國(guó)內(nèi)外高血壓指南要點(diǎn)與解讀

1、國(guó)內(nèi)外高血壓指南要點(diǎn)與解讀（完整版）日前，中國(guó)高血壓防治指南（2018年修訂版）（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新指南）正 式發(fā)表，其結(jié)合最新硏究證據(jù)，對(duì)中國(guó)高血壓防治指南2010的部分內(nèi)容 進(jìn)行了更新。緊接著，中國(guó)老年高血壓管理扌旨南2019也正式頒布。而 近兩年，歐美國(guó)家也相繼對(duì)高血壓指南進(jìn)行了修訂和更新3,4。因此，本 文對(duì)上述指南的更新要點(diǎn)進(jìn)行介紹與解析。1血壓的測(cè)量診室測(cè)量的血壓值仍是我國(guó)目前診斷高血壓、進(jìn)行血壓水平分級(jí)及評(píng) 估降壓療效的常用方法。我國(guó)新指南推薦，如條件允許應(yīng)進(jìn)行診室外血壓 測(cè)量，即動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ambulatory blood pressure monitoring ,ABPM） 和家庭

2、血壓監(jiān)測(cè)（home blood pressure monitoring , HBPM）。診室 外血壓測(cè)量對(duì)診斷白大衣高血壓及隱蔽性高血壓，評(píng)估降壓療效，輔助難 治性高血壓的診治均有顯著優(yōu)勢(shì)。2018年歐洲高血壓指南3已不再推薦 將診室血壓作為高血壓的篩查與診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)，并指出ABPM和 （或HBPM的診室外血壓測(cè)量值,尤其是HBPM ,對(duì)于診斷高血壓、識(shí)別 白大衣高血壓和隱匿性高血壓、監(jiān)測(cè)血壓波動(dòng)具有更大優(yōu)勢(shì)。該建議在 2017年美國(guó)高血壓指南4中也有體現(xiàn)”對(duì)避免因診室高血壓所致的過(guò)度 藥物治療也有一定幫助。我國(guó)新指南中明確指出，使用經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的上臂式 醫(yī)用電子血壓計(jì)測(cè)量血壓同樣準(zhǔn)確，水銀柱血

3、壓計(jì)將逐步被淘汰。不過(guò)， 老年高血壓患者常伴嚴(yán)重動(dòng)脈硬化，因此當(dāng)袖帶加壓時(shí)難以壓縮肱動(dòng)脈， 所測(cè)血壓值高于動(dòng)脈內(nèi)測(cè)壓值,即假性高血壓，而通過(guò)無(wú)創(chuàng)中心動(dòng)脈壓檢 測(cè)獲得的血壓值則相對(duì)更為準(zhǔn)確2。2高血壓的診斷及危險(xiǎn)分層我國(guó)新指南對(duì)血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)與2010年版相同，即在未使用降壓藥 物的情況下，非同日3次測(cè)量診室血壓140/90 mmHg（表1） ;ABPM的 高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為:24h平均SBP/DBP 130/80 mmHg，白天135/85 mmHg ,夜間120/70 mmHg ; HBPM的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)為135/85 mmHg ,與診室血壓的140/90 mmHg相對(duì)應(yīng)。這與新版歐洲指南3

4、 致,并未效仿新版美國(guó)指南4將血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)至130/80 mmHg，但均將130/80 mmHg作為多數(shù)高血壓患者的降壓治療目標(biāo) 值，這意味著我國(guó)和歐洲學(xué)者也認(rèn)為應(yīng)該通過(guò)多種形式更為嚴(yán)格地控制血 壓，以期更為顯著地降低高血壓相關(guān)的靶器官損害的風(fēng)險(xiǎn)。并且，我國(guó)新 指南建議將SBP 130-139 mmHg和（或DBP 85 89 mmHg列入高血 壓的危險(xiǎn)分級(jí)（表2）,這T故法與歐美新版指南有異曲同工之處，均對(duì)進(jìn) 步積極降壓給予了肯定。表1血壓水平分類(lèi)和定義分類(lèi)收縮 rk(iiimllg)舒張!mmHg)正常血壓門(mén)0和80正常高值12() - 139 科1(或)80 89高血壓5=140

5、fll(或)邛（）1級(jí)（輕度）14（）-159 和（或）90 992級(jí)（中度）160-179 和（或）10() 1093級(jí)（重度）N180和（或）11()單純收縮期高血壓M 140 和90注：當(dāng)收縮壓和舒張壓分屬于不同級(jí)別時(shí)，以較高的分級(jí)為準(zhǔn)表2血壓升高患者心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層欣fll(戍)卅來(lái)xs -w一 冷 II w 1引 fu *”血A危內(nèi)眶ttiK IIu WD：M4 m. ff 帥 5Kli與2010年版指南比較,我國(guó)新指南根據(jù)近期國(guó)內(nèi)外的相關(guān)硏究對(duì)影 響風(fēng)險(xiǎn)分層的內(nèi)容及高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素進(jìn)行了部分修改：增加 130 139/85 89 mmHg 范圍；增加被動(dòng)吸煙；血脂異

