新醫(yī)改下醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制研究

1、新醫(yī)改下醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制研究 摘要：隨著經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和社會(huì)的不斷進(jìn)步，我國于1998年開始建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在2003年建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2007年建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這樣我國的絕大多數(shù)人口都納入到了醫(yī)保制度的范疇。但與此同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用近年來逐步增長，已成為困擾政府社保機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的重大問題，因此有必要對(duì)新醫(yī)改背景下的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制進(jìn)行研究。本文主要從醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及醫(yī)療費(fèi)用控制的相關(guān)概念入手，反洗我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面存在的問題及原因，并針對(duì)此提出醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的措施。 關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；費(fèi)用；控制 一、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用及醫(yī)藥費(fèi)用控制的相關(guān)

2、概念 廣義上，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用指的是參保人因?yàn)榘l(fā)生疾病而發(fā)生的所有醫(yī)療費(fèi)用總和，其中醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)牟糠趾蛡€(gè)人自付及部分用人單位補(bǔ)償?shù)亩及ㄔ趦?nèi)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的構(gòu)成可以從醫(yī)療服務(wù)提供方資源占用和資源耗費(fèi)的角度進(jìn)行分析，其中供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用主要由醫(yī)療人力成本、醫(yī)療物質(zhì)成本、醫(yī)療技術(shù)成本、醫(yī)藥成本、管理成本和聲譽(yù)成本組成，需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用主要由門診掛號(hào)費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)和搶救費(fèi)等部分組成。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制作為醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出管理的重要手段，主要通過計(jì)算機(jī)等先進(jìn)技術(shù)或載體工具來有效監(jiān)督和調(diào)控參保人員發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用，從而使醫(yī)療保險(xiǎn)的目的真正實(shí)現(xiàn)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制具有公平性、平衡性

3、和科學(xué)性的特點(diǎn)。公平性是指在同一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有的參保人員都能公平地獲得醫(yī)療保障，定點(diǎn)醫(yī)療單位也要堅(jiān)持公平的原則為就醫(yī)人員提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)；平衡性是指針對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的合理性和有效性要采取一種平衡的調(diào)控措施，從而促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)長遠(yuǎn)發(fā)展；科學(xué)性是指醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制要實(shí)行科學(xué)的管理手段，可以使用計(jì)算機(jī)等先進(jìn)技術(shù)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行科學(xué)管理與控制。 二、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不斷增長的原因 1.定點(diǎn)醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制問題 我國自從實(shí)行新醫(yī)改以后，盡管醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收入呈增長趨勢(shì)，但支出的增長速度遠(yuǎn)比收入的增速高。究其原因，主要是醫(yī)療保險(xiǎn)制度在實(shí)施的過程中出現(xiàn)了問題。很多定點(diǎn)醫(yī)院為了謀取私利，采用虛假記賬或偽

4、造病歷等方式來套取財(cái)政撥款，還有一些部門為參保人員不能報(bào)銷或不在報(bào)銷范圍的項(xiàng)目暗箱操作，使得這些費(fèi)用報(bào)銷。在很多定點(diǎn)醫(yī)院和藥店存在著“兩頭通吃”的現(xiàn)象，不僅騙取了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，浪費(fèi)了國家的資金，還收取醫(yī)療藥品的費(fèi)用，使百姓的負(fù)擔(dān)加重。 2.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制意識(shí)較低 當(dāng)前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度沒有限制被保險(xiǎn)人的就醫(yī)行為，也就是他們有選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療方式的權(quán)力。被保險(xiǎn)人選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，首先想到的就是大醫(yī)院，認(rèn)為大醫(yī)院競爭激烈，服務(wù)質(zhì)量好，花費(fèi)少。但實(shí)際上并非如此，很多大型醫(yī)院為了提高自身實(shí)力，不斷購買先進(jìn)設(shè)備，為患者提供豪華服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)院的支出大大增加。一般而言，患者對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的變動(dòng)并不是很敏感

5、，相反對(duì)服務(wù)的態(tài)度和質(zhì)量非常在乎，這樣大型醫(yī)院由于自身具備高服務(wù)質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)而獲得患者的青睞，患者也就出現(xiàn)非理性的就醫(yī)行為，小病會(huì)當(dāng)大病治，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制意識(shí)非常薄弱，最終導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不斷增加。 3.缺乏有效的監(jiān)督機(jī)制 從當(dāng)前我國社保管理體制看，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度貫徹實(shí)施的監(jiān)督主要是通過和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，而他們之間只是契約關(guān)系，不存在上下級(jí)的管理與被管理關(guān)系，這就導(dǎo)致社會(huì)保險(xiǎn)管理部門不能充分監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，而醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)往往由于自身?xiàng)l件的限制也很難發(fā)揮有效的監(jiān)督作用，這樣對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制就會(huì)更難。 三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的措施 1.對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)

6、行動(dòng)態(tài)監(jiān)測并及時(shí)監(jiān)控 當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用“總量控制，超額分擔(dān)”的基金管理模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要想可持續(xù)發(fā)展，必需要有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用就要制定有效的管理辦法和獎(jiǎng)懲機(jī)制?？梢愿鶕?jù)每個(gè)科室的具體情況，制定合適的醫(yī)療費(fèi)用控制指標(biāo)，并定期對(duì)其分析，如果發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)通報(bào)。此外，還要建立有效的考評(píng)獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)于高費(fèi)用的科室要嚴(yán)加管理，對(duì)于那些診斷不合理或用量過度的行為要給予懲罰，而對(duì)科學(xué)控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用同時(shí)又提供高服務(wù)質(zhì)量的科室部門，可以給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，以此提高醫(yī)療人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的意識(shí)。 2.實(shí)行成本核算，不斷降低成本 醫(yī)院只有對(duì)醫(yī)療成本進(jìn)行合理控制才能有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)

7、用的增加，進(jìn)行成本核算就是通過實(shí)行嚴(yán)格的經(jīng)濟(jì)核算，不斷節(jié)約開支，從而實(shí)現(xiàn)自我發(fā)展。醫(yī)院在今后的工作中可以通過合理搭配使用基本藥物、減少重復(fù)檢查和提高床位使用率等措施來有效控制醫(yī)療成本。此外，對(duì)于環(huán)節(jié)中的管理，要不斷縮短科室檢查預(yù)約時(shí)間、手術(shù)前后的住院時(shí)間也要進(jìn)行控制，這一方面能降低患者的人均住院費(fèi)用，而且也能降低醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支出，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的有效控制。 作者:李競鴻 單位:湖北省十堰市太和醫(yī)院 參考文獻(xiàn)： 1楊云雁.新醫(yī)改背景下醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制研究d.成都:西南財(cái)經(jīng)大學(xué),2013. 2馬蔚姝.醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的制衡機(jī)制研究d.天津:天津大學(xué),2010. 3徐靜.中國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的政府行為研究d.焦作:河南理工大學(xué),2010.