《鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》（2018）要點(diǎn)匯總

1、本word文檔 可編輯 可修改261.鐵缺乏癥和缺鐵性貧血診治和預(yù)防多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)（2018）要點(diǎn)鐵缺乏癥(Irondeficiency，ID)和缺鐵性貧血(Irondeficiencyanemia，IDA)是廣泛影響世界各國(guó)的重要健康問(wèn)題，累及約20億人，是發(fā)達(dá)國(guó)家唯一常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)缺乏癥，以及發(fā)展中國(guó)家最常見(jiàn)的貧血類(lèi)型，在育齡期女性更為常見(jiàn)。ID和IDA與許多慢性疾病有關(guān)，腫瘤、炎癥性腸病、慢性腎臟病和慢性心力衰竭并發(fā)ID/IDA的發(fā)生率分別為61、45、2485以及43100。ID/IDA降低生活質(zhì)量和勞動(dòng)能力，是慢性疾病不良預(yù)后因素，及時(shí)診斷和處理ID/IDA是臨床工作的重要任務(wù)。一、鐵的

2、吸收、轉(zhuǎn)運(yùn)和代謝正常成年男性鐵總量5055mg/kg，女性3540mg/kg，分布于血紅蛋白(Hb)、肌紅蛋白、貯存池、不穩(wěn)定池、組織鐵池、轉(zhuǎn)運(yùn)池等，以水溶性的鐵蛋白或非水溶性的含鐵血黃素的形式貯存。二、ID/IDA常見(jiàn)病因ID/IDA的病因包括生理性及病理性?xún)煞矫妫荷硇匀辫F是由于需要增加及攝入不足；病理情況下的ID包括吸收不良、慢性失血等，部分慢性炎癥通過(guò)上調(diào)鐵調(diào)素導(dǎo)致鐵吸收減少，從而引起ID/IDA。鐵難治性IDA(IRIDA)是由于TMPRSS6基因突變導(dǎo)致鐵調(diào)素水平升高，限制鐵從吸收部位吸收及儲(chǔ)存部位釋放到血漿(表1)。三、ID和IDA的診斷建議缺鐵可分為三個(gè)階段：儲(chǔ)鐵缺乏、缺鐵性紅

3、細(xì)胞生成(IDE)和IDA。ID包括兩種情況：(1)鐵絕對(duì)減少，即機(jī)體鐵儲(chǔ)備低；(2)功能性減少，吞噬細(xì)胞和網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞釋放鐵的功能下降，導(dǎo)致鐵相對(duì)不足。1IDA的國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合以下第1條和第29條中任2條或以上，可診斷IDA)：(1)小細(xì)胞低色素性貧血：男性Hb120g/L，女性Hb110g/L，紅細(xì)胞形態(tài)呈低色素性表現(xiàn)；(2)有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)；(3)血清鐵蛋白14g/L；(4)血清鐵8.95mol/L，總鐵結(jié)合力64.44mol/L；(5)運(yùn)鐵蛋白飽和度0.15；(6)骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼細(xì)胞15；(7)紅細(xì)胞游離原卟啉(FEP)0.9mol/L(全血)，

4、血液鋅原卟啉(ZEP)0.9mol/L(全血)，或FEP/Hb4.5g/gHb；(8)血清可溶性運(yùn)鐵蛋白受體(sTRF)濃度26.5nmolL(2.25mg/L)；(9)鐵治療有效。2IDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)釋義：(1)常規(guī)項(xiàng)目檢查：平均紅細(xì)胞體積及平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量明顯降低。(2)鐵代謝指標(biāo)：血清鐵蛋白水平(14g/L)是用于鑒別ID最敏感和特異性的指標(biāo)，可準(zhǔn)確反映鐵儲(chǔ)存下降；轉(zhuǎn)鐵蛋白合成增加，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降(15)，慢性病貧血(ACD)患者轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，鐵蛋白水平升高，主要是因?yàn)榫奘杉?xì)胞內(nèi)鐵釋放障礙，血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體水平在缺鐵時(shí)增加；骨髓鐵染色是評(píng)估巨噬細(xì)胞及有核紅細(xì)胞鐵儲(chǔ)存量

5、的一種可靠方法，因是有創(chuàng)檢查，應(yīng)用受到限制。ACD合并IDA時(shí)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度下降，鐵蛋白水平定義為100g/L；心力衰竭伴IDA時(shí)，鐵蛋白水平300g/L；在IRIDA中，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度很低，但是血清鐵蛋白水平正常或在正常低水平(圖1)。3ID/IDA的病因診斷：IDA患者均應(yīng)尋找病因，非侵入性檢查如尿素呼氣試驗(yàn)或抗幽門(mén)螺桿菌抗體，進(jìn)行胃腸道相關(guān)檢查；陰道出血的女性應(yīng)該進(jìn)行婦科檢查；C反應(yīng)蛋白與老年人炎癥/腫瘤性疾病相關(guān)；要排除克隆性造血在內(nèi)的多種因素；懷疑IRIDA的患者應(yīng)進(jìn)行TMPRSS6基因測(cè)序。四、ID和IDA治療建議1輸血治療：紅細(xì)胞輸注適合于急性或貧血癥狀嚴(yán)重影響到生理機(jī)能的ID