6、常中的總膽固醇由n5.7 mmol/L改為n5.2 mmol/L ;早發(fā)心血管病家族史一級(jí)親屬發(fā)病年齡由男性55歲/女性v60歲， 統(tǒng)一改為50歲；高同型半胱氨酸血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)由0 pmol/L改為5 pmol/L z同時(shí)指出高同型半胱氨酸血癥是腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素；超聲心動(dòng)圖的左心室質(zhì)量指數(shù)由男性125 g/m2、女性20 g/m2 改為男性115g/m2s女性95 g/m2 ;脈搏波速度和踝臂指數(shù)改為選擇使用；將糖尿病區(qū)分為新診斷與已治療但未控制兩種；疾病史増加了慢性腎臟疾病，并按3/4期進(jìn)行了區(qū)分；將心房顫動(dòng)列入伴隨的心臟疾病1 。新指南對(duì)影響高血壓預(yù)后的因素進(jìn)行了更詳細(xì)的劃分，旨在評(píng)估

7、高血 壓所造成的心腦腎等靶器官及血管并發(fā)癥和死亡的總危險(xiǎn)。在中國(guó)老年高血壓管理指南2019中，高血壓的診斷方法與危險(xiǎn)分級(jí) 與一般成年人相同。但對(duì)于老年高血壓患者,還應(yīng)評(píng)估衰弱和認(rèn)知功能情 況。對(duì)于高齡高血壓患者，指南建議在制定降壓治療方案前進(jìn)行衰弱評(píng)估, 特別是近1年內(nèi)非刻意節(jié)食情況下體重下降5%或有跌倒風(fēng)險(xiǎn)的患者(I z B)。3高血壓的非藥物治療國(guó)內(nèi)外新版指南均更加強(qiáng)調(diào)以生活方式干預(yù)為主的非藥物治療措施 在防控高血壓中的重要地位，并明確指出生活方式干預(yù)可降低血壓和心血 管危險(xiǎn)。我國(guó)新指南中生活方式干預(yù)的主要措施包括：減少鈉鹽攝入，每人每日食鹽攝入量逐步減至6 g,并增加鉀攝入 (I , B

8、);合理膳食，平衡飲食(I , A);控制體重，使體質(zhì)指數(shù)24 kg/m2( I , B);不吸煙，徹底戒煙,并避免被動(dòng)吸煙(I ,C);不飲或限制飲酒(I , B);增加運(yùn)動(dòng)(I , A);減輕精神壓力(Ha , C)1o新指南推薦,高血壓低危患者在啟動(dòng)降壓藥物治療之前，應(yīng)先予以1 3個(gè)月的非藥物治療；中?；颊呖蛇M(jìn)行數(shù)周的生活方式干預(yù)，若血壓仍不 能滿意控制，即應(yīng)啟動(dòng)藥物治療；高?；颊邞?yīng)立即予以藥物治療，同時(shí)進(jìn) 行生活方式干預(yù)1。此外，健康的生活方式還具有降低血糖與血脂的作用, 進(jìn)而降低高血壓患者的整體心血管危險(xiǎn)水平。但在我國(guó)臨床實(shí)踐中，對(duì)高 血壓患者生活方式干預(yù)的健康教育仍需進(jìn)一步加強(qiáng)。4

9、啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)我國(guó)新指南中啟動(dòng)降壓藥物治療的時(shí)機(jī)主要取決于心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 水平。在改善生活方式的基礎(chǔ)上,血壓仍40/90 mmHg和(或)高于目 標(biāo)血壓的患者應(yīng)啟動(dòng)藥物治療(I z A)1o在高齡(年齡n80歲)高血壓患 者中，血壓150/90 mmHg ,應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治療(Ha , B);經(jīng)評(píng) 估確定為衰弱的高齡高血壓患者,血壓 160/90 mmHg ,應(yīng)考慮啟動(dòng)降 壓藥物治療(Ha , C)。并且患者對(duì)降壓治療耐受性良好時(shí)，不應(yīng)隨意停止 降壓治療(DI , A)2。對(duì)于高危和很高危的患者，應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)降壓藥物治 療，并結(jié)合危險(xiǎn)因素及臨床合并癥進(jìn)行綜合治療；對(duì)于中、低?；颊呖蛇m

