小兒胃管在小兒上尿路結(jié)石切開取石術(shù)中的應(yīng)用

1、小兒胃管在小兒上尿路結(jié)石切開取石術(shù)中的應(yīng)用 2007年5月2012年8月采用小兒胃管留置在小兒上尿路結(jié)石切開取石術(shù)后引流腎盂尿液療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。 資料與方法 本組患者19例，男13例，女6例，年齡11個(gè)月10歲，平均5.6歲；左11例，右8例；腎結(jié)石11例，上段輸尿管結(jié)石2例，下段輸尿管結(jié)石6例；均經(jīng)b超，ct，ivu等檢查確診為上尿路結(jié)石。 治療方法： 腎結(jié)石：患兒側(cè)臥位，取患側(cè)12肋沿下切口為入路，腰大肌前方找到輸尿管后向腎門方向游離，于擴(kuò)張的腎盂后外側(cè)切開取出結(jié)石后，直角鉗從該切口入，患腎背側(cè)腎皮質(zhì)相對變薄處刺出，做腎造瘺口。再依次從切口上端后方皮膚全層，肌層等刺孔引入小兒胃管遠(yuǎn)端

2、，通過腎造瘺口，腎盂至遠(yuǎn)端輸尿管8cm，5-0微喬線間斷縫合腎盂切口及腎造瘺口，見該引流管引流腎盂尿液順暢，隨后妥善固定小兒胃管近端于皮膚切口緣。腎盂縫合切口下方留置側(cè)空乳膠引流，若無尿液外滲，2448小時(shí)拔除該乳膠引流管，術(shù)后7天拆切口縫線帶小兒胃管引流固定可靠后出院，術(shù)后3周門診拆除固定小兒胃管縫線并拔除該管，后期竇道自行閉合，門診定期隨訪。 輸尿管上段結(jié)石：手術(shù)體位，入路及腎造瘺，腎盂切口的縫合均同腎結(jié)石，只是要在輸尿管結(jié)石的上段擴(kuò)張?zhí)幦∫磺锌谌〕鼋Y(jié)石，并使小兒胃管的遠(yuǎn)端通過該切口8cm。且在腎盂及輸尿管切口處同樣放置側(cè)空乳膠引流管，若無尿液外滲，2448小時(shí)拔除該乳膠引流管，術(shù)后7天拆

3、切口縫線帶小兒胃管引流固定可靠后出院，術(shù)后3周門診拆除固定小兒胃管縫線并拔除該管，后期竇道自行閉合，門診定期隨訪。 輸尿管下段結(jié)石：患兒取斜臥位（患側(cè)墊高），中下腹部切口，髂血管處找到輸尿管，同樣于輸尿管結(jié)石以上擴(kuò)張段切開取出結(jié)石。游離出膀胱并造瘺，下腹正中皮膚全層，肌層刺孔引入小兒胃管，通過膀胱造瘺口導(dǎo)入輸尿管，以至通過輸尿管切口以上10cm，5-0微喬依次縫合膀胱及輸尿管切口，見該引流管引流腎盂尿液順暢，隨后妥善固定小兒胃管近端于皮膚切口緣，小兒尿管留置導(dǎo)尿。同樣術(shù)后7天拔除小兒留置的導(dǎo)尿管，拆除切口縫線帶小兒胃管引流固定可靠后出院，術(shù)后3周門診拆除固定小兒胃管縫線并拔除該管，后期竇道自行

4、閉合，門診定期隨訪。 結(jié) 果 11例腎結(jié)石，2例輸尿管上段結(jié)石在2周后留置的小兒胃管引流量逐漸減少以至無引流液，同時(shí)患兒無不適（發(fā)燒，腰痛等）再觀察1周無特殊后予以拔除該管。 6例下段輸尿管結(jié)石，留置的小兒胃管引流一直存在引流液，復(fù)查b超無腎積水情況下，也在3周后拔除了該管。 19例患兒均如期拔除留置的小兒胃管，無1例出現(xiàn)發(fā)熱，腰痛和尿瘺等并發(fā)癥狀，術(shù)后36個(gè)月的b超復(fù)查均顯示腎積水明顯減少，腎實(shí)質(zhì)增厚。 討 論 小兒上尿路結(jié)石臨床常見，早期發(fā)現(xiàn)和手術(shù)治療能有效保存和恢復(fù)患腎功能。楊屹等對50例重度腎積水患兒研究發(fā)現(xiàn)重度腎積水患兒術(shù)后腎功能可獲得很快恢復(fù)1。在所有開放手術(shù)中，盡管對術(shù)中是否放置

5、支架管，腎造瘺管仍有爭議，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為支架管的放置有利于引流尿液，防止尿外滲，輸尿管扭曲，吻合口狹窄。然而，由于兒童，特別是嬰幼兒的生理發(fā)育特點(diǎn)，使術(shù)中對支架管，造瘺管的選擇，放置，術(shù)后的護(hù)理感染的預(yù)防遠(yuǎn)較成人復(fù)雜。楊錦建和徐友明等分別報(bào)道的雙j管內(nèi)引流法均為5歲以上兒童2，我們實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)10歲以下兒童須在基礎(chǔ)或全麻下完成小兒膀胱鏡下拔管，增加了患兒痛苦和費(fèi)用。 上尿路術(shù)后放置支架管的主要目的是引流腎盂內(nèi)尿液，通過取石切口，防止術(shù)后取石切口水腫，裂開而致尿外滲。同時(shí)該支架管應(yīng)滿足易于防止和控制并發(fā)癥，易于護(hù)理和易于拔除的要求。采用小兒胃管引流方法在小兒上尿路結(jié)石開放手術(shù)治療中能滿足以上要求

6、，其特點(diǎn)：為該管在封閉狀態(tài)下起到內(nèi)支架和內(nèi)引流的效果，并且能有效防止外源性感染。簡化術(shù)后護(hù)理。材料簡便，拔管容易。本組19例患兒均在門診完成拔管。減少住院時(shí)間，降低費(fèi)用。在手術(shù)操作中應(yīng)注意：小兒胃管顯示刻度40cm，而在15cm范圍內(nèi)均勻分布3個(gè)側(cè)孔，術(shù)中應(yīng)根據(jù)結(jié)石的部位決定輸尿管內(nèi)留置小兒胃管的長度并適當(dāng)另剪側(cè)孔，側(cè)孔不能過大，彼此不能靠的太近，防止拔管時(shí)拉斷。置于輸尿管內(nèi)須將小兒胃管封閉的頭端剪除，避免人為引起輸尿管下端梗阻而導(dǎo)致引流不暢小兒胃管穿出腎盂，腎實(shí)質(zhì)及膀胱壁處須妥善固定防止腎盂或膀胱內(nèi)側(cè)孔外露或下移引起尿外滲。皮膚外面亦須妥善固定防止脫落， 參考文獻(xiàn) 1 楊屹，吉士俊，等.小兒重度腎積水術(shù)后腎功能的評價(jià)j.中華小兒外