急性心房顫動(dòng)中國(guó)急診管理指南2024

急性心房顫動(dòng)中國(guó)急診管理指南（2024）演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)引言01一、房顫概述定義與地位：心房顫動(dòng)（簡(jiǎn)稱(chēng)房顫）是人群中發(fā)病率最高的心律失常類(lèi)型。危害：不僅會(huì)引發(fā)心悸、胸悶等不適癥狀，降低患者生活質(zhì)量還會(huì)損害或惡化心功能，影響心臟泵血（心排血量），致使組織器官灌注不足，進(jìn)而引發(fā)腦卒中這類(lèi)血栓栓塞并發(fā)癥，增加猝死風(fēng)險(xiǎn)。二、急性房顫的定義與內(nèi)涵內(nèi)涵一：涵蓋陣發(fā)性房顫發(fā)作期、持續(xù)性或永久性房顫出現(xiàn)快速心室率和（或）癥狀明顯加重期，以及伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫。內(nèi)涵二：指在急診或住院期間，因各種急重癥而發(fā)生的或首次發(fā)現(xiàn)的房顫。這類(lèi)急性房顫可能是之前未被識(shí)別出的房顫，也可能是在急性觸發(fā)條件下新發(fā)作的房顫。影響：急性房顫與患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、病死率升高以及房顫復(fù)發(fā)率上升緊密相關(guān)，其處理的及時(shí)性與恰當(dāng)性直接決定患者的預(yù)后情況。三、指南制定背景中國(guó)醫(yī)療保健國(guó)際交流促進(jìn)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)聯(lián)合中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)、國(guó)家老年醫(yī)學(xué)中心等，組織相關(guān)專(zhuān)家經(jīng)反復(fù)研討，結(jié)合中國(guó)急診臨床實(shí)際情況，嚴(yán)格遵循“中國(guó)制訂/修訂臨床診療指南的指導(dǎo)原則（2022版）”，制定了具有中國(guó)特色的急性房顫急診管理指南該指南的制定旨在為急性房顫的急診管理提供科學(xué)、規(guī)范且符合中國(guó)國(guó)情的指導(dǎo)，以提升急性房顫的救治水平，改善患者預(yù)后。臨床流行病學(xué)簡(jiǎn)況02總體趨勢(shì)隨著全球人口老齡化以及慢性疾病患者生存率提高，房顫發(fā)病率和患病率呈上升態(tài)勢(shì)。具體數(shù)據(jù)FHS研究：過(guò)去50年，房顫患病率增加3倍，預(yù)計(jì)到2050年，亞洲房顫患者將超7200萬(wàn)。中國(guó)社區(qū)多中心前瞻性隊(duì)列研究：針對(duì)中國(guó)社區(qū)60歲以上人群，在18738名受試者中，四年隨訪期間351名（1.87%）新發(fā)房顫；在67704人年觀察期內(nèi)，房顫總發(fā)病率為5.2/1000人年。中國(guó)分層多階段抽樣研究：2020-2021年，對(duì)中國(guó)22個(gè)省、自治區(qū)、直轄市114039名居民的研究發(fā)現(xiàn)，≥18歲居民房顫患病率為1.6%，80歲及以上者患病率為5.9%。臨床流行病學(xué)簡(jiǎn)況影響醫(yī)療資源占用房顫發(fā)病率上升致使因房顫相關(guān)的急診和住院人數(shù)持續(xù)增多。2007-2014年，美國(guó)急診因房顫就診人數(shù)增加30.7%，房顫年住院量增加16%，住院率達(dá)43.7次/100人年，住院房顫患者年醫(yī)療費(fèi)用增加37%。在各類(lèi)急危重癥住院患者中，急性房顫發(fā)生率也不斷增多。如ICU患者中，急性房顫發(fā)病率5%-11%；嚴(yán)重膿毒癥患者發(fā)病率為6%-22%，膿毒癥休克患者達(dá)23%-44%；35%的急性心力衰竭患者發(fā)生急性房顫；非心臟手術(shù)患者急性房顫發(fā)生率為3%-16%。病死率：過(guò)去20年，房顫病死率幾乎呈線性增長(zhǎng)，2017年全球因房顫直接相關(guān)死亡人數(shù)達(dá)28.7萬(wàn)。臨床流行病學(xué)簡(jiǎn)況診斷與臨床評(píng)估03一、診斷癥狀與體征主要癥狀：心悸為房顫主要癥狀，還可能出現(xiàn)胸悶、頭暈、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降等。部分患者表現(xiàn)為血栓栓塞或心力衰竭等并發(fā)癥癥狀，部分老年患者癥狀不明顯（可能與心室率控制好或合并房室結(jié)疾病有關(guān)）。體格檢查：可發(fā)現(xiàn)心律絕對(duì)不整、第一心音強(qiáng)弱不等、脈搏短絀（脈率<心率）這三個(gè)“不一致”征象。一、診斷心電圖（ECG）：是診斷與監(jiān)測(cè)房顫的主要手段。常規(guī)心電圖記錄或動(dòng)態(tài)心電圖（含心電監(jiān)測(cè)）描記（≥30s）顯示，竇性P波消失，代之以頻率350～600次/min的顫動(dòng)波（f波），RR間期絕對(duì)不等。推薦意見(jiàn)：心電圖是診斷、監(jiān)測(cè)房顫的主要工具（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別C）。一、診斷臨床分型陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間<7d，?！?8h，可自行或干預(yù)后終止。急診或住院期間首次發(fā)現(xiàn)且不清楚既往發(fā)作情況或持續(xù)時(shí)間的房顫，屬新發(fā)或首次診斷的房顫。持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間≥7d，需藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)終止發(fā)作。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫指持續(xù)時(shí)間≥1年，可采取節(jié)律控制措施。永久性房顫：不適合轉(zhuǎn)復(fù)竇性節(jié)律、復(fù)律失敗或復(fù)律后24h內(nèi)復(fù)發(fā)，患者和醫(yī)生決定不再?lài)L試恢復(fù)/維持竇性心律。若采用節(jié)律控制策略，重新歸類(lèi)為“長(zhǎng)程持續(xù)性房顫”。二、臨床評(píng)估初始血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估評(píng)估與支持：急性房顫患者應(yīng)先評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)與呼吸、意識(shí)等器官功能狀態(tài)，必要時(shí)給予循環(huán)與呼吸支持治療，維護(hù)重要器官功能。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn)：收縮壓<90mmHg或較原有血壓降低30%以上并伴有低灌注表現(xiàn)（如意識(shí)改變、皮膚濕冷、尿量減少）、急性肺水腫、急性心肌缺血或心肌損傷。預(yù)激綜合征伴房顫：是危險(xiǎn)心律失常，心電圖特征為QRS波群寬大畸形（少數(shù)正常、部分介于寬大與正常之間），前有預(yù)激波心室率快速而不規(guī)則，多>200次/min可見(jiàn)f波（R-R間隔長(zhǎng)者較明顯）。推薦先重點(diǎn)評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)與器官功能狀態(tài)，必要時(shí)給予支持治療（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別C）。二、臨床評(píng)估---綜合評(píng)估病因或誘因評(píng)估重要性：綜合評(píng)估基礎(chǔ)疾病、識(shí)別和治療潛在誘因是急性房顫急診管理主要任務(wù)。