng)CT掃描示,病灶內(nèi)部多呈不均勻強(qiáng)化。2.5隱球菌培養(yǎng)隱球菌培養(yǎng)是隱球菌感染的確診手段。對艾滋病合并隱球菌腦膜炎患 者,腦脊液和血液隱球菌培養(yǎng)陽性率分別為90%和70%36。培養(yǎng)陽性 者可結(jié)合藥敏試驗(yàn),指導(dǎo)治療。2.6分子生物學(xué)檢測隱球菌分子生物學(xué)檢測方法有多種，包括聚合酶鏈反應(yīng)(Polymerase chain reaction , PCR)、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)等。分子生物學(xué)檢查可快速 特異地檢出隱球菌感染，可用于隱球菌的菌種鑒定、

11、分型,但對檢測設(shè)備 及技術(shù)人員要求較高，臨床目前未常規(guī)開展。推薦意見一 ：LFA為艾滋病隱球菌感染篩查的首選方法。3隱球菌感染篩查策略3.1隱球菌感染篩查人群國外硏究發(fā)現(xiàn)，CD4 + T淋巴細(xì)胞v 100個(gè)/jjL的HIV感染者中隱球菌 抗原陽性率為6.5%-21.0% , CD4 + T淋巴細(xì)胞為101 200個(gè)/pL的 HIV感染者中隱球菌抗原陽性率為2%6%o 18.6%的隱球菌抗原陽性者 CD4 + T 淋巴細(xì)胞為 100 200 個(gè)/jjL(95%CI = 15.4% 22.2%)。CD4 + T 淋巴細(xì)胞100個(gè)/pL的患者中，住院患者隱球菌抗原陽性率為9.8% ,門 診患者為6.

12、3%4,22,37。對CD4 + T淋巴細(xì)胞v 100個(gè)/jjL的艾滋病患者 在啟動(dòng)HAART或重啟HAART前，進(jìn)行隱球菌抗原篩查，有更多的臨床 獲益和更好的成本效益38,39。世界衛(wèi)生組織(WHO)指南中，強(qiáng)烈建議 對于CD4 + T淋巴細(xì)胞v 100個(gè)/pL的HIV感染者在未啟動(dòng)HAART前進(jìn) 行隱球菌抗原篩查1。有研究發(fā)現(xiàn)，在CD4 + T淋巴細(xì)胞 100個(gè)/|JL和101 200個(gè)/的 人群之間，隱球菌抗原陽性率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。國外一項(xiàng)納入5 461例患 者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在CD4 + T淋巴細(xì)胞100個(gè)/|JL的隱球菌抗原陽 性患者中出現(xiàn)隱球菌相關(guān)疾病的陽性預(yù)測價(jià)值為96%，而CD

13、4 + T淋巴細(xì) 胞為101200個(gè)/jjL的患者中陽性預(yù)測價(jià)值則高達(dá)100%40o因此， 如僅對CD4 + T淋巴細(xì)胞100個(gè)/pL的患者進(jìn)行隱球菌抗原篩查存在較 高的漏檢率41 ,對于CD4 + T淋巴細(xì)胞為100 200個(gè)/pL的患者進(jìn)行 常規(guī)的隱球菌抗原篩查，可有潛在受益。推薦意見二:CD4 + T淋巴細(xì)胞200個(gè)/pL的艾滋病患者應(yīng)進(jìn)行隱球 菌抗原篩查1,4,30/7,42,43,44。3.2隱球菌抗原血癥患者的逬一步檢查血隱球菌抗原陽性者需根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)一步檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱球菌感 染累及的部位，包括腰穿腦脊液檢查，肺部CT及其他部位的影像學(xué)檢查 等，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行血和腦脊液實(shí)驗(yàn)室快速篩

14、查，包括隱球菌抗原檢測、墨汁 染色及隱球菌培養(yǎng)。在實(shí)驗(yàn)室條件受限地區(qū)，可采用實(shí)時(shí)LFA進(jìn)行隱球菌 的床邊篩查1。如條件允許，可對可疑的感染病灶進(jìn)行組織學(xué)活檢或培養(yǎng), 以進(jìn)一步明確有無隱球菌感染。推薦意見三：血隱球菌抗原篩查陽性的艾滋病患者需進(jìn)行腦脊液隱球 菌抗原檢測。3.3血隱球菌抗原定量檢測有研究發(fā)現(xiàn)，隱球菌抗原滴度和患者的病死率及隱球菌腦膜炎發(fā)生率 密切相關(guān)45,46。硏究認(rèn)為隱球菌抗原滴度1 ：512和播散性隱球菌病 密切相關(guān)40。2010年WHO指南提出隱球菌血癥的患者，當(dāng)隱球菌抗 原滴度1 ： 512要按隱球菌腦膜炎治療47。但國內(nèi)外多項(xiàng)硏究結(jié)論差異 較大41,48,49。2017年

