《甲狀腺危象急診診治專家共識(shí)》（2021）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改231.甲狀腺危象急診診治專家共識(shí)（2021）要點(diǎn)甲狀腺危象（TS）也稱甲亢危象，是一種危及生命的內(nèi)分泌急癥，需要緊急治療。其發(fā)生原因可能與循環(huán)內(nèi)甲狀腺激素水平急驟增高有關(guān)，多發(fā)生于嚴(yán)重或久患甲亢未治療或治療不充分的患者，常見(jiàn)誘因有感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等，患者最常見(jiàn)的死因?yàn)槎嗥鞴俟δ芩ソ?。由于甲狀腺危象缺乏特異性診斷指標(biāo)，早期診治存在困難，導(dǎo)致病死率較高。在中國(guó)，尚無(wú)相關(guān)指南或共識(shí)指導(dǎo)診治過(guò)程。1共識(shí)的制定方法2甲狀腺危象的發(fā)病因素甲狀腺危象確切的病理生理機(jī)制尚不明確，可能與以下因素有關(guān)：腎上腺能神經(jīng)系統(tǒng)活性增加；組織對(duì)甲狀腺激素的耐受性下降；甲狀腺素結(jié)合蛋

2、白水平降低；單位時(shí)間內(nèi)甲狀腺激素分泌過(guò)多；兒茶酚胺在某種情況下刺激甲狀腺激素的合成和釋放；潛在腎上腺皮質(zhì)功能相對(duì)不足等。3甲狀腺危象的臨床表現(xiàn)甲亢危象的臨床表現(xiàn)是在原有的甲亢癥狀上突然加重，其特征性表現(xiàn)是代謝率高度增高及過(guò)度腎上腺素能反應(yīng)癥狀，即高熱伴大汗。3.1高代謝率及高腎上腺素能反應(yīng)癥狀(1)高熱,體溫升高一般都在40左右,常規(guī)退熱措施難以收效。(2)心悸,氣短,心率顯著加快,一般在160次/min以上,脈壓差顯著增寬,常有心律紊亂(房顫、心動(dòng)過(guò)速)發(fā)生,抗心律失常的藥物往往不奏效。有時(shí)可出現(xiàn)心力衰竭。(3)全身多汗、面色潮紅、皮膚潮熱。3.2消化系統(tǒng)癥狀食欲減退,惡心,嘔吐,腹瀉,嚴(yán)重

3、時(shí)可出現(xiàn)黃疸,多以直接膽紅素增高為主。3.3神經(jīng)系統(tǒng)癥狀極度乏力,煩躁不安,最后可因腦細(xì)胞代謝障礙而譫妄，甚至昏迷。3.4不典型表現(xiàn)不典型的甲亢患者發(fā)生甲亢危象時(shí),以某一系統(tǒng)癥狀加重為突出表現(xiàn)。4甲狀腺危象的診斷推薦意見(jiàn)1.1若臨床懷疑甲狀腺危象或甲狀腺危象前期，應(yīng)立即評(píng)估血清游離T3（FT3）、游離T4（FT4）和促甲狀腺激素（TSH）水平。推薦意見(jiàn)1.2推薦聯(lián)合應(yīng)用Burch-Wartofsky評(píng)分量表（BWPS）和日本甲狀腺協(xié)會(huì)（JTA）標(biāo)準(zhǔn)診斷甲狀腺危象，以提高臨床診斷準(zhǔn)確性。5甲狀腺危象病情嚴(yán)重程度的評(píng)估推薦意見(jiàn)2.1急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分（APACHE）或序貫器官功能衰竭評(píng)分

4、（SOFA）可用于評(píng)估甲狀腺危象病情嚴(yán)重程度。推薦意見(jiàn)2.2APACHE評(píng)分在9分以上的患者病死率顯著升高，建議入住重癥監(jiān)護(hù)室。推薦意見(jiàn)2.3休克、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）和多器官功能衰竭是甲狀腺危象患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，建議入住重癥監(jiān)護(hù)室。6甲狀腺危象的藥物治療推薦意見(jiàn)3.1推薦甲狀腺危象患者使用ATDs，如甲巰咪唑(MMI)或丙硫氧嘧啶（PTU）治療，首選PTU。推薦意見(jiàn)3.2Graves病引起的甲狀腺危象，口服MMI的推薦劑量為60mg/d，PTU的推薦劑量為600mg/d。推薦意見(jiàn)3.3ATDs治療甲狀腺危象的劑量可根據(jù)個(gè)人情況進(jìn)行調(diào)整，MMI和PTU的最大劑量分別為100mg/d