病史詢(xún)問(wèn)：詢(xún)問(wèn)房顫發(fā)作相關(guān)信息、癥狀及對(duì)生活質(zhì)量影響、基礎(chǔ)病癥等。體格檢查：通過(guò)心臟瓣膜區(qū)雜音、肺部啰音、頸靜脈及下肢水腫等體征判斷相關(guān)疾病。二、臨床評(píng)估---綜合評(píng)估病因或誘因評(píng)估輔助檢查：心血管生物標(biāo)記物：cTnI/T可診斷心肌損傷及預(yù)測(cè)病死率、再住院率；BNP或NT-proBNP用于診斷HF及評(píng)估嚴(yán)重程度和預(yù)后，應(yīng)用NT-proBNP評(píng)價(jià)HF需參考年齡和腎功能。凝血功能：評(píng)估缺血與出血風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)抗凝治療，D-二聚體可排除低風(fēng)險(xiǎn)肺血栓栓塞。動(dòng)脈血?dú)夥治?、乳酸與血電解質(zhì)：診斷呼吸衰竭、判斷酸堿平衡、提示組織缺氧，電解質(zhì)紊亂是房顫誘因及治療藥物選擇參考。甲狀腺功能：常規(guī)檢測(cè)，甲狀腺功能亢進(jìn)癥是房顫常見(jiàn)原因。影像學(xué)檢查：超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)心臟結(jié)構(gòu)功能、診斷血栓；胸部X線、肺部CT、肺動(dòng)脈CT造影、腦CT或MRI等輔助診斷相關(guān)疾病。其他：全血細(xì)胞計(jì)數(shù)等實(shí)驗(yàn)室檢查評(píng)估病情預(yù)后，懷疑細(xì)菌感染檢測(cè)降鈣素原，注意老年房顫伴隨的心電現(xiàn)象。推薦識(shí)別與評(píng)估急性房顫病因或誘因（推薦級(jí)別Ⅰ，證據(jù)級(jí)別C）。二、臨床評(píng)估---綜合評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估：歐洲心律學(xué)會(huì)推薦EHRA癥狀評(píng)分對(duì)房顫癥狀嚴(yán)重程度分級(jí)，是選擇治療策略、評(píng)價(jià)治療效果的重要依據(jù)（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別C）。二、臨床評(píng)估---血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：非瓣膜性房顫（NVAF）患者常用CHA2DS2-VASc評(píng)分評(píng)估卒中風(fēng)險(xiǎn)，推薦采用修正的CHA2DS2-VASc-60評(píng)分（60-64歲計(jì)1分，≥65歲計(jì)2分），男性≥2分或女性≥3分血栓風(fēng)險(xiǎn)高，抗凝獲益明顯。ABC卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分納入生物標(biāo)記物等，可對(duì)CHA2DS2-VASc評(píng)分較低患者分層，兩種評(píng)分均有證據(jù)證實(shí)可預(yù)測(cè)血栓栓塞事件。房顫患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)動(dòng)態(tài)變化，需定期隨訪評(píng)估。推薦非瓣膜性房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首選CHA2DS2-VASc-60評(píng)分（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）。二、臨床評(píng)估---血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：二、臨床評(píng)估---血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：抗凝治療時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED評(píng)分≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)高，≤2分為低風(fēng)險(xiǎn)，但I(xiàn)NR值不適用于服用NOAC患者。還有HEMORR2HAGES評(píng)分等工具，臨床應(yīng)用可互為補(bǔ)充，國(guó)內(nèi)研究顯示HAS-BLED評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值較高。推薦房顫患者啟動(dòng)抗凝治療時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A），HAS-BLED評(píng)分對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值較好（推薦級(jí)別

Ⅱa，證據(jù)級(jí)別B）。二、臨床評(píng)估---血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：抗凝治療時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，HAS-BLED評(píng)分≥3分提示出血風(fēng)險(xiǎn)高，≤2分為低風(fēng)險(xiǎn)，但I(xiàn)NR值不適用于服用NOAC患者。還有HEMORR2HAGES評(píng)分等工具，臨床應(yīng)用可互為補(bǔ)充，國(guó)內(nèi)研究顯示HAS-BLED評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值較高。推薦房顫患者啟動(dòng)抗凝治療時(shí)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A），HAS-BLED評(píng)分對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值較好（推薦級(jí)別

Ⅱa，證據(jù)級(jí)別B）。二、臨床評(píng)估---血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)之間的平衡：房顫患者缺血/卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)有相同危險(xiǎn)因素，出血風(fēng)險(xiǎn)高患者抗凝仍可能獲益，評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)目的是發(fā)現(xiàn)和糾正可逆因素，對(duì)不可逆因素高風(fēng)險(xiǎn)患者定期隨訪再評(píng)估，因出血停藥患者在出血終止和糾正病因后評(píng)估重啟抗凝時(shí)機(jī)。推薦平衡房顫患者血栓栓塞與抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別C）。急診治療04急性房顫治療以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定為首要任務(wù)。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，選擇緊急直流電復(fù)律，也可先用藥減慢心室率并處理可逆誘因，效果不佳再電復(fù)律；預(yù)激綜合征合并房顫快心室率多數(shù)不穩(wěn)定，宜直接電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者，主要從查明病因誘因、控制心室率或復(fù)律、抗凝防血栓三方面管理，病情穩(wěn)定后遵循ABC路徑綜合管理。一、治療原則重要性：無(wú)論房顫類(lèi)型，心室率控制都是急性房顫治療基礎(chǔ)部分，能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、緩解癥狀、改善部分患者心功能，藥物控制成功率約80%。