15、，一項(xiàng)大規(guī)模多中心的臨床研究顯示z 19 233 例CD4 + T淋巴細(xì)胞v 100個(gè)/pL的HIV感染者進(jìn)行血隱球菌抗原篩查, 發(fā)現(xiàn)血隱球菌抗原滴度1 : 160可預(yù)測并發(fā)無癥狀的隱球菌腦膜炎（敏感 度為88.2% ,特異度為82.1%）50o在無法進(jìn)行腰穿檢查的地區(qū)，血隱 球菌抗原滴度可用來推測易發(fā)生隱球菌腦膜炎的高危人群。其價(jià)值尚需大規(guī)模的臨床硏究來進(jìn)一步驗(yàn)證。推薦意見:有條件的地區(qū)可開展血隱球菌抗原定量檢測。4隱球菌抗原篩查后的治療策略4.1血隱球菌抗原陽性，腦脊液隱球菌抗原陽性患者 按照隱球菌腦 膜炎進(jìn)行治療,先進(jìn)行兩性霉素B（0.50.7 mg kg - 1 d - 1） +氟胞嚅

16、卩定 （100 mg kg -d - 1）的4周誘導(dǎo);臺(tái)療，后進(jìn)行氟康瞠600 800 mg/d 和（或）氟胞0密卩定WO mg kg - 1d - 1（6周）的鞏固治療和氟康瞠200 mg/d（1年）的維持治療51,抗真菌4周后啟動(dòng)HAART ;其他替代方 案參考相關(guān)國家指南。4.2血隱球菌抗原陽性，腦脊液隱球菌抗原陰性患者進(jìn)行肺部CT 篩查，臨床和影像學(xué)懷疑肺隱球菌病者,應(yīng)進(jìn)行抗隱球菌治療，短期復(fù)查, 有效繼續(xù)治療，無效進(jìn)行肺組織活檢。治療方案：（1）無癥狀、輕中度癥狀、 無肺部播散性感染者，給予氟康瞠400 mg/d , 6 12個(gè)月；（2）重度癥狀 患者，肺部播散性感染按隱球菌腦膜炎治

17、療47,抗真菌治療2周后啟動(dòng) HAART1O4.3血隱球菌抗原陽性的患者 若腦脊液隱球菌抗原陰性，無腦膜炎 表現(xiàn),肺部無肺隱球菌病依據(jù)者：（1）如有隱球菌敗血癥,應(yīng)按照隱球菌腦 膜炎治療；（2）無隱球菌敗血癥或單個(gè)部位感染者,應(yīng)使用氟康呼400 mg/d , 612個(gè)月47,在抗真菌治療2周后啟動(dòng)H AART。4.4無癥狀隱球菌抗原血癥患者要進(jìn)行搶先的抗真菌治療，先進(jìn)行 2周的氟康瞠800 mg/d誘導(dǎo)治療，再進(jìn)行8周的氟康瞠400 mg/d鞏固 治療在啟動(dòng)HAART期間鞏固治療后進(jìn)行氟康醴200 mg/d維持治療, 扌幾真圉冶療2周后啟動(dòng)HAARTo4.5由于血液、腦脊液中隱球菌抗原會(huì)持續(xù)陽性數(shù)月甚至數(shù)年，因此 對于有隱球菌腦膜炎病史的患者不需要進(jìn)行常規(guī)隱球菌抗原篩查52。若 既往有隱球菌腦膜炎病史的患者,出現(xiàn)了新的腦膜炎癥狀,需再次進(jìn)行腰 穿，進(jìn)行腦脊液隱球菌培養(yǎng)，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，全面評估是否出現(xiàn)隱球菌 的復(fù)發(fā)。4.6隱球菌抗原陽性的育齡期婦女在氟康哩（妊娠D級(jí)）治療前應(yīng)進(jìn) 行妊娠試驗(yàn)。對于隱球菌抗原陽性的孕婦需進(jìn)行腰穿,如腦脊液隱球菌抗原陽性,需進(jìn)行兩性霉素B治療。如腦脊液隱球菌抗原陰性，則權(quán)衡氟康 哩抗隱球菌治療的利弊，由經(jīng)驗(yàn)豐富的艾滋病專家制訂方案1。4.7抗隱球菌治療療程