6、A患者，國(guó)內(nèi)的輸血指征是Hb60g/L，對(duì)于老年和心臟功能差的患者適當(dāng)放寬至80g/L。2補(bǔ)鐵治療：無(wú)輸血指征的患者常規(guī)行補(bǔ)鐵治療，補(bǔ)鐵治療需要考慮患者Hb水平、口服鐵劑的耐受性和影響鐵吸收的合并癥。治療性鐵劑分為無(wú)機(jī)鐵和有機(jī)鐵；按應(yīng)用途徑分為口服鐵和靜脈鐵，二者各自有其優(yōu)缺點(diǎn)(表2)?？诜F劑中無(wú)機(jī)鐵以硫酸亞鐵為代表，有機(jī)鐵包括右旋糖酐鐵、葡萄糖酸亞鐵、山梨醇鐵、富馬酸亞鐵、琥珀酸亞鐵和多糖鐵復(fù)合物等；除以上鐵劑外，傳統(tǒng)中醫(yī)中藥是我國(guó)重要寶藏，如健脾生血片/顆粒，其中元素鐵含量20mg/片(袋)，對(duì)胃腸道刺激小(表3)。口服補(bǔ)鐵注意事項(xiàng)：(1)若無(wú)明顯胃腸道反應(yīng)，一般不應(yīng)將鐵劑與食物同服；(

7、2)應(yīng)在服用抗酸劑前2h或服用后4h服用鐵劑；(3)建議服用鐵劑的同時(shí)服用維生素C促進(jìn)鐵的吸收。靜脈鐵劑適應(yīng)證為口服吸收不良、不能耐受口服鐵劑、鐵需求量超過(guò)口服鐵能滿足的最大量，或患者對(duì)口服鐵劑的依從性不好。3病因治療：青少年、育齡期婦女、妊娠婦女和哺乳期婦女等攝人不足引起的IDA，應(yīng)改善飲食，補(bǔ)充含鐵食物，如瘦肉、動(dòng)物內(nèi)臟、綠葉蔬菜等；育齡期女性可以預(yù)防性補(bǔ)充鐵劑，補(bǔ)充鐵元素60mg/d；月經(jīng)過(guò)多引起的IDA應(yīng)調(diào)理月經(jīng)，尋找月經(jīng)增多的原因；寄生蟲(chóng)感染者應(yīng)驅(qū)蟲(chóng)治療；惡性腫瘤者應(yīng)手術(shù)或放、化療；消化性潰瘍引起者應(yīng)抑酸護(hù)胃治療等。4未來(lái)研究方向五、妊娠期女性ID和IDA1妊娠期IDA的定義：妊娠合

8、并貧血定義為妊娠期Hb濃度110g/L，依據(jù)Hb的水平，分為輕度貧血(100110g/L)、中度貧血(7099g/L)、重度貧血(4069g/L)和極重度貧血(40g/L)。2妊娠期IDA的防治：孕婦規(guī)范產(chǎn)前檢查，孕早期應(yīng)篩查Hb及血清鐵水平，孕期定期復(fù)查Hb；產(chǎn)前診斷和治療IDA可降低產(chǎn)時(shí)輸血。一般原則：鐵缺乏和輕、中度貧血者以口服鐵劑治療為主，并改善飲食，進(jìn)食富含鐵的食物。重度貧血者口服鐵劑或靜脈鐵劑治療，還可以少量多次輸注濃縮紅細(xì)胞。但不推薦在早孕期靜脈補(bǔ)鐵。極重度貧血者首選輸注濃縮紅細(xì)胞，待Hb達(dá)到70g/L、癥狀改善后，可改為口服鐵劑或靜脈鐵劑治療，治療至Hb恢復(fù)正常后，應(yīng)繼續(xù)口服鐵

9、劑36個(gè)月或至產(chǎn)后3個(gè)月。3產(chǎn)科處理：通過(guò)規(guī)范產(chǎn)前保健，避免貧血的發(fā)生。分娩時(shí)通過(guò)使用宮縮劑最大限度減少失血量。貧血者應(yīng)在產(chǎn)后接受持續(xù)治療。六、非妊娠期女性ID和IDA1常見(jiàn)原因：(1)月經(jīng)失調(diào)；(2)子宮肌瘤；(3)子宮肌腺癥；(4)妊娠相關(guān)疾?。寒愇蝗焉铩⒉蝗鳟a(chǎn)、胚胎停育等病理性妊娠，可出現(xiàn)大量陰道流血或腹腔內(nèi)出血，可短時(shí)間大量出血、導(dǎo)致重度貧血，嚴(yán)重時(shí)甚至死亡；(5)婦科惡性腫瘤。2治療：(1)病因治療：積極去除病因，如由于月經(jīng)量過(guò)多造成的IDA，積極控制月經(jīng)量。(2)補(bǔ)鐵治療：原則給予口服鐵劑，存在不能耐受的情況或口服鐵劑治療效果欠佳時(shí)，可以給予靜脈鐵劑。(3)對(duì)癥支持治療：若Hb6