適用策略新發(fā)作房顫：發(fā)作時(shí)間<24h、無(wú)HF或顯著結(jié)構(gòu)性心臟病、低卒中風(fēng)險(xiǎn)患者，可在治療病因同時(shí)僅控制心室率，等待自行復(fù)律。發(fā)作時(shí)間<48h的房顫：且不合并高危卒中風(fēng)險(xiǎn)，充分心室率控制是初始治療。持續(xù)性房顫：AFFIRM、RACE等多項(xiàng)研究表明，心室率控制在預(yù)防心血管原因病死率、全因病死率、卒中相關(guān)病死率等方面與節(jié)律控制相當(dāng)，尤其老年房顫患者常合并嚴(yán)重并發(fā)癥，心室率控制往往是首選策略。二、心室率控制---心室率控制的重要性與適用策略總體原則：以血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和病情改善為首要目標(biāo)，之后需綜合評(píng)估房顫類(lèi)型、年齡、癥狀、基礎(chǔ)疾病及心功能等因素，選擇嚴(yán)格（靜息心率<80次/min）或?qū)捤桑o息心率<110次/min）的心室率控制。兩種控制方式分析寬松控制優(yōu)勢(shì)：較慢心室率雖可延長(zhǎng)心室充盈時(shí)間、降低心動(dòng)過(guò)速相關(guān)心肌病風(fēng)險(xiǎn)，但某些情況需較高心率維持生理活動(dòng)及防止HF發(fā)展。且嚴(yán)格控制常需大劑量負(fù)性頻率藥物，可能導(dǎo)致負(fù)性肌力和低血壓。RACE及RACE-Ⅱ

研究表明，寬松心率控制組在主要心血管事件發(fā)生率上不劣于嚴(yán)格控制組。嚴(yán)格控制適用情況：RACE-Ⅱ

研究排除了部分快速房顫合并HF及心動(dòng)過(guò)速性心肌病患者，這類(lèi)患者接受?chē)?yán)格心室率控制可能受益更多。除特定情況外，急性房顫可采用寬松心室率控制。二、心室率控制---心室率控制的目標(biāo)給藥方式：急性房顫伴快速心室率且癥狀明顯患者，首選靜脈給藥，心率穩(wěn)定、癥狀改善后改口服。二、心室率控制---控制心室率的藥物β-受體阻滯劑與NDCC：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫患者，若LVEF≥40%，β-受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（地爾硫卓、維拉帕米）為控制心室率首選藥物。在房顫伴HFrEF患者中，β-受體阻滯劑雖可能不改善預(yù)后，但考慮其改善心室重構(gòu)作用，若無(wú)急性肺淤血/水腫，仍可作為一線用藥。艾司洛爾、蘭地洛爾是速效、短效、高選擇性β1-受體阻滯劑，停藥后需及時(shí)加用口服藥。洋地黃類(lèi)：對(duì)于LVEF<40%的急性房顫患者，洋地黃類(lèi)藥物（去乙酰毛花苷、地高辛）可先用于控制心室率。洋地黃類(lèi)主要通過(guò)延緩房室結(jié)傳導(dǎo)降低心室率，一般不用于交感神經(jīng)活性增高所致房顫。地高辛在房顫穩(wěn)定期心率控制作用有爭(zhēng)議，有研究表明其與病死率增加相關(guān)，但2020年針對(duì)永久性老年房顫患者的研究顯示小劑量地高辛有較好預(yù)后。二、心室率控制---控制心室率的藥物胺碘酮：左心功能明顯降低的急性房顫患者，可考慮靜脈使用胺碘酮緊急控制心室率。當(dāng)其他藥物包括聯(lián)合治療都無(wú)法達(dá)到目標(biāo)心率時(shí)，胺碘酮可作為備選。綜合考量：藥物選擇需綜合評(píng)估患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、臨床癥狀、并發(fā)癥及藥物毒副作用等，必要時(shí)聯(lián)合用藥，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率防止心動(dòng)過(guò)緩。二、心室率控制---控制心室率的藥物概念：節(jié)律控制旨在嘗試心臟轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律方法電復(fù)律抗心律失常藥物（AAD）導(dǎo)管消融外科手術(shù)也可聯(lián)合使用。三、節(jié)律控制---節(jié)律控制的方法與概念緊急處理原則：一般需緊急電復(fù)律。預(yù)激綜合征伴發(fā)快心室率房顫，多數(shù)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，急診首選直接電復(fù)律部分血流動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定者，可靜脈注射伊布利特復(fù)律，以防惡化為室顫。三、節(jié)律控制---血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫綜合處理要點(diǎn)：查找病因：房顫致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定少見(jiàn)，多由其他潛在原因或多種病理狀態(tài)相互作用導(dǎo)致。需快速調(diào)查發(fā)作特點(diǎn)與潛在因素，積極治療可逆病因或誘因，如ST段抬高型AMI伴房顫應(yīng)開(kāi)通血管并控制心室率，低血容量伴低血壓的急性房顫宜快速液體復(fù)蘇。復(fù)律時(shí)機(jī)與抗凝：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、發(fā)作時(shí)間<48h的急性房顫，可直接電復(fù)律發(fā)作時(shí)間≥48h或未知且未充分抗凝至少3周者，應(yīng)先控制心室率，行經(jīng)TEE排除心房血栓后復(fù)律，緊急情況可先給予肝素或低分子肝素后電復(fù)律。除特定低危卒中患者外，電復(fù)律后均應(yīng)抗凝4周，之后依CHA2DS2-VASc-60風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估決定長(zhǎng)期抗凝策略。三、節(jié)律控制---血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫綜合處理要點(diǎn)：電復(fù)律相關(guān)：電復(fù)律成功率超90%，不良事件罕見(jiàn)，但高齡、合并冠心病、使用特定藥物可能增加嚴(yán)重不良事件風(fēng)險(xiǎn)。復(fù)律中應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度，做好防治心動(dòng)過(guò)緩等準(zhǔn)備。推薦150J-200J雙相波為初始電擊能量，避免重復(fù)同能量電擊。洋地黃中毒和嚴(yán)重低鉀血癥為相對(duì)禁忌證。三、節(jié)律控制---血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫推薦意見(jiàn)：未知潛在原因的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定房顫，宜緊急同步電復(fù)律預(yù)激綜合征合并快速心室率房顫，宜直接電復(fù)律針對(duì)可逆病因或誘因?qū)е碌募毙苑款?，?yīng)治療原發(fā)疾病或誘因緊急復(fù)律前后需全面評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)，確定抗凝策略。三、節(jié)律控制---血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的房顫節(jié)律控制的意義：盡管AFFIRM和RACE研究帶來(lái)治療理念轉(zhuǎn)變，但同期有研究質(zhì)疑。多項(xiàng)研究表明，節(jié)律控制不僅改善癥狀，還能改善預(yù)后，尤其對(duì)診斷房顫早期（1年內(nèi)）合并心血管危險(xiǎn)因素或合并HF的患者，可減少心房重構(gòu)，預(yù)防相關(guān)不良事件，延緩房顫進(jìn)展。