5、和1600mg/d。推薦意見(jiàn)3.4當(dāng)使用ATDs時(shí)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)潛在的不良反應(yīng)，如瘙癢/皮疹、粒細(xì)胞缺乏和肝功能不全等。推薦意見(jiàn)3.5對(duì)于甲狀腺功能亢進(jìn)癥引起的甲狀腺危象患者，在ATDs治療的同時(shí)，推薦給予無(wú)機(jī)碘化物，建議碘化鉀的劑量為200mg/d，但已知對(duì)無(wú)機(jī)碘化物過(guò)敏的患者不應(yīng)給予碘化鉀。推薦意見(jiàn)3.6對(duì)于甲狀腺危象患者，建議給予糖皮質(zhì)激素治療，劑量為氫化可的松300mg/d或地塞米松8mg/d，在甲狀腺危象緩解后，應(yīng)逐漸減少并停止使用糖皮質(zhì)激素。在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素期間，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)和預(yù)防潛在的不良反應(yīng)，如高血糖、消化性潰瘍和感染等。推薦意見(jiàn)3.7甲狀腺危象患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速時(shí)，建議應(yīng)用受體阻滯

6、劑控制心室率。7甲狀腺危象發(fā)熱的治療推薦意見(jiàn)4.1甲狀腺危象患者出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)，可使用對(duì)乙酰氨基酚進(jìn)行退熱治療，也可采取冰毯或冰袋等體表降溫措施，若無(wú)效，可采取血管內(nèi)導(dǎo)管降溫措施。推薦意見(jiàn)4.2甲狀腺危象患者若出現(xiàn)高熱，需警惕感染，并及時(shí)抗感染治療。8甲狀腺危象的血液凈化治療推薦意見(jiàn)5.1如果甲狀腺危象患者經(jīng)過(guò)ATDs、無(wú)機(jī)碘化物、糖皮質(zhì)激素或受體阻滯劑的初始治療，以及針對(duì)誘因和并發(fā)癥的治療后，2448h內(nèi)臨床未改善，則應(yīng)考慮血漿置換治療（TPE）。推薦意見(jiàn)5.2甲狀腺危象患者若出現(xiàn)多器官功能衰竭，建議聯(lián)合使用TPE和連續(xù)性血液透析濾過(guò)（CHDF）治療。9甲狀腺危象急性心力衰竭的治療推薦意見(jiàn)6.1

7、對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定、重度心衰患者，建議使用有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。推薦意見(jiàn)6.2甲狀腺危象急性心力衰竭的治療，包括藥物治療、呼吸支持和使用體外膜肺氧合裝置（ECMO）等，建議參考中國(guó)急性心力衰竭急診臨床實(shí)踐指南（2017）。10甲狀腺危象肝臟/胃腸道癥狀的治療推薦意見(jiàn)7.1甲狀腺危象胃腸道癥狀，包括腹瀉、惡心和嘔吐，與甲狀腺毒癥、心力衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)損害和胃腸道感染相關(guān)。建議抗感染治療與甲狀腺危象治療同時(shí)進(jìn)行，以改善胃腸道癥狀。推薦意見(jiàn)7.2甲狀腺危象患者使用大劑量糖皮質(zhì)激素、凝血功能障礙、長(zhǎng)期機(jī)械通氣可能導(dǎo)致消化道出血。建議使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑（H2A）等抑酸藥物預(yù)防性

8、治療。推薦意見(jiàn)7.3甲狀腺危象中的肝臟損傷，可由甲狀腺毒癥、心力衰竭、肝膽系統(tǒng)感染或藥物性肝損害引起，應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療，若出現(xiàn)急性肝衰竭，建議TPE和CHDF。11妊娠合并甲狀腺危象的治療推薦意見(jiàn)8妊娠期甲狀腺危象的處理與非孕期基本相同，積極去除誘因是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵，尤其要注意積極防治感染和做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，應(yīng)將患者轉(zhuǎn)至重癥監(jiān)護(hù)病房，由內(nèi)分泌科醫(yī)師、產(chǎn)科醫(yī)師、急診/重癥醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)共同治療。12甲狀腺危象的預(yù)防推薦意見(jiàn)9.1對(duì)于正在接受ATDs治療的依從性差的患者，應(yīng)建議接受放射性碘治療或甲狀腺切除術(shù)以預(yù)防甲狀腺危象。推薦意見(jiàn)9.2對(duì)于甲狀腺危象治療成功出院的患者，在行放射性碘治療或甲狀腺切除術(shù)前，都應(yīng)防止再次出現(xiàn)甲狀腺危象。推薦意見(jiàn)9.3甲亢患者接受甲狀腺手術(shù)和非甲狀腺手術(shù)前，應(yīng)保持正常的甲狀腺功能，對(duì)于急診手術(shù)應(yīng)咨詢內(nèi)分泌?？漆t(yī)師。13結(jié)語(yǔ)甲狀腺危象是一種多器官受累的內(nèi)分泌急癥，專家組對(duì)其發(fā)病因素、臨床診斷、