腰椎間盤病的再手術(shù)治療

1、腰椎間盤病的再手術(shù)治療 郭昭慶 北京大學第三醫(yī)院骨科 100083 隨著手術(shù)技術(shù)的不斷進步，因腰椎間盤病而需手術(shù)治療的患者也日漸增多。術(shù)后大多數(shù) 患者取得了滿意的療效，但也有部分患者因療效欠佳而需再手術(shù)治療。 腰椎的再手術(shù)率 盡管目前尚沒有確切的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但 malter 等的一組腰椎術(shù)后 5 年隨訪的病例研究表明 ，約 15% 的患者接受料再手術(shù)治療。且其發(fā)生率與首次的術(shù)式、年齡等相關(guān) ( 表 1 ， 2) 。 表 1 退變性腰椎疾病的五年再手術(shù)率 表 2 退變性腰椎疾病的再手術(shù)率（ hurw, 1997 ） 再手術(shù)的原因 （一） 機械性原因： 1. 復發(fā)的間盤突出； 2. 節(jié)段性不穩(wěn)定：醫(yī)

2、源性不穩(wěn)定，融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成，內(nèi)固定的松動斷裂等； 3. 再發(fā)的腰椎管狹窄。 （二） 非機械性原因： 1. 瘢痕形成； 2. 椎間盤炎； 3. 心理因素； 4. 其它全身因素。 再手術(shù)的術(shù)前評價 （一）疼痛緩解時間 （二）疼痛的性質(zhì) 一、間盤切除術(shù)后的再手術(shù) （一）再手術(shù)原因 1. 前次手術(shù)減壓不徹底：（ 1 ）減壓不充分；（ 2 ）節(jié)段錯誤。 特點是以腿痛為主，疼痛的部位及嚴重程度基本同術(shù)前、臨床體征及影像學表現(xiàn)基本同 術(shù)前。術(shù)后無癥狀緩解時間。 2. 前次手術(shù)節(jié)段復發(fā)突出： 下腰椎間盤切除術(shù)后復發(fā)的發(fā)生率約為 5%-10% ，大多發(fā)生在同側(cè)，少數(shù)發(fā)生在對側(cè)。發(fā) 生于同側(cè)的復發(fā)間盤突出，其

3、疼痛部位與體征術(shù)前基本一致。但癥狀復發(fā)前有至少 6 個月的 無癥狀或癥狀緩解期。 同側(cè)的間盤突出復發(fā)應與瘢痕粘連鑒別。 ctm 及 gadolinium 增強的 mri 有助于鑒別。 3. 其它節(jié)段的間盤突出： 以腿痛為主，癥狀及體征不同于術(shù)前。影像學有助于診斷。 （二）再手術(shù)的適應癥 與首次手術(shù)的適應癥相同：有馬尾神經(jīng)損害時為絕對適應癥；相對適應癥為經(jīng)正規(guī)保守 治療后，仍有持續(xù)或進行性加重的腿痛癥狀，并對工作生活有影響者。硬膜下或硬膜外瘢痕 形成不是手術(shù)適應癥。 （三）術(shù)式 對于復發(fā)間盤突出癥的手術(shù)，間盤切除術(shù)后是否需要同時行融合術(shù)目前仍有爭議。對于 大多數(shù)病例，目前尚沒有證據(jù)表明，加用融合

4、術(shù)會有利于癥狀的緩解。但對少數(shù)伴有明顯間 盤退變及嚴重間盤源性腰痛的病例，應考慮加做融合術(shù)。此外，對有多次復發(fā)間盤突出的患 者，最好加做椎體間融合。 二、腰椎術(shù)后不穩(wěn)定的再手術(shù) 腰椎術(shù)后不穩(wěn)定大多為醫(yī)源性，主要包括：術(shù)中關(guān)節(jié)突切除過多，內(nèi)固定失敗、假關(guān)節(jié) 形成等。癥狀主要為腰痛，也可伴有腿痛，特點是臥床休息或靜息時癥狀減輕，下地活動時 加重。雙側(cè)關(guān)節(jié)突切除 1 2 以上，內(nèi)固定出現(xiàn)松動、斷裂或拔出可能出現(xiàn)術(shù)后不穩(wěn)定。 盡管尚未公認，但一般認為，伸屈側(cè)位片上，相對滑移超過 12% 或成角大于 11 度，或進 展性的側(cè)彎、滑椎被認為是不穩(wěn)定的征象。而在 l5-s1 ， 25% 的滑移或 19 度的

5、成角被認為有節(jié) 段性不穩(wěn)。 但并非所有的不穩(wěn)定都產(chǎn)生癥狀，再手術(shù)前應仔細鑒別癥狀與影像學不穩(wěn)定的關(guān)系，只 有兩者間存在明顯的因果關(guān)系時，再手術(shù)才可能取得較好的療效。 腰椎后路內(nèi)固定失敗的原因主要包括：假關(guān)節(jié)形成；前柱不完整，如椎體腫瘤，不穩(wěn)定 性的椎體骨折；骨質(zhì)疏松等。 （一）腰椎融合術(shù)后假關(guān)節(jié)形成 腰椎的假關(guān)節(jié)發(fā)生率從 5% 到 68% 不等，主要與融合的技術(shù)融合術(shù)的適應癥掌握及假關(guān) 節(jié)形成的檢測手段有關(guān)。假關(guān)節(jié)形成主要是因為手術(shù)技術(shù)不得當，內(nèi)固定或外固定器材未能 很好地固定脊柱所引起的。植骨床局部的不良因素也是假關(guān)節(jié)的原因之一。 假關(guān)節(jié)形成的主要癥狀為腰椎不穩(wěn)定的癥狀。物理學檢查有時僅可發(fā)