三、節(jié)律控制---血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫復(fù)律策略選擇：基于時(shí)間與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：發(fā)作時(shí)間<48h且不合并高危卒中風(fēng)險(xiǎn)，在充分心室率控制基礎(chǔ)上可選擇節(jié)律控制，但要評(píng)估血栓栓塞風(fēng)發(fā)作時(shí)間≥48h，若充分抗凝至少3周，或復(fù)律前行TEE排除心房血栓，可行節(jié)律控制策略，復(fù)律后抗凝4周否則先控制心室率，啟動(dòng)口服抗凝治療，3周后酌情復(fù)律。特定人群優(yōu)先：近期發(fā)作、心室率控制效果不佳、年輕患者、合并心動(dòng)過(guò)速性心肌病、急性疾病誘發(fā)、合并癥較少的急性房顫，優(yōu)先選擇早期節(jié)律控制策略。三、節(jié)律控制---血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫復(fù)律方式特點(diǎn)：電復(fù)律：終止房顫迅速，成功率高于藥物復(fù)律。在易獲得鎮(zhèn)靜條件下，是急診恢復(fù)竇性心律首選初始手段條件有限時(shí)，可先藥物復(fù)律，必要時(shí)再電復(fù)律。電復(fù)律前使用AAD（如胺碘酮、伊布利特、維納卡蘭）可提高轉(zhuǎn)復(fù)成功率，且電復(fù)律前使用AAD和單純電復(fù)律均安全、有效且快速。藥物復(fù)律：僅適用于考慮血栓-栓塞風(fēng)險(xiǎn)后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫患者。選擇AAD需綜合患者病理與臨床特征及醫(yī)生意愿，其常見(jiàn)不良反應(yīng)為心動(dòng)過(guò)緩，使用AAD進(jìn)行早期節(jié)律控制治療可能增加植入起搏器或暈厥風(fēng)險(xiǎn)。三、節(jié)律控制---血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫三、節(jié)律控制---血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的房顫導(dǎo)管消融：急性房顫穩(wěn)定后，聯(lián)合心內(nèi)科綜合評(píng)估，導(dǎo)管消融在維持竇性心律、改善癥狀與生活質(zhì)量、降低再住院率等方面安全且優(yōu)于AAD，ACC2023房顫指南將其作為特定人群一線治療。房室結(jié)消融+永久起搏器植入：當(dāng)藥物及房顫消融治療失敗時(shí)，該方法可有效控制心室率，治療程序相對(duì)簡(jiǎn)單，合并癥發(fā)生率與長(zhǎng)期死亡風(fēng)險(xiǎn)低，還可改善部分患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。推薦意見(jiàn)：合并心血管危險(xiǎn)因素的早期房顫或合并HF的房顫，應(yīng)實(shí)施早期節(jié)律控制改善預(yù)后；血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性房顫復(fù)律可采用同步電復(fù)律和藥物復(fù)律；電復(fù)律前可考慮使用胺碘酮、伊布利特或維納卡蘭提高成功率。三、節(jié)律控制---導(dǎo)管消融與房室結(jié)消融+永久起搏器植入風(fēng)險(xiǎn)情況：房顫患者，尤其是老年患者，卒中、出血和死亡風(fēng)險(xiǎn)更高，≥75歲房顫患者5年卒中發(fā)生率在6.9%-8.9%，病死率隨年齡增長(zhǎng)而上升。國(guó)內(nèi)研究表明當(dāng)前房顫口服抗凝藥治療不充分，需引起重視。治療指征：所有急性房顫患者，若CHA2DS2-VASc-60評(píng)分評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，或者擬進(jìn)行復(fù)律，都應(yīng)接受抗凝藥物治療，但存在絕對(duì)禁忌證（如嚴(yán)重活動(dòng)性出血、血小板<50×10?/L、新近顱內(nèi)出血等）除外。充分抗凝可顯著降低房顫復(fù)律前后腦卒中和血栓栓塞事件的發(fā)生。四、抗凝治療---房顫抗凝治療的必要性初始抗凝：新診斷房顫但未抗凝或未接受標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療的患者，若無(wú)禁忌證，先給予肝素或低分子肝素抗凝，直到完成充分評(píng)估并開(kāi)始口服抗凝藥治療。考慮到老年患者出血風(fēng)險(xiǎn)較高，優(yōu)先選擇低分子肝素，但需注意其腎功能可能下降，應(yīng)根據(jù)肌酐清除率（CrCl）調(diào)整劑量或用藥間隔。復(fù)律前后抗凝：除非是緊急搶救情況，若房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h，復(fù)律前需充分抗凝治療3周，使INR處于治療范圍，或根據(jù)具體情況使用負(fù)荷量抗凝藥物后再轉(zhuǎn)復(fù)。若經(jīng)TEE檢查證實(shí)左心房和左心耳無(wú)血栓，可在充分抗凝的前提下盡早復(fù)律。復(fù)律后，所有患者均需抗凝治療至少4周。四、抗凝治療---抗凝治療的具體方案特殊情況處理：卒中危險(xiǎn)因素動(dòng)態(tài)變化，房顫發(fā)作時(shí)間<48h患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)不一定低，發(fā)作時(shí)間>12h被視為血栓栓塞事件的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。對(duì)于房顫持續(xù)時(shí)間<12h且無(wú)近期卒中/TIA病史，或房顫持續(xù)時(shí)間12-48h且CHA2DS2-VASc-60評(píng)分男性≤1分或女性≤2分（栓塞低危）的患者，可不進(jìn)行TEE檢查，直接復(fù)律并啟動(dòng)口服抗凝藥治療。四、抗凝治療---抗凝治療的具體方案肝素或低分子量肝素：易于管理，作用直接、快速，推薦用于急性房顫的抗凝治療。華法林：作用機(jī)制與特點(diǎn)：通過(guò)抑制凝血因子

Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ

的活化發(fā)揮作用，最大療效需連續(xù)用藥4-5天才能達(dá)到，停藥5-7天后抗凝效果才完全消失。使用方法：起始量一般為1.5-3mg，INR目標(biāo)范圍通常在2.0-3.0之間（>65歲非瓣膜性房顫（NVAF）患者也可考慮在1.5-2.0之間），要求INR處于治療目標(biāo)范圍內(nèi)的時(shí)間（TTR）>70%。一般3-5天監(jiān)測(cè)一次INR，穩(wěn)定后可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)間隔至4周。局限性：國(guó)內(nèi)研究顯示僅25%患者TTR達(dá)標(biāo)，年齡大于70歲是TTR不達(dá)標(biāo)的主要因素之一，且老年人合并的冠心病、糖尿病等會(huì)導(dǎo)致INR波動(dòng)大，易出現(xiàn)抗凝不足或出血風(fēng)險(xiǎn)增加。此外，華法林治療窗窄，劑量調(diào)整與監(jiān)測(cè)復(fù)雜，易受多種藥物、食物、遺傳因素影響。因此，非正在服用華法林抗凝的急性房顫患者，不推薦首選華法林。四、抗凝治療---抗凝藥物特點(diǎn)NOAC（直接口服抗凝藥）：優(yōu)勢(shì)：逐漸取代華法林成為房顫抗凝治療首選。一系列國(guó)際多中心隨機(jī)對(duì)照研究（如RE-LY、ROCKET-AF、ARISTOTLE、ENGAGEAF-TIMI48）證實(shí)，NOAC對(duì)NVAF患者的抗栓療效不劣于或優(yōu)于華法林，出血風(fēng)險(xiǎn)與栓塞事件明顯減少，安全性更好，臨床凈獲益顯著。