10、0g/L，或出現(xiàn)重要臟器功能受損(如心功能不全)時(shí)，可以輸血懸浮紅細(xì)胞。3預(yù)防：對(duì)于存在婦科疾病患者定期監(jiān)測(cè)血常規(guī)及鐵代謝相關(guān)指標(biāo)。七、兒童ID和IDA八、消化系統(tǒng)疾病合并ID/IDA1引發(fā)ID/IDA的常見(jiàn)消化系統(tǒng)疾?。?1)消化道出血：消化性潰瘍、糜爛性胃炎、胃底靜脈曲張、炎癥性腸病、消化道腫瘤、口服非甾體類(lèi)消炎藥等均可造成消化道出血，由此引起IDA。(2)幽門(mén)螺桿菌感染：可影響鐵吸收，造成IDA患者口服鐵劑療效降低，而根除幽門(mén)螺桿菌后，可改善口服鐵劑對(duì)IDA的治療效果。(3)胃酸不足：鐵在消化道的吸收有賴(lài)于胃酸將Fe3+化為可吸收的Fe2+，因此可引起胃酸分泌不足的疾病，如：慢性萎縮性胃

11、炎(包括自身免疫性胃炎)、胃大部切除及長(zhǎng)期服用質(zhì)子泵抑制劑，均可能造成IDA。2治療：(1)輸血及補(bǔ)鐵治療；(2)病因治療：積極治療原發(fā)疾病(包括治療消化道出血、根除幽門(mén)螺桿菌等)；(3)中藥治療：可針對(duì)患者辨證使用其他健脾益氣養(yǎng)血類(lèi)藥物，(四君子丸、人參健脾丸、左歸丸、右歸丸、六味地黃丸等藥物對(duì)IDA具有一定的治療效果)。九、慢性腎臟病合并ID/IDA1慢性腎臟病合并ID/IDA常見(jiàn)原因：(1)胃腸道丟失(如透析過(guò)程中系統(tǒng)性抗凝，為防治心血管疾病使用口服抗凝劑或抗血小板藥物)；(2)血液透析過(guò)程中失血，包括濾器凝血及動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、移植物穿刺部位或?qū)Ч艹鲅?3)腸道鐵吸收減少，部分是由于鐵調(diào)素

12、水平增加及藥物影響(質(zhì)子泵抑制劑和含鈣的磷結(jié)合劑)；(4)食欲下降，營(yíng)養(yǎng)不良或膳食改變(低蛋白飲食)所致攝人減少；(5)化驗(yàn)抽血過(guò)多導(dǎo)致失血(住院患者更明顯)。2治療：(1)非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服補(bǔ)鐵，或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應(yīng)用靜脈鐵劑治療；（2）血液透析患者可根據(jù)鐵缺乏情況及患者當(dāng)時(shí)病情狀態(tài)選擇補(bǔ)鐵方式，可優(yōu)先選擇靜脈途徑補(bǔ)鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度50和(或)血清鐵蛋白600g/L，應(yīng)停止靜脈補(bǔ)鐵3個(gè)月，隨后重復(fù)檢測(cè)鐵指標(biāo)以決定靜脈補(bǔ)鐵是否恢復(fù)。十、外科疾病合并ID/IDA十一、ID和IDA的預(yù)防良好和全面的營(yíng)養(yǎng)可降低IDA的發(fā)生率。1合理膳食：保障充足和多樣的食物供應(yīng)，以滿足微量營(yíng)養(yǎng)素需求。2增加富含微量營(yíng)養(yǎng)素食物的攝人：兒童、孕婦、乳母需要攝人大量富含營(yíng)養(yǎng)素的食物滿足需求，膳食改善/多樣化的推動(dòng)重點(diǎn)在于提高動(dòng)物性食品和富含維生素C水果、蔬菜在飲食中的比重，提高鐵的吸收率。動(dòng)物來(lái)源的鐵為血紅素鐵，吸收率可達(dá)到10以上，植物性膳食為主的食物鐵吸收率通常5。3管理和控制抑制劑和促進(jìn)劑：改善食物的制備、加工和調(diào)整飲食構(gòu)成等方法，增加膳食中鐵吸收的促進(jìn)劑，去除鐵吸收的抑制劑。4食物強(qiáng)化。5推薦：(1)嬰幼兒貧血率40的地區(qū)，推薦623月齡嬰幼兒、2459月齡