6、現(xiàn)病人有壓痛及活 動受限等，常沒有特殊性。平片仍是最廣泛應用的檢查手段。連續(xù)性骨小梁穿過植骨部位常 提示已達到堅強融合。在有椎弓根內(nèi)固定及肌肉保護的情況下，伸屈側(cè)位片上并不一定能反 映出假關(guān)節(jié)部位有很大的活動度。 ct 矢狀面和冠狀面的三維重建（ 3d ）是較之其它影像學方 法更可靠的檢查手段，是診斷假關(guān)節(jié)所必需的。 再手術(shù)的病例需慎重選擇。除非有進行性加重的不穩(wěn)定或進行性加重的疼痛和神經(jīng)功能 缺失，在術(shù)后 1 年內(nèi)，可能達到堅強融合之前，不考慮作翻修融合術(shù)。 從技術(shù)難度、手術(shù)入路及病例選擇等方面來看，假關(guān)節(jié)翻修術(shù)具有很大的挑戰(zhàn)性。常很 難決定是行單純前路，抑或后路，還是前、后路聯(lián)合手術(shù)。對于

7、有過多次后路手術(shù)史的病人 ，由于可提供的植骨床面積有限，建議做前路椎體間融合。也可選擇前、后聯(lián)合融合術(shù)。 （二）前柱不完整 正常人體大約 80% 的應力通過脊柱的前柱向下傳導，因此，前柱不完整時，后方的內(nèi)固 定器承受過大的屈曲應力。文獻報道，粉碎性胸腰段骨折，用骨折節(jié)段上、下各一個節(jié)段的 椎弓根固定時，有 60% 的內(nèi)固定失敗率。此時應作前方的支撐融合。 當因前柱不完整導致后方內(nèi)固定失敗時，應重建前方的支撐功能?？杉幼鲎刁w間植骨、 cage 或人工椎體植入等。同時，應對后方內(nèi)固定作翻修。可通過使用更長、更粗的螺釘，或 增加固定節(jié)段等，以使固定更牢靠。 （三）骨質(zhì)疏松 大量的研究表明，后方內(nèi)固定

8、失敗與骨礦物質(zhì)密度（ bmd ）有關(guān)。骨質(zhì)疏松后，螺釘 - 骨 界面連接不牢靠，易導致螺釘松動及拔出。 對于骨質(zhì)疏松病人，一旦出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，再手術(shù)治療對骨科醫(yī)生將是一個極大的挑戰(zhàn) ，也極具風險。應盡量采用佩戴支具等的保守治療治療方法。如非行翻修術(shù)不可，則可采用 增加螺釘植入長度使其穿透前側(cè)皮質(zhì)，使用更粗的螺釘，以及增加固定節(jié)段等方法。也可在 螺釘骨質(zhì)界面加注骨水泥、羥基磷灰石等。還可通過加用椎板鉤以增加固定的牢靠度。此外 ，強烈推薦前方的椎間支撐植骨。 三、腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變 鄰近節(jié)段退變是指原融合節(jié)斷的上方或下方出現(xiàn)椎間盤以及椎間小關(guān)節(jié)的退變。文獻報 道其發(fā)生率 5% 45% 不等。

9、可能與診斷標準及隨訪年限不同有關(guān)。腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退 變也是術(shù)后癥狀復發(fā)或再加重的原因之一。 關(guān)于其發(fā)生機制，大多數(shù)學者認為系由于融合術(shù)后，相鄰的可運動節(jié)段出現(xiàn)過度活動， 導致應力增加。從而更易繼發(fā)不穩(wěn)和退變，出現(xiàn)新的癥狀。鄰近節(jié)段退變好發(fā)于融合節(jié)段的 上方。融合節(jié)段越長，相鄰運動節(jié)斷應力越集中，更易出現(xiàn)退變。 正側(cè)位及伸屈側(cè)位 x 線片對診斷鄰近節(jié)段退變非常必要，它可直接觀測到鄰近節(jié)段椎間 隙高度的變化椎間不穩(wěn)定骨贅形成腰椎序列改變等退變的影像特點。同時也可對原手 術(shù)節(jié)段的融合及內(nèi)固定情況作出評價。 mri 有助于觀察鄰近節(jié)段是否有神經(jīng)壓迫。必要時可 行神經(jīng)根封閉以做鑒別診斷。對于以腰痛為主者，確定癥狀是否由退變的鄰近節(jié)段引起較困 難，因為術(shù)后下腰痛的原因很多，必要時可選用間盤造影協(xié)助鑒別。 一旦確立癥狀復發(fā)系由退變的鄰近節(jié)段引起，應先行正規(guī)的保守治療。對于以腿痛癥狀 為主者，如保守無效可考