薈萃分析表明，標(biāo)準(zhǔn)劑量NOAC比華法林更安全有效，低劑量NOAC與華法林有效性一致，但安全性更優(yōu)，出血風(fēng)險(xiǎn)更低。真實(shí)世界研究結(jié)果也與前期研究相符，且能減少房顫相關(guān)急性缺血性卒中患者主要心血管事件。NOAC僅作用于凝血瀑布單個(gè)靶點(diǎn)，具有起效快、半衰期短、量效關(guān)系良好、藥物間相互作用少、無(wú)需監(jiān)測(cè)抗凝強(qiáng)度、有特異性拮抗藥物等優(yōu)點(diǎn)，臨床應(yīng)用與管理相對(duì)簡(jiǎn)單，廣泛用于NVAF及無(wú)嚴(yán)重腎功能衰竭患者的血栓栓塞預(yù)防。四、抗凝治療---抗凝藥物特點(diǎn)NOAC（直接口服抗凝藥）：亞洲人群特點(diǎn)：在亞洲人群中，與華法林相比，NOAC降低大出血風(fēng)險(xiǎn)尤其是顱內(nèi)出血的效果更顯著。如ELDERCARE-AF試驗(yàn)中，不適合華法林治療的老年房顫患者改用低劑量艾多沙班（15mg，每天1次），卒中絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低4.4%（P<0.001），大出血絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加（1.5%）無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用注意事項(xiàng)：開(kāi)始NOAC治療前，需評(píng)估患者卒中與出血風(fēng)險(xiǎn)、肝腎功能等臨床狀況。75歲以上、CrCl<60mL/min或有出血并發(fā)癥的患者，應(yīng)縮短隨訪間期嚴(yán)重慢性腎?。–rCl15-30mL/min）患者，可減量應(yīng)用。對(duì)于≥75歲老年人，NOAC在預(yù)防卒中和全身性栓塞事件方面優(yōu)于常規(guī)治療，且在應(yīng)對(duì)老年患者腎功能受損、服藥種類(lèi)多、低體重等風(fēng)險(xiǎn)方面具有相對(duì)優(yōu)勢(shì)。藥物選擇與劑量需綜合考慮患者腎功能、依從性、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、藥物相互影響、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、消化道出血、認(rèn)知功能、基礎(chǔ)疾病風(fēng)險(xiǎn)等因素，聯(lián)用某些藥物時(shí)要注意其代謝轉(zhuǎn)化機(jī)制下的相互影響。四、抗凝治療---抗凝藥物特點(diǎn)NOAC（直接口服抗凝藥）：四、抗凝治療---抗凝藥物特點(diǎn)推薦意見(jiàn)急性房顫患者CHA2DS2-VASc-60評(píng)分血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)高、或擬復(fù)律的患者均應(yīng)接受抗凝藥物治療（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）。新診斷房顫但未抗凝治療或未接受標(biāo)準(zhǔn)劑量抗凝治療的患者，若無(wú)禁忌證，可先給予肝素或低分子肝素，直至經(jīng)過(guò)充分評(píng)估并開(kāi)始抗凝治療（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別B）。除非緊急搶救，房顫持續(xù)時(shí)間不明或≥48h，在復(fù)律前應(yīng)充分抗凝3周，或根據(jù)情況使用負(fù)荷量抗凝藥物后轉(zhuǎn)復(fù)；復(fù)律后，所有患者抗凝治療4周（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別B）。適合口服抗凝藥的NVAF患者，推薦使用NOAC（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）。四、抗凝治療常見(jiàn)可逆性病因或誘因急性房顫可由多種明確誘因引發(fā)，具體如下：生活相關(guān)因素：包括感染、過(guò)度飲酒、咖啡因攝入、腹瀉等，這些因素可能影響心臟電生理活動(dòng)或內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，進(jìn)而誘發(fā)房顫。生理病理因素：電解質(zhì)失衡可改變心肌細(xì)胞的電活動(dòng)特性，增加房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；某些藥物也可能對(duì)心臟電生理產(chǎn)生影響，導(dǎo)致房顫發(fā)作。急重癥或全身性疾?。喝缂毙怨跔顒?dòng)脈綜合征（ACS）、急性心力衰竭（AHF）、心包填塞、慢性阻塞性肺疾?。–OPD）急性發(fā)作、肺栓塞、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。這些疾病會(huì)引起機(jī)體的一系列病理生理改變，累及心臟時(shí)，易促使房顫的發(fā)生。五、可逆性病因或誘因的處理處理的必要性對(duì)于急性房顫患者，積極處理可逆性誘因和伴發(fā)的急重癥至關(guān)重要，這是急診管理房顫必不可少的綜合措施。若不及時(shí)處理這些因素，心室率控制和節(jié)律控制成功的可能性都會(huì)降低。推薦意見(jiàn)積極處理可逆性病因或誘因是管理急性房顫必要的和綜合的措施（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別C）。五、可逆性病因或誘因的處理常見(jiàn)共病及影響共病情況：高血壓、心力衰竭（HF）、糖尿病、慢性腎病等是房顫常見(jiàn)的共病狀態(tài)。風(fēng)險(xiǎn)增加：丹麥全國(guó)性隊(duì)列研究顯示，有高血壓病史的新發(fā)房顫患者，患HF、缺血性腦卒中、心肌梗死和全身性栓塞的終生風(fēng)險(xiǎn)更高；有慢性阻塞性肺疾病（COPD）或慢性腎臟病史的個(gè)體，因這些危險(xiǎn)因素導(dǎo)致總病死率較高。改善預(yù)后：控制房顫的危險(xiǎn)因素及相關(guān)病癥，能明顯改善患者預(yù)后。六、房顫綜合管理綜合管理的重要性與措施綜合管理作用：過(guò)去十年，房顫治療進(jìn)展顯著，強(qiáng)調(diào)對(duì)心血管疾病合并癥的綜合管理，可直接或間接改變房顫發(fā)生的血流動(dòng)力學(xué)、血栓形成及電生理環(huán)境，降低急性房顫發(fā)生與發(fā)展的可能性。此外，上游治療如調(diào)整生活方式（減肥、增加運(yùn)動(dòng)）和管理睡眠呼吸暫停等，也有助于減少房顫負(fù)擔(dān)并維持竇性心律。ABC管理路徑A-抗凝/預(yù)防卒中：除低風(fēng)險(xiǎn)患者外，其他房顫患者均應(yīng)口服抗凝藥物，以預(yù)防卒中發(fā)生。B-更好的癥狀管理：通過(guò)藥物與非藥物措施，更有效地控制心室率和心律，緩解患者癥狀。C-心血管合并癥優(yōu)化：加強(qiáng)對(duì)高血壓、HF等并發(fā)癥的干預(yù)，同時(shí)管理生活方式，如戒煙、減肥、避免過(guò)量飲酒和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)等。六、房顫綜合管理遵循ABC路徑的效果降低不良事件風(fēng)險(xiǎn)：遵循ABC臨床路徑管理的房顫患者，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)、卒中、大出血、心血管死亡以及首次住院等不良事件風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。具體研究證據(jù)：中國(guó)老年房顫患者優(yōu)化抗凝管理（ChiOTEAF）注冊(cè)研究表明，在1年隨訪中，遵循ABC臨床路徑的老年房顫患者，全因死亡或血栓栓塞事件發(fā)生率低于未遵循者（1.5%vs.3.6%，P<0.001）。針對(duì)復(fù)雜房顫（多重疾病、多重用藥）的研究也顯示，遵循ABC臨床路徑與較好的臨床預(yù)后相關(guān)，患者生活質(zhì)量更高。