10、 當(dāng)延長(zhǎng)改善生活方式的時(shí)間，以期將血壓降至正常，如不能達(dá)標(biāo)時(shí)，再啟 動(dòng)降壓藥物治療。同時(shí)給出了達(dá)標(biāo)時(shí)間，對(duì)于大多數(shù)高血壓患者，應(yīng)根據(jù) 病情,在4 12周內(nèi)將血壓逐漸降至目標(biāo)水平(I , C)1o新版歐洲指南3中亦指出，給予降壓藥物治療是基于改善生活方式不 能將血壓降至目標(biāo)值時(shí)才使用的方法，同時(shí)結(jié)合患者年齡及并發(fā)癥情況， 制定了更合理的降壓治療的目標(biāo)范圍，為降壓治療提供了安全界限。新版 美國(guó)指南為了預(yù)防心血管事件發(fā)生,認(rèn)為部分人群血壓n 130/80 mmHg即應(yīng)啟動(dòng)降壓藥物治療。這種評(píng)估啟動(dòng)降壓藥物治療時(shí)機(jī)的方法或許顯得更為激進(jìn)，但深入分析并非如此，現(xiàn)有研究顯示，血壓15/75 mmHg時(shí)，隨

11、著血壓水平的升高，發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高,因 此在更早期的階段進(jìn)行藥物干預(yù)有助于更為有效地降低心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。5高血壓的藥物治療我國(guó)新指南中仍將鈣通道阻滯劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)、利尿劑和p受體阻滯劑5類(lèi)，以及 由上述藥物組成的固定配比復(fù)方制劑列為常用降壓藥物,用于高血壓的初 始與維持治療。0體阻滯劑、腎素抑制劑及其他種類(lèi)的降壓藥物是重要 補(bǔ)充1。而在新版歐洲指南3中，僅將ACEI、ARB、CCB和利尿劑4類(lèi) 作為大多數(shù)患者的首選藥物,p受體阻滯劑則用于具有特定適應(yīng)證的患者。 在新版美國(guó)指南4中也明確指出，對(duì)無(wú)特殊合并癥的患者，不建

12、議首選卩 受體阻滯劑。因?yàn)闊o(wú)論是從作用機(jī)制還是現(xiàn)有臨床硏究證據(jù)來(lái)看，卩受體 阻滯劑的靶器官保護(hù)作用遜于其他一線藥物。目前來(lái)看,卩受體阻滯劑在 降壓治療中地位的下降已成為主流趨勢(shì)。我國(guó)新指南中指出，聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物已成為降壓治療的基本方法， 對(duì)于血壓升高明顯的高危人群，建議以2種降壓藥物聯(lián)合起始治療1。歐 美新版指南中推薦，多數(shù)高血壓患者起始治療即可使用2種藥物聯(lián)合，且 建議首選單片復(fù)方制劑4。可見(jiàn)，我國(guó)對(duì)于2種降壓藥物起始治療的意 見(jiàn)更為保守。6降壓治療的目標(biāo)我國(guó)新指南中推薦，一般高血壓患者應(yīng)降至140/90 mmHg ,能耐 受者和部分高危及以上的患者可進(jìn)一步降至130/80 mmHg(I

13、z A)1o 這與新版歐洲指南3的降壓目標(biāo)一致，并未效仿新版美國(guó)指南4將 130/80 mmHg作為包括穩(wěn)定型冠心病、慢性心力衰竭、慢性腎臟病、 糖尿病等患者的血壓控制目標(biāo)。在新版美國(guó)指南4中對(duì)一般狀況良好的年 齡65歲的老年患者,血壓控制目標(biāo)也為130/80 mmHg。雖然一些硏 究顯示，老年高血壓患者較一般高血壓患者的血壓目標(biāo)應(yīng)更高，但近期的 一些硏究亞組分析顯示,更低的血壓目標(biāo)(SBP130 mmHg)對(duì)老年人群 有益，這也對(duì)新版美國(guó)指南4下調(diào)老年人血壓控制目標(biāo)值起到了決定 性影響。迄今為止，支持在老年患者中進(jìn)行強(qiáng)化血壓控制的臨床證據(jù)尚少, 對(duì)于老年高血壓患者的血壓閾值及治療目標(biāo)的推薦,側(cè)重考慮患者生物學(xué) 年齡(即虛弱性、獨(dú)立性和治療的耐受性)等實(shí)際情況，而非實(shí)際年齡，似 乎更為穩(wěn)妥。因此，我國(guó)老年高血壓指南中仍推薦：年齡二80歲的高齡高 血壓患者，首先將血壓降至150/90 mmHg ,若耐受性良好,則進(jìn)一步 將血壓降至 140/90 mmHg(Ha , B);對(duì)于評(píng)估確定為衰弱的高齡高血 壓患者，收縮壓控制目標(biāo)為150 mmHg，但盡量不低于130 mmHg(n a , C)2。在新版歐洲指南3中還明確了血壓控制的低限，即一般患者血 壓不低于120/70 mmHg ,慢性腎臟病患者與65歲以上的老年患者血壓