減少醫(yī)療費(fèi)用：遵循ABC臨床路徑還能顯著減少房顫高危人群心血管事件相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。六、房顫綜合管理推薦意見(jiàn)優(yōu)化的臨床路徑管理可顯著降低房顫患者的全因死亡、卒中、大出血、心血管死亡、首次住院等不良事件風(fēng)險(xiǎn)，也可降低相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）。六、房顫綜合管理特殊臨床問(wèn)題05一、合并HF房顫與HF的關(guān)系雙向影響：HF與房顫相互影響，形成惡性循環(huán)。房顫可通過(guò)多種機(jī)制加重HF患者癥狀，而HF惡化也會(huì)使房顫心室率增加。并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：全國(guó)性人群隊(duì)列研究表明，房顫后HF是常見(jiàn)并發(fā)癥，且終生風(fēng)險(xiǎn)改善不明顯。新診斷房顫患者中37%曾患HF，HF患者中57%患有房顫。房顫使HF發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)增加近5倍，包括HFrEF和HFpEF；HF使房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加近10倍。死亡風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)論是房顫患者出現(xiàn)HF，還是HF患者新發(fā)房顫，均會(huì)增加全因死亡風(fēng)險(xiǎn)。一、合并HF---治療措施心室率控制AHF伴快速心室率房顫：靜脈洋地黃類(lèi)藥物為首選；嚴(yán)重HF和（或）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)，可使用胺碘酮控制心室率，避免使用β-受體阻滯劑和NDCC。HFrEF和HFmrEF患者：口服β-受體阻滯劑是心室率長(zhǎng)期控制的首選，效果不佳或不能耐受時(shí)可選用或聯(lián)合地高辛。HFpEF患者：β-受體阻滯劑和NDCC（維拉帕米和地爾硫卓）可用于控制心室率。一、合并HF---治療措施節(jié)律控制血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：如出現(xiàn)SBP<90mmHg伴組織器官低灌注、或急性肺水腫等情況，需緊急同步電復(fù)律。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定：綜合評(píng)估房顫發(fā)作時(shí)間、癥狀嚴(yán)重程度、卒中風(fēng)險(xiǎn)、基礎(chǔ)心臟病以及有無(wú)可糾正的病因或誘因等，酌情選擇電復(fù)律或藥物轉(zhuǎn)律，藥物轉(zhuǎn)律首選胺碘酮。轉(zhuǎn)律前后需適當(dāng)抗凝，復(fù)律后需口服維持竇律的藥物。導(dǎo)管消融：病情相對(duì)穩(wěn)定后，對(duì)于心臟擴(kuò)大、左室功能下降與房顫快速心室率相關(guān)的患者，推薦導(dǎo)管消融改善心功能。相關(guān)研究表明，導(dǎo)管消融術(shù)較藥物治療能進(jìn)一步改善合并HF（NYHAII-IV）的房顫患者預(yù)后。一、合并HF---治療措施抗凝治療必要性：HF通常處于高凝狀態(tài)，顯著增加卒中/體循環(huán)栓塞風(fēng)險(xiǎn)，房顫合并HF時(shí)推薦抗凝治療。藥物選擇：NOAC在減少卒中/體循環(huán)栓塞、出血和顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)方面有優(yōu)勢(shì)。真實(shí)世界研究顯示，房顫合并HF患者使用NOAC較華法林主要心血管病事件發(fā)生率更低，阿哌沙班和利伐沙班卒中/體循環(huán)栓塞發(fā)生率更低，阿哌沙班出血風(fēng)險(xiǎn)最低。腎功能不全時(shí)，輕到中度腎功能不全患者中NOAC療效和安全性?xún)?yōu)于華法林；嚴(yán)重腎功能不全（eGFR<30mL/min）患者中，NOAC臨床證據(jù)少，不推薦用于eGFR<15mL/min的患者。瓣膜疾病如主動(dòng)脈瓣狹窄/關(guān)閉不全等，一般不改變房顫患者現(xiàn)有抗凝策略。一、合并HF---治療措施心衰藥物治療：近年來(lái)，“新四聯(lián)”（ARNI/ACEI/ARB、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、SGLT2i）成為HFrEF的I類(lèi)推薦。相關(guān)研究證實(shí)，ARNI、SGLT2i對(duì)合并AF的HFrEF患者有益，SGLT2i對(duì)合并AF的HFpEF患者也有益。維立西呱可有效應(yīng)用于合并房顫的LVEF<45%的HF患者。特殊情況處理：房顫伴嚴(yán)重緩慢心室率患者，急診可行臨時(shí)起搏；少部分房顫心室率難以控制、癥狀嚴(yán)重的HF患者，房室結(jié)消融聯(lián)合起搏治療可控制心室率、改善臨床癥狀，部分研究提示可改善患者的LVEF。一、合并HF---推薦意見(jiàn)靜脈洋地黃類(lèi)藥物用于AHF伴快速心室率房顫的一線治療（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別B）。左心功能明顯降低的急性房顫患者，可靜脈使用胺碘酮控制心室率（推薦級(jí)別

Ⅱb，證據(jù)級(jí)別B）。房顫合并HF，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者宜緊急同步直流電復(fù)律（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別C）。藥物復(fù)律首選胺碘酮（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別B）。在優(yōu)化藥物治療的基礎(chǔ)上，可考慮導(dǎo)管消融（推薦級(jí)別

Ⅱa，證據(jù)級(jí)別B）。房顫合并HF時(shí)，常規(guī)使用抗凝藥物（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）。NVAF合并HF患者的抗凝治療，NOAC優(yōu)于華法林（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）。二、合并COPD---COPD與房顫的關(guān)聯(lián)COPD患病率：COPD是與衰老相關(guān)的慢性進(jìn)展性疾病，在我國(guó)40歲以上成人中患病率達(dá)13.7%，60歲以上超過(guò)27%，男性患病率高于女性，60歲以上吸煙者患病率超40%。房顫在COPD患者中的發(fā)生率：房顫是COPD患者常見(jiàn)心律失常之一，COPD患者新發(fā)房顫發(fā)生率是非COPD患者的兩倍。穩(wěn)定COPD患者房顫發(fā)生率為4.7%-15%，嚴(yán)重COPD患者達(dá)20%-30%；房顫患者中13%合并COPD，65歲以上患者中這一比例高達(dá)23%。二、合并COPD---COPD與房顫的關(guān)聯(lián)發(fā)病機(jī)制關(guān)聯(lián)：房顫發(fā)生可能與COPD相關(guān)病理生理機(jī)制有關(guān)，如低氧血癥、高碳酸血癥、肺動(dòng)脈高壓、心室舒張障礙、炎癥、氧化應(yīng)激以及藥物等因素，導(dǎo)致心房結(jié)構(gòu)重塑、興奮性增強(qiáng)、動(dòng)作電位縮短和局部傳導(dǎo)紊亂。風(fēng)險(xiǎn)增加：COPD出現(xiàn)房顫者多具有高齡、高血壓、糖尿病、HF等危險(xiǎn)因素，CHA2DS2-VASc分?jǐn)?shù)更高，全因死亡和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)也更高。同時(shí)，房顫患者合并COPD可能影響房顫發(fā)展進(jìn)程、轉(zhuǎn)律成功率、射頻消融結(jié)局和死亡。二、合并COPD---治療措施首要治療：治療原發(fā)疾病、糾正低氧與酸堿失衡是COPD急性發(fā)作（AECOPD）合并房顫的首要治療措施和一線方案。在呼吸衰竭改善前，使用抗心律失常藥物和電復(fù)律治療房顫效果往往不佳。藥物選擇注意事項(xiàng)：慎用茶堿類(lèi)和短效β2-受體激動(dòng)劑，因其可能促發(fā)房顫并使心室率難以控制?，F(xiàn)有證據(jù)表明長(zhǎng)效β2-受體激動(dòng)劑總體安全性良好?？鼓憠A能藥物（如異丙托溴銨）、磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制劑（如羅氟司特）和吸入型糖皮質(zhì)激素不增加房顫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但口服糖皮質(zhì)激素可能增加房顫風(fēng)險(xiǎn)。二、合并COPD---治療措施心室率控制：COPD合并急性房顫的心室率控制首選非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻滯劑（NDCC）。雖然COPD患者使用β1-受體阻滯劑未增加COPD嚴(yán)重程度及心血管死亡和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)（可能與患者多合并冠心病、HF等疾病從β-受體阻滯劑中獲益有關(guān)），但使用時(shí)應(yīng)逐漸增加劑量，并密切觀察病情變化。洋地黃類(lèi)藥物可與NDCC聯(lián)用。節(jié)律控制：COPD合并房顫的節(jié)律控制治療，長(zhǎng)期和短期效果均較非COPD患者差。新發(fā)房顫導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，可嘗試電復(fù)律治療。非選擇性β-受體阻滯劑索他洛爾忌用于氣道高反應(yīng)患者。對(duì)于COPD合并房顫藥物控制心室率無(wú)效的患者，可考慮房室結(jié)消融等非藥物治療方式以改善生活質(zhì)量。二、合并COPD---推薦意見(jiàn)治療原發(fā)疾病、糾正低氧與酸堿失衡是COPD急性發(fā)作合并房顫的首要治療措施（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別C）。COPD患者的房顫心室率控制首選NDCC（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別C）。COPD伴房顫的節(jié)律控制效果較差；新診斷的房顫伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者可直流電復(fù)律（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別C）。三、合并ACS或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者的抗栓治療房顫與冠心病的共病情況房顫和冠心病的發(fā)病率均隨年齡增長(zhǎng)而升高，常共存于同一患者。約30%-60%的房顫患者合并冠心病，其中5%-15%會(huì)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療。房顫還是急性心肌梗死（AMI）期間常見(jiàn)的心律失常之一。治療方案及風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)治療方案：房顫與冠心病共病患者通常接受標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療，即口服抗凝藥聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）。近期發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）或進(jìn)行PCI的房顫患者，尤其是缺血事件風(fēng)險(xiǎn)增加者，建議先進(jìn)行短期（≥1周-1月）三聯(lián)方案治療。出血風(fēng)險(xiǎn)：三聯(lián)治療雖有助于預(yù)防卒中，但會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。丹麥老年房顫患者隊(duì)列研究表明，與口服抗凝藥單藥治療相比，三聯(lián)治療使致命和非致命出血風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。多項(xiàng)研究顯示，NOAC三聯(lián)方案大出血發(fā)生率低于華法林三聯(lián)方案，二聯(lián)方案大出血發(fā)生率低于三聯(lián)方案。新二聯(lián)方案優(yōu)勢(shì)：多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，新二聯(lián)治療（NOAC+P2Y12拮抗劑）較標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療（華法林+氯吡格雷+阿司匹林）能顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)（15%-60%，平均下降35%），且不增加缺血事件發(fā)生。使用三聯(lián)療法應(yīng)限于缺血風(fēng)險(xiǎn)非常高的患者（如ST段抬高AMI、復(fù)雜PCI、左主干PCI等）。出血高?；颊撸℉AS-BLED>3），應(yīng)減量使用NOAC。三、合并ACS或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者的抗栓治療不同藥物方案的討論利伐沙班單藥治療：AFFIRE研究等表明，房顫合并病情穩(wěn)定的冠心病患者，在心血管不良事件和死亡終點(diǎn)方面，利伐沙班單藥治療效果不劣于其與任一種抗血小板藥物的聯(lián)用，小劑量利伐沙班（10mg/d）與標(biāo)準(zhǔn)劑量組（15mg/d）相比，消化道出血等出血風(fēng)險(xiǎn)降低。但也有研究認(rèn)為，小劑量NOAC雖不影響腦卒中發(fā)生率，但可能增加心梗、支架內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，綜合獲益不明顯。NOAC聯(lián)合P2Y12拮抗劑：多數(shù)研究顯示，該方案治療房顫合并ACS或PCI患者，可減少缺血事件，不增加甚至可能降低出血風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)老年患者更具優(yōu)勢(shì)。基于普拉格雷和替格瑞洛出血風(fēng)險(xiǎn)高于氯吡格雷的研究，氯吡格雷應(yīng)用更為普遍，在衰弱老年患者中安全性最高。推薦意見(jiàn)無(wú)禁忌情況下，合并ACS的房顫患者使用NOAC和P2Y12拮抗劑二聯(lián)抗栓治療，較標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)方案可顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)而不增加缺血事件的發(fā)生（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）。ACS行PCI的房顫患者，若出血風(fēng)險(xiǎn)高于血栓風(fēng)險(xiǎn)，建議三聯(lián)方案≤1周；若血栓風(fēng)險(xiǎn)高于出血風(fēng)險(xiǎn)，建議三聯(lián)方案持續(xù)至PCI術(shù)后1個(gè)月。此后二聯(lián)方案治療至12個(gè)月（推薦級(jí)別

Ⅱa，證據(jù)級(jí)別C）。三、合并ACS或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者的抗栓治療房顫與冠心病的共病情況房顫和冠心病的發(fā)病率均隨年齡增長(zhǎng)而升高，常共存于同一患者。約30%-60%的房顫患者合并冠心病，其中5%-15%會(huì)接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療。房顫還是急性心肌梗死（AMI）期間常見(jiàn)的心律失常之一。治療方案及風(fēng)險(xiǎn)常規(guī)治療方案：房顫與冠心病共病患者通常接受標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療，即口服抗凝藥聯(lián)合雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）。近期發(fā)生急性冠脈綜合征（ACS）或進(jìn)行PCI的房顫患者，尤其是缺血事件風(fēng)險(xiǎn)增加者，建議先進(jìn)行短期（≥1周-1月）三聯(lián)方案治療。出血風(fēng)險(xiǎn)：三聯(lián)治療雖有助于預(yù)防卒中，但會(huì)顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)。丹麥老年房顫患者隊(duì)列研究表明，與口服抗凝藥單藥治療相比，三聯(lián)治療使致命和非致命出血風(fēng)險(xiǎn)增加3倍。多項(xiàng)研究顯示，NOAC三聯(lián)方案大出血發(fā)生率低于華法林三聯(lián)方案，二聯(lián)方案大出血發(fā)生率低于三聯(lián)方案。新二聯(lián)方案優(yōu)勢(shì)：多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，新二聯(lián)治療（NOAC+P2Y12拮抗劑）較標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)治療（華法林+氯吡格雷+阿司匹林）能顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)（15%-60%，平均下降35%），且不增加缺血事件發(fā)生。使用三聯(lián)療法應(yīng)限于缺血風(fēng)險(xiǎn)非常高的患者（如ST段抬高AMI、復(fù)雜PCI、左主干PCI等）。出血高?；颊撸℉AS-BLED>3），應(yīng)減量使用NOAC。四、合并腦卒中---房顫與腦卒中的關(guān)聯(lián)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)：腦卒中是房顫致死致殘的主要原因，在NVAF患者中，缺血性腦卒中的年發(fā)生率約5%，是無(wú)房顫患者的2-7倍，瓣膜性房顫患者腦卒中發(fā)生率更是無(wú)房顫患者的17倍。不同類(lèi)型房顫發(fā)生腦卒中概率類(lèi)似，房顫相關(guān)性腦卒中占所有卒中的13%-26%，且隨年齡增加比例呈線性升高。治療原則：無(wú)論是急性缺血性還是出血性腦卒中患者，都應(yīng)納入醫(yī)院專(zhuān)設(shè)的腦卒中單元管理，以獲得更好預(yù)后。四、合并腦卒中---合并急性缺血性腦卒中的治療再灌注治療靜脈溶栓治療：是恢復(fù)血流的主要措施，常用藥物有重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA，阿替普酶）、尿激酶和替奈普酶等。有效搶救缺血半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h內(nèi)或6.0h內(nèi)有適應(yīng)證的患者，可改善功能結(jié)局。發(fā)病4.5-9h或醒后卒中、發(fā)病時(shí)間不明患者，需多模式影像評(píng)估是否有靜脈溶栓指征。房顫合并急性缺血性腦卒中存在多種靜脈溶栓禁忌證，如24h內(nèi)接受過(guò)低分子肝素治療、口服抗凝劑且INR>1.7或PT>15s、48h內(nèi)使用NOAC且實(shí)驗(yàn)室檢查異常、影像學(xué)顯示合并顱內(nèi)出血等。血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)：為一線血管內(nèi)介入治療，適用于24h內(nèi)發(fā)病的前循環(huán)近端顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞引起的急性缺血性腦卒中，以及發(fā)病6-24h的急性基底動(dòng)脈閉塞且符合ATTENTION研究和BAOCHE研究入組標(biāo)準(zhǔn)（基線NIHSS評(píng)分≥10分）的患者急性期抗血栓治療：接受抗凝治療的房顫患者發(fā)生急性腦梗死有出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，急性期一般暫?？鼓幬?，改為接受抗血小板治療，以減少失能并降低早期復(fù)發(fā)腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。四、合并腦卒中---合并急性缺血性腦卒中的治療抗凝啟動(dòng)時(shí)間：房顫患者發(fā)生急性腦栓塞事件后2周內(nèi)再次發(fā)生腦卒中風(fēng)險(xiǎn)為3%-5%，雖早期抗凝可能增加腦出血風(fēng)險(xiǎn)，但從多學(xué)科角度應(yīng)盡快重啟口服抗凝藥治療，具體時(shí)機(jī)需專(zhuān)家共同評(píng)估。研究表明早期抗凝可降低30d內(nèi)復(fù)發(fā)性缺血性卒中、全身性栓塞、嚴(yán)重顱外出血、癥狀性顱內(nèi)出血或血管性死亡的發(fā)生率。對(duì)于NVAF合并急性缺血性卒中或TIA患者，根據(jù)缺血嚴(yán)重程度和出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)選擇啟動(dòng)抗凝治療時(shí)機(jī)：腦梗死出血轉(zhuǎn)化高風(fēng)險(xiǎn)患者推遲到發(fā)病14d后啟動(dòng)出血轉(zhuǎn)化低風(fēng)險(xiǎn)患者可在發(fā)病后2-14d內(nèi)啟動(dòng)NVAF合并TIA患者應(yīng)立即啟動(dòng)抗凝治療合并輕度或中度急性缺血性腦卒中患者，卒中后48h內(nèi)啟動(dòng)抗凝治療重度卒中患者在卒中后第6-7天啟動(dòng)抗凝治療。房顫合并缺血性腦卒中或TIA患者，若無(wú)口服抗凝藥禁忌，建議長(zhǎng)期使用口服抗凝藥進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，有條件首選NOAC。若接受口服抗凝藥治療仍出現(xiàn)急性缺血性腦卒中，應(yīng)優(yōu)化治療方案，之前用維生素K拮抗劑，改用NOAC；之前用NOAC，確保足量并堅(jiān)持治療，因NOAC用量不足會(huì)增加腦卒中/全身栓塞、住院率和病死率，且不減少出血發(fā)生率。四、合并腦卒中---合并出血性腦卒中的治療發(fā)病特點(diǎn)：房顫患者腦出血發(fā)生率通常在0.1%-1%之間，低于缺血性腦卒中，但老年房顫患者腦出血風(fēng)險(xiǎn)更高，超過(guò)75歲患者比年輕患者高出兩倍以上。治療措施：房顫合并出血性腦卒中處理需綜合多因素，出血性腦卒中是抗凝和抗血小板治療最致命并發(fā)癥。腦出血后存活的房顫患者，即使栓塞風(fēng)險(xiǎn)高，重啟口服抗凝藥治療仍需謹(jǐn)慎，需多學(xué)科團(tuán)隊(duì)及患者家屬共同評(píng)估。急性自發(fā)性顱內(nèi)出血發(fā)生后，評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)和益處后可考慮在腦出血后7-8周重啟口服抗凝藥。研究表明，與口服維生素K拮抗劑相比，使用NOAC治療的患者（既往無(wú)腦出血）腦出血發(fā)生率降低約50%，故可重啟口服抗凝藥治療的伴有腦出血房顫患者，NOAC應(yīng)作為首選。腦出血復(fù)發(fā)率很高的房顫患者，可選擇左心耳封堵治療。四、合并腦卒中---推薦意見(jiàn)房顫合并急性腦卒中的患者，納入卒中單元管理（推薦級(jí)別

Ⅰ，證據(jù)級